从《经方实验录》论经方的活用方法
2011-12-31 09:33 2楼
1抓主证,以简驭繁
何谓主证?主证是指决定全局而占主导地位的症候〔2〕。也就是说主证集中反映了疾病病理变化的本质,在辨证中起着纲领性的作用。在千变万化的见证中,主证是纲,而兼证、变证、夹杂证是目。只有抓住主证,辨证才有层次,有重点。柯韵伯指出:“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知有所向,故必择本经至当之脉症而标之,读书者须紧记提纲以审病之所在”。一言中的,阐明了“至当之脉症”,也就是主证“立旗鼓使人知有所向"的辨证指导意义。在抓主证辨证识病方面,曹氏是颇有见地的。以《经方实验录》“麻黄汤证”其三为例:“某君,十二月起即患伤寒,⋯⋯延致一月之久,⋯⋯察其脉浮紧,头痛、恶寒、发热不甚,据云初得病时即如是,因予麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱,又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片,大枣二枚,急煎热服,盖被而卧,果一刻后,其疾若失⋯⋯”。《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”曹氏正是抓住了脉浮紧、恶寒、头痛这三个主证,而不囿于“江南无正伤寒”之俗见,在病程延至一月之久时仍大胆使用麻黄汤,可谓有胆有识。
何谓主证?主证是指决定全局而占主导地位的症候〔2〕。也就是说主证集中反映了疾病病理变化的本质,在辨证中起着纲领性的作用。在千变万化的见证中,主证是纲,而兼证、变证、夹杂证是目。只有抓住主证,辨证才有层次,有重点。柯韵伯指出:“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知有所向,故必择本经至当之脉症而标之,读书者须紧记提纲以审病之所在”。一言中的,阐明了“至当之脉症”,也就是主证“立旗鼓使人知有所向"的辨证指导意义。在抓主证辨证识病方面,曹氏是颇有见地的。以《经方实验录》“麻黄汤证”其三为例:“某君,十二月起即患伤寒,⋯⋯延致一月之久,⋯⋯察其脉浮紧,头痛、恶寒、发热不甚,据云初得病时即如是,因予麻黄二钱,桂枝二钱,杏仁三钱,甘草一钱,又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三片,大枣二枚,急煎热服,盖被而卧,果一刻后,其疾若失⋯⋯”。《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”曹氏正是抓住了脉浮紧、恶寒、头痛这三个主证,而不囿于“江南无正伤寒”之俗见,在病程延至一月之久时仍大胆使用麻黄汤,可谓有胆有识。
2011-12-31 09:33 3楼
2审病机,医不执方
疾病发生及变化的机理叫病机。脉证是疾病的外在表现,病机则概括了机体内在的病理变化,临床表现尽管可以千姿百态,但往往是同一病机的不同反映。在辩证论治中,审清病机,利于抓住疾病的本质,以提高疗效。柯韵伯说:”凡病有名有症,有机有情⋯⋯因名立方者,粗工也;据症立方者,中工也;于症中审病机,察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知病机,得其情,凡中风、伤寒、杂病宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也”。曹颖甫在审求病机以活用经方上慧眼独具,《经方实验录》中有很多验案记载,以下卷“神志恍惚”案为例:施君之弟"⋯⋯因事受惊,遂觉神志恍惚,每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。饮食二便悉如常人,惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟⋯⋯诊其脉,则右极洪大,左极微细。"若以《伤寒论》所举脉证来论,确实“状颇怪特”,难怪佐景“赧然辞谢谢”。曹颖甫以脉辨为“阴不足而阳有余”,以“热气出于阙上”辨为“病情正属阳明”,“故决为大承气汤的证”。服大承气汤后“大泄,阙上热气减,”“已能起床,且不唱歌”。《伤寒论》:“阳明之为病,胃家实是也”,胃家实是阳明病的病机。盖阙上为阳明所主,惊则气机阻滞,郁而化热,阳明燥热之气上冲,故阙上热(或痛)。胃络通于心,阳明燥热扰心,故神志恍惚,甚则歌唱无序。右脉洪大为阳明热盛,左脉微细为燥热伤津,血脉不充。沉为腑实已结,邪滞于里。曹氏独具慧眼,在怪特复杂的病情之中,精妙地洞察其“胃家实”的病机,故效如拔刺雪污。在临证中,审求病机做为用方依据,确实可以扩大经方的使用范围,做到异病同治,医不执方。
