附子溫五臟之陽,善用益之濫用誤之―朱良春用附子的經驗

附子,是中藥四大主藥(人參、石膏、大黃、附子)之一,四大主藥又稱之為“藥中四維”,可見其重要。附子之功,在於溫五臟之陽。


古今善用附子者,首推張仲景氏。僅以《傷寒論》六經病中用附子者而言,幾近廿方之多,竟占全書112方的六分之一強。在使用附子的處方中,最為重要的,乃在於具強心作用的四逆湯諸方,蓋熱病死於熱者不多,而死於心力衰竭者眾。昔章次公先生獨具慧眼,指出“仲景是發明熱病心力衰竭的第一人”。搶救熱病心衰,也就是“救逆”的首選藥物,即為附子。三十年代,祝味菊先生以善用附子稱譽滬上,人稱“祝附子”;雖高熱神昏,唇焦色蔽,息促脈數,仍力主用附子,就是抓住了熱病耗損“心力”這個要害,使許多重篤病人轉危為安。次公先生亦善用附子者。他對熱病中、後期,邪勢方衰而體力不支,有厥脫之危者,首推《馮氏錦囊》之全真一氣湯。此方人參、附子與地黃、麥冬同用,強心救逆,養陰益氣,在熱病治療中可謂別開生面。


朱師指出:熱病用附子,要見微知著。如果出現四肢厥冷,冷汗大出,脈微欲絕,口鼻氣冷而後用之,即置患者于姜附桶中,亦往往不救。他曾提出以下標準:舌淡潤嫩胖,口渴不欲飲,或但飲熱湯;面色蒼白;汗出欠溫;小便色清。雖同時兼見高熱、神昏、煩躁、脈數,亦當用附子,以振奮衰頹之陽氣,避免亡陽厥脫之變。20多年前,在朱師的指導下,我曾把附子用於許多重危病人,特別是小兒中毒型痢疾、麻疹合併肺炎,雖高熱脈數,亦在所不忌,有效地挽回了許多重危病人的生命。前些年,我曾在北京安貞醫院兒科會診一朱姓肺炎患者,高熱持續8日不退,昏睡,煩躁不安,呼吸迫促,脈搏150次/分,而面色蒼白,有汗,舌淡,溲清,我當即用了紅參、附片、龍骨、煅牡蠣、白芍、炙甘草、蘇子、葶藶子、枳殼、桔梗等。病區主任看了處方,問:人參大補,附子大熱,現在孩子體溫39℃以上,照你們中醫的說法是,邪熱方熾,合適嗎?筆者反問她:如果心衰,你們用不用抗心衰藥?這就是中醫的抗心衰藥。結果連續3天3帖藥,病情日見好轉,體溫顯著下降到低熱,脈搏也降到100次/分以下。現在這個小孩已經上中學了。

附子強心的有效成份為去甲基烏頭鹼,現代研究證實其強心作用可靠,有改善外周及冠脈血循環,增加心肌收縮力,提高心排血量,擴張周圍血管,降低外周阻力的作用。近20年來,已有參附注射液肌肉注射或靜脈滴注,更有效地發揮了附子急救的作用。急性熱病如此,慢性病過程中出現的充血性心力衰竭,用附子亦有著效。蓋心衰以陽氣虛衰為本,血瘀水停為標,對心衰而見心悸怔忡,自汗短氣,神疲乏力,甚至身寒肢冷,浮腫尿少,夜尿多,舌淡苔白,脈弱或結代者,朱老常用附子為主藥,振奮心腎之陽,伍以人參、茯苓、白朮、生薑、赤白芍、桂枝、葶藶子、仙鶴草、丹參、益母草等,每收捷效。

照仲景用法,附子用於厥脫之急救,挽陽氣之亡失於頃刻,須用生者,其力始宏。但生附子應用不當,常致中毒,目前市售之生附子又往往告缺。朱老認為用熟附子效果亦甚顯著,似不必拘泥。


附子溫腎陽,既用於腎陽虛憊,不能化氣行水,尿少所致之水腫(如人參湯、真武湯),又用於虛勞,夜尿頻多,腰痛神疲之證(如金匱腎氣丸)。泌尿系結石方中稍佐附子3一5克,有增強排石之功。