疾病发生及变化的机理叫病机。脉证是疾病的外在表现,病机则概括了机体内在的病理变化,临床表现尽管可以千姿百态,但往往是同一病机的不同反映。在辩证论治中,审清病机,利于抓住疾病的本质,以提高疗效。柯韵伯说:”凡病有名有症,有机有情⋯⋯因名立方者,粗工也;据症立方者,中工也;于症中审病机,察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知病机,得其情,凡中风、伤寒、杂病宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也”。曹颖甫在审求病机以活用经方上慧眼独具,《经方实验录》中有很多验案记载,以下卷“神志恍惚”案为例:施君之弟"⋯⋯因事受惊,遂觉神志恍惚,每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。饮食二便悉如常人,惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟⋯⋯诊其脉,则右极洪大,左极微细。"若以《伤寒论》所举脉证来论,确实“状颇怪特”,难怪佐景“赧然辞谢谢”。曹颖甫以脉辨为“阴不足而阳有余”,以“热气出于阙上”辨为“病情正属阳明”,“故决为大承气汤的证”。服大承气汤后“大泄,阙上热气减,”“已能起床,且不唱歌”。《伤寒论》:“阳明之为病,胃家实是也”,胃家实是阳明病的病机。盖阙上为阳明所主,惊则气机阻滞,郁而化热,阳明燥热之气上冲,故阙上热(或痛)。胃络通于心,阳明燥热扰心,故神志恍惚,甚则歌唱无序。右脉洪大为阳明热盛,左脉微细为燥热伤津,血脉不充。沉为腑实已结,邪滞于里。曹氏独具慧眼,在怪特复杂的病情之中,精妙地洞察其“胃家实”的病机,故效如拔刺雪污。在临证中,审求病机做为用方依据,确实可以扩大经方的使用范围,做到异病同治,医不执方。
2011-12-31 09:34 4楼
3辨经络,定位选方
《伤寒论》以六经统百病,正如陈修园所说:“疾病千端,治法万变,统于六经之中”。经络与脏腑表里相通,经络在体表各有其分布区域,脏腑的病变往往可以通过经络反映于外,临证时可以通过经络所在区域的病理变化,判断疾病的部位、性质和发展趋向。故《灵枢·卫气篇》说:“能别阴阳十二经者,知病之所在”。曹氏临证,非常重视据经以辨证、识病的诊断方法,也常作为使用经方的依据。如“葛根汤证其一”以“循背脊之筋骨疼痛不能转侧”辨太阳伤寒葛根汤证;以“阙上热痛”辨阳明病等等。《经方实验录》“桂枝汤证其五”载虞舜臣、余鸿孙二人治一老妇“脑疽病”,独以桂枝汤而竟全功。曹颖甫注:“丁甘仁先生有言,脑疽属太阳,发背属太阳合少阴”。盖“足太阳膀胱经⋯⋯从巅入络脑,还出别下项⋯⋯”,脑疽发于项后,是气血被毒邪阻滞于太阳经所致。辨脑疽属太阳,证明了以经络辨病的实际意义,从而为选方确定了依据。所以佐景就此按曰:“仲圣方之活用,初非限于桂枝一汤,”果能将诸汤活而用之,为益不更大哉”?
《伤寒论》以六经统百病,正如陈修园所说:“疾病千端,治法万变,统于六经之中”。经络与脏腑表里相通,经络在体表各有其分布区域,脏腑的病变往往可以通过经络反映于外,临证时可以通过经络所在区域的病理变化,判断疾病的部位、性质和发展趋向。故《灵枢·卫气篇》说:“能别阴阳十二经者,知病之所在”。曹氏临证,非常重视据经以辨证、识病的诊断方法,也常作为使用经方的依据。如“葛根汤证其一”以“循背脊之筋骨疼痛不能转侧”辨太阳伤寒葛根汤证;以“阙上热痛”辨阳明病等等。《经方实验录》“桂枝汤证其五”载虞舜臣、余鸿孙二人治一老妇“脑疽病”,独以桂枝汤而竟全功。曹颖甫注:“丁甘仁先生有言,脑疽属太阳,发背属太阳合少阴”。盖“足太阳膀胱经⋯⋯从巅入络脑,还出别下项⋯⋯”,脑疽发于项后,是气血被毒邪阻滞于太阳经所致。辨脑疽属太阳,证明了以经络辨病的实际意义,从而为选方确定了依据。所以佐景就此按曰:“仲圣方之活用,初非限于桂枝一汤,”果能将诸汤活而用之,为益不更大哉”?