附子溫脾陽,對脾陽虛水穀運化失職之久瀉、水瀉,或久瀉、暴瀉損及脾陽者,合炮姜、焦白朮、茯苓、炙甘草、人參、伏龍肝,少佐烏梅、黃連,取效亦捷。

附子亦溫肺陽及肝陽。中醫術語中習慣上不稱肺陽虛、肝陽虛,實際上肺氣虛而有寒象者即為肺陽虛,如咳喘,咯痰清稀,背冷,形寒等;肝為剛臟,內寄相火,肝陰肝血為本,肝陽肝氣為用,肝陰肝血雖多不足之證,肝陽、肝氣亦有用怯之時,其證如疲憊乏力,炙倡不樂,頭頂冷痛,脅肋、少腹隱痛,陰器冷感,脈弦緩等。肺陽虛可用附子合乾薑、炙甘草;肝陽虛可用附子合桂枝、黃耆。


附子又為痹證要藥,痹證含義很廣,包括風濕性、類風濕性關節炎,坐骨神經痛,類風濕性脊柱炎,肩關節周圍炎等。在痹證的研究上,朱老積有數十年功力,其益腎蠲痹丸一方,早已享譽海內外。他對病情頑纏,疼痛劇烈者,亦常配合湯藥,以期迅速控制病情,減輕患者的痛苦:其中,風寒濕相兼為痹,症情偏寒者,朱老常用附子為主藥,配合桂枝、赤芍、白朮、甘草、制川烏、細辛、穿山龍、生薑。風濕熱痹,亦有用附子之時,常用附子配蒼白朮、黃柏、蠶砂、忍冬藤、萆薢、薏仁、葎草。此際用附子,一方面是因為本有濕邪存在,濕為陰邪,濕盛則陽微;另一方面,因濕熱蘊結,陽氣被遏,故借附子之大辛大熱通陽。雖同用附子,但配伍不同,用量亦不同,風寒濕痹須用大劑量(15一30克),此則僅須小劑量(3一6克)耳。肩關節周圍炎亦常用附子,患者常訴肩部冷感,怕風,喜暖,晚上睡覺蓋不著肩部疼痛便加劇,朱老經驗,以附子為主藥,配合桂枝、蜂房、羌活、防風、薑黃、海桐皮、赤芍、當歸、淫羊霍、細辛、威靈仙、黃耆、白朮之類,15帖為一療程,常可獲效。類風濕性脊柱炎,現稱強直性脊柱炎,常須大劑附子配合益腎壯督活血之品,如老鹿角、淫羊霍、熟地、補骨脂、蜂房、旂蛇、巴戟天、地鱉蟲、赤芍、紅花,兼吞服益腎蠲痹丸。唯此病頗為頑纏,必須堅持服藥,非短期所可建功。


不唯痹證,諸多慢性炎症,亦多用附子,如慢性闌尾炎、慢性腎炎、慢性盆腔炎、慢性支氣管炎等。朱老認為;不能因為有一個“炎”字,就不敢用附子,附子其實也有較好的抗炎作用。當然總的還是以辨證論治為指歸。同時,附子也可與清熱解毒、活血化瘓藥配伍,仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散已開先例。


關於附子的用量及用法,朱老曾多次向吾輩指出:一是不同的人對附子有不同的耐受性,有人用30一60克沒有問題,有人僅幾克就會出現中毒反應。因此,除危急情況之外,應當慎重,不妨先從小劑量(3一6克)開始,如無反應,可以逐漸加大,採取遞增的方式,大致以30o克為度。得效後就不必再加大劑量,亦可同樣採取遞減的方式,慢慢減下來。二是熟附子的加工,是用鹵水浸泡後再上籠屜蒸熟,其有毒的成分會受到破壞,而有效成分不變。但其蒸制過程目前仍是經驗性的,建議研究單位作一些測試,為加工者提供最佳加工方案。日本的加工方法是高溫高壓,以破壞其烏頭堿內脂,這樣人湯劑就安全多了,也毋需先煎、久煎了(當然日本漢方醫附子的用量很小)。以目前狀況而言,如附子用量較大,仍以制者人藥為妥。如需用生者,必須先煎半小時,煎時最好加生薑三五片,或再加人蜂蜜一匙同煎更好。四川醫生的經驗是:以口嘗不麻為度。如果感到口舌發麻,就應再煎。另外煎附子之水要一次放足,不能中途再添加水進去。


附子中毒最先出現的症狀是頭暈,心慌,口、舌、唇、四肢發麻,說話不爽利,此際可用淘米水一大碗即服,有緩解中毒症狀的作用,然後可用甘草團克水煎服。嚴重者除上述症狀外,兼見噁心嘔吐、皮膚冷濕,胸悶、心律慢而弱,血壓下降,早搏,心律不齊,體溫下降,或突然抽搐,應及時送醫院急救。