2011-12-31 09:34 5楼
4察病源,从因论治
《经方实验录》小青龙汤证案是姜佐景治验。“张志明,初诊,暑天多水浴,因而致咳,诸药乏效,遇寒则增剧,此为心下有水气,小青龙汤主之”。按:“⋯⋯余乃慰之曰:此证甚易,一剂可愈,幸毋为虑。因书上方与之,越二日,来告曰:咳瘥矣”。《伤寒论》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。本案除咳嗽,遇寒加剧外,并无其他方证可辨。临床辨证,不患症多,每患症少。症少则无据可审,茫然无措。本案之所以辨为“心下有水气,小青龙汤主之”,是通过问诊,了解到发病是由于“夏月尝习游泳”来判断的。佐景按曰:“水气者何?言邪气之属于水者也。⋯⋯因习游泳而得水气其一例也;又如多进果品冷饮,而得水气,其二例也;又如远行冒雨露,因得水气,其三例也;更如素患痰饮,为风寒所激,其四例也。凡此种水气之咳,本汤皆能优治之。”所举四例,尤其是前三例,在症少难于辩证时,均可通过察病源辨证选方。若举一反三,推此及彼,则于经方之活用,岂不又辟一径?
《经方实验录》小青龙汤证案是姜佐景治验。“张志明,初诊,暑天多水浴,因而致咳,诸药乏效,遇寒则增剧,此为心下有水气,小青龙汤主之”。按:“⋯⋯余乃慰之曰:此证甚易,一剂可愈,幸毋为虑。因书上方与之,越二日,来告曰:咳瘥矣”。《伤寒论》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。本案除咳嗽,遇寒加剧外,并无其他方证可辨。临床辨证,不患症多,每患症少。症少则无据可审,茫然无措。本案之所以辨为“心下有水气,小青龙汤主之”,是通过问诊,了解到发病是由于“夏月尝习游泳”来判断的。佐景按曰:“水气者何?言邪气之属于水者也。⋯⋯因习游泳而得水气其一例也;又如多进果品冷饮,而得水气,其二例也;又如远行冒雨露,因得水气,其三例也;更如素患痰饮,为风寒所激,其四例也。凡此种水气之咳,本汤皆能优治之。”所举四例,尤其是前三例,在症少难于辩证时,均可通过察病源辨证选方。若举一反三,推此及彼,则于经方之活用,岂不又辟一径?
2011-12-31 09:34 6楼
5师其法,贵在通变
曹氏力主使用经方要灵活变通,不可胶柱鼓瑟,守株待兔。他大声疾呼:“吾愿读经方者,皆当临证化裁也”。曹氏对经方的化裁之法,主要有两方面:其一为药味加减,以“葛根汤证其二”为例:夏妇,“太阳穴剧痛,微恶寒,脉浮紧,口燥”予“葛根汤去姜加天花粉四钱”。此本太阳证,因兼见口燥,属津伤,和葛根汤证病机略同,故选葛根汤,以其津液不足,故去辛温发散的生姜,而用甘寒生津的天花粉。一加一减,暗合仲景“存津液,保胃气”之旨。李士材说“用古方治今病,譬之拆旧料改新房,不再经匠氏之手,其可得乎?”从用方加减中,颇见医者功力。曹氏笃信经方,但也善于吸取时方之长,加减药物时每用青黛、浮萍等经方未载之药,这是非常必要的。正如他所说:“治危急之证,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也”。姜佐景亦按:“当明其(时方)与伤寒经方间之师承贯通处,然后师经方之法,不妨用时方之药,且用之必更神效”。其二是剂量更变:以“桂枝汤证其三”为例。叶君,“大暑之夜,披襟当风,兼进冷饮”,遂恶寒、头痛、得微汗不解,“病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,两手臂出汗,抚之潮。遂疏方,用桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。⋯⋯一诊而愈”。盖本证也,属太阳中风无疑,但兼寒饮内遏,故颖甫选桂枝汤加用桂枝一钱,生姜二片,于桂枝汤解肌祛风之中通阳化饮。经方药味的剂量比例有着高度的科学性和实践基础,法度森严,在一般情况下,不宜随意变更,否则,会使全方治疗作用发生改变。只有精于辩证和深刻理解经方,才能常中知变,恰到好处。
一部《经方实验录》,反映了曹氏之所以对经方应用自如,是以精于辨证为基础的,而精准的辨证,又源于他对医经融会贯通的深厚学养和师古不泥的进取精神。这正是值得后人学习之处。
参考文献
1《伤寒金方证》北京中医学院编印1961.10(内部资料)
2刘渡舟;使用经方的关键在于抓主证《北京中医学院学报》4:22,1981
曹氏力主使用经方要灵活变通,不可胶柱鼓瑟,守株待兔。他大声疾呼:“吾愿读经方者,皆当临证化裁也”。曹氏对经方的化裁之法,主要有两方面:其一为药味加减,以“葛根汤证其二”为例:夏妇,“太阳穴剧痛,微恶寒,脉浮紧,口燥”予“葛根汤去姜加天花粉四钱”。此本太阳证,因兼见口燥,属津伤,和葛根汤证病机略同,故选葛根汤,以其津液不足,故去辛温发散的生姜,而用甘寒生津的天花粉。一加一减,暗合仲景“存津液,保胃气”之旨。李士材说“用古方治今病,譬之拆旧料改新房,不再经匠氏之手,其可得乎?”从用方加减中,颇见医者功力。曹氏笃信经方,但也善于吸取时方之长,加减药物时每用青黛、浮萍等经方未载之药,这是非常必要的。正如他所说:“治危急之证,原有经方所不备,而借力于后贤之发明者,故治病贵具通识也”。姜佐景亦按:“当明其(时方)与伤寒经方间之师承贯通处,然后师经方之法,不妨用时方之药,且用之必更神效”。其二是剂量更变:以“桂枝汤证其三”为例。叶君,“大暑之夜,披襟当风,兼进冷饮”,遂恶寒、头痛、得微汗不解,“病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,两手臂出汗,抚之潮。遂疏方,用桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。⋯⋯一诊而愈”。盖本证也,属太阳中风无疑,但兼寒饮内遏,故颖甫选桂枝汤加用桂枝一钱,生姜二片,于桂枝汤解肌祛风之中通阳化饮。经方药味的剂量比例有着高度的科学性和实践基础,法度森严,在一般情况下,不宜随意变更,否则,会使全方治疗作用发生改变。只有精于辩证和深刻理解经方,才能常中知变,恰到好处。
一部《经方实验录》,反映了曹氏之所以对经方应用自如,是以精于辨证为基础的,而精准的辨证,又源于他对医经融会贯通的深厚学养和师古不泥的进取精神。这正是值得后人学习之处。
参考文献
1《伤寒金方证》北京中医学院编印1961.10(内部资料)
2刘渡舟;使用经方的关键在于抓主证《北京中医学院学报》4:22,1981
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今称经方者,指张仲景《伤寒杂病论》所载268方〔1〕。经方结构谨严,用药精炼,若用之得当,效如桴鼓。在临床上能够善用经方,固然要彻通医理,精于辨证,同时也要善于变通。清?张志聪说:“医之不谙伤寒者,未可医名也,即治伤寒,勿究心《伤寒论》者,亦未可医名也,即究心《伤寒论》者,若胶执义意,不获变通经理者,亦未可医名也”。可见,应用仲景的医学理论和方剂辨证施治,存在着如何变通经理的方法问题。
江阴曹颖甫,字家达,是近代经方名家。曹氏熟谙仲学,注重实用,善用经方,多出新意。《经方实验录》是其门人姜佐景把他的部分经方验案搜集整理,参以个人治验,佐以解说而编辑成的一部医案医话。
笔者认为:领会和借鉴曹氏使用经方的方法,对于活用经方,扩大经方的使用范围,有一定的现实意义。在《经方实验录》里,应用经方的方法大致有以下几法: