四逆汤证的研讨-陈瑞春
2011-12-31 10:02 2楼
二、病机
《伤寒论》用四逆汤者,遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中,有因表邪人里,有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一,邪之所伤的深浅有别,而寒者热之的治法则是一致的。太阳“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。徐灵胎说:此误下之证,邪在外们引之入阴,故便清谷,阳气不脱而危,虽然表证未除,而救里为急……”说明表里同病,里证急于表证者应先救里,俟里和而后表解。因为,如果先治可缓的表证,忽视泄利下脱的危候,宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法,所以在后一条又说“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方”。同样是表里同病本条发热头痛表证可知,然独一里脉,治法则应权宜,虽然只此“脉反沉”,但可知寒邪人里伤阳之甚;所谓正虚之处便是藏邪之地,邪之所凑其气必虚,此虽表里同病,亦不可拘泥先表后里的定法,应细觅其治法,方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”,柯韵伯说:“脉浮为在表,迟为在脏,浮中见迟是浮为表虚,迟为脏寒,未经妄下而利清谷,是表为热,里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法,个人认为,其童重在辨证求因,和临证的鉴别,虽未明原因如何,但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例,后条为里虚的胃中虚冷),本条是先病伏寒,或是苦寒过甚,诛伐无过的缘故,也是表里同病里寒偏重的变局,如果表热里寒的话,则当温清并用,始得寒热俱除。所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支,而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼,如自利不渴者,属太阴当温之,宜服四逆。又如少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤。以及少阴病胸中有寒实,不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出,若大下利,热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒,四逆汤主之”;霍乱篇“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”;“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”等等,都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候,多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下利厥逆而恶寒,则不特无与内守,亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐,和气血俱虚的微细之脉并见,而又复加亡阳脱液的下利等症,用四逆汤回阳救逆,驱散阴霾,才能敷其垂危之急,不然,稍纵即逝,大势告溃,故有人说少阴最多死证,称少阴病为生死关,其理就在于此。
《伤寒论》用四逆汤者,遍及太阳、阳明、太阴、少阴、厥阴诸篇。有因寒邪直中,有因表邪人里,有因伤阳气致阴寒甚者。虽然寒邪的来路不一,邪之所伤的深浅有别,而寒者热之的治法则是一致的。太阳“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。徐灵胎说:此误下之证,邪在外们引之入阴,故便清谷,阳气不脱而危,虽然表证未除,而救里为急……”说明表里同病,里证急于表证者应先救里,俟里和而后表解。因为,如果先治可缓的表证,忽视泄利下脱的危候,宾主倒置则治必有失。须知先表后里的定法中别有治法,所以在后一条又说“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方”。同样是表里同病本条发热头痛表证可知,然独一里脉,治法则应权宜,虽然只此“脉反沉”,但可知寒邪人里伤阳之甚;所谓正虚之处便是藏邪之地,邪之所凑其气必虚,此虽表里同病,亦不可拘泥先表后里的定法,应细觅其治法,方不致误。至于阳明篇“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”,柯韵伯说:“脉浮为在表,迟为在脏,浮中见迟是浮为表虚,迟为脏寒,未经妄下而利清谷,是表为热,里真寒矣。”本篇独此一条弃寒就温的治法,个人认为,其童重在辨证求因,和临证的鉴别,虽未明原因如何,但从条文的前后连贯得知(前条为汗多面渴的猪苓汤禁例,后条为里虚的胃中虚冷),本条是先病伏寒,或是苦寒过甚,诛伐无过的缘故,也是表里同病里寒偏重的变局,如果表热里寒的话,则当温清并用,始得寒热俱除。所以以上三条只能是四逆汤例证的旁支,而其主题还应从太阴、少阴、厥阴着眼,如自利不渴者,属太阴当温之,宜服四逆。又如少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤。以及少阴病胸中有寒实,不当吐而当温之宜四逆汤。厥阴篇的“大汗出,若大下利,热不去内拘急……又下利厥逆而恶寒,四逆汤主之”;霍乱篇“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”;“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”等等,都说明了三阴病中一旦出现四逆证的时候,多是少阴阳气衰败之证。尤在泾说“下利厥逆而恶寒,则不特无与内守,亦并不为外护矣”。可见少阴病神疲困倦的欲寐,和气血俱虚的微细之脉并见,而又复加亡阳脱液的下利等症,用四逆汤回阳救逆,驱散阴霾,才能敷其垂危之急,不然,稍纵即逝,大势告溃,故有人说少阴最多死证,称少阴病为生死关,其理就在于此。
2011-12-31 10:03 3楼
三、变方
四逆汤是回阳救逆的群方之冠,论其变法又是层出不穷,有通脉四逆,通脉四逆加猪胆汁,白通汤和白通加猪胆汁汤,以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。凡诸四逆汤,都有共同的回阳就逆,而不同者,四逆汤本方属纯阴寒之证,其变法则有阳气浮越、阴盛格阳,乃至阳虚挟水等,先就其用药增损归纳如表11—1以备析别。
从表中的方药用量来看,在四逆汤的基础上,药有八种,方就有六变,今试从有关条文中再略加分析,以窥全豹。少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤(方后加人参)主之。又下利清谷,里寒外热,手足汗出面厥者,通脉四逆汤主之。这两条都属真寒假热、阴盛格阳,除有里寒下利清谷、肢厥脉微等阳虚证外,同时寓有反不恶寒,呕吐面赤的假热,及其或然证(或然证是或有或无的),与四逆汤证对比,即阴寒更甚,逼迫阳气向外飞越的严重病情,喻嘉言说:“下利里寒,种种危殆,其外反热,其面反赤,其身反不恶寒,而手足厥逆,脉微欲绝,阴格阳于外,不能内返也。”陈修园说:“此里不通于外,而阴寒内拒,外不通于里,而孤阳外越。”此等危急证候,如不救其一线残阳,势必阴阳离决而死。所以在四逆中倍姜于附,固守中土,增益温壮之力,使之阳有退舍,阴阳之气相通,故易名通脉四逆汤,而厥阴吐下止,而汗出肢厥,仍用四逆加猪胆汁汤治疗,尤在泾说“吐下已止,阳气当复,阴邪当解……”此与四逆汤比较,病势尤有进展,虽未下利清谷,而汗出肢厥特甚,故阳气当复而不复,阴邪当解而不解,仍陷亡阳之辙,似此阴寒内格之证,在通脉四逆汤中,伍入苦寒的猪胆汁。降浊阴以反佐,取寒性包裹热药,不为阴霾所格,即《内经》“甚者从之”之理。至于白通汤和白通加猪胆汁汤,则与此略同,如少阴病下利,白通汤主之。少阴病,下利,脉微者,与白通汤……干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。此均属少阴阴盛阳衰,寒者热之,自然之理。而干呕烦者,即为阳越之兆,加猪胆汁之苦寒,佐热药使行复阳之权,避免寒甚于中,热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇,四逆加人参汤,出自霍乱篇,论其药只茯苓一味之差,前者是发汗或下之后阳虚停水,为扶阳制水.后者则是利止亡血而厥逆,用四逆救逆回阳,加人参益气生津,其助阳回厥两者则无二致。
四逆汤是回阳救逆的群方之冠,论其变法又是层出不穷,有通脉四逆,通脉四逆加猪胆汁,白通汤和白通加猪胆汁汤,以及四逆加人参和茯苓四逆汤等诸方。凡诸四逆汤,都有共同的回阳就逆,而不同者,四逆汤本方属纯阴寒之证,其变法则有阳气浮越、阴盛格阳,乃至阳虚挟水等,先就其用药增损归纳如表11—1以备析别。
从表中的方药用量来看,在四逆汤的基础上,药有八种,方就有六变,今试从有关条文中再略加分析,以窥全豹。少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤(方后加人参)主之。又下利清谷,里寒外热,手足汗出面厥者,通脉四逆汤主之。这两条都属真寒假热、阴盛格阳,除有里寒下利清谷、肢厥脉微等阳虚证外,同时寓有反不恶寒,呕吐面赤的假热,及其或然证(或然证是或有或无的),与四逆汤证对比,即阴寒更甚,逼迫阳气向外飞越的严重病情,喻嘉言说:“下利里寒,种种危殆,其外反热,其面反赤,其身反不恶寒,而手足厥逆,脉微欲绝,阴格阳于外,不能内返也。”陈修园说:“此里不通于外,而阴寒内拒,外不通于里,而孤阳外越。”此等危急证候,如不救其一线残阳,势必阴阳离决而死。所以在四逆中倍姜于附,固守中土,增益温壮之力,使之阳有退舍,阴阳之气相通,故易名通脉四逆汤,而厥阴吐下止,而汗出肢厥,仍用四逆加猪胆汁汤治疗,尤在泾说“吐下已止,阳气当复,阴邪当解……”此与四逆汤比较,病势尤有进展,虽未下利清谷,而汗出肢厥特甚,故阳气当复而不复,阴邪当解而不解,仍陷亡阳之辙,似此阴寒内格之证,在通脉四逆汤中,伍入苦寒的猪胆汁。降浊阴以反佐,取寒性包裹热药,不为阴霾所格,即《内经》“甚者从之”之理。至于白通汤和白通加猪胆汁汤,则与此略同,如少阴病下利,白通汤主之。少阴病,下利,脉微者,与白通汤……干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。此均属少阴阴盛阳衰,寒者热之,自然之理。而干呕烦者,即为阳越之兆,加猪胆汁之苦寒,佐热药使行复阳之权,避免寒甚于中,热药至格拒不纳之弊、但茯苓四逆汤出于太阳篇,四逆加人参汤,出自霍乱篇,论其药只茯苓一味之差,前者是发汗或下之后阳虚停水,为扶阳制水.后者则是利止亡血而厥逆,用四逆救逆回阳,加人参益气生津,其助阳回厥两者则无二致。
2011-12-31 10:03 4楼
四、结语
《伤寒论》之所以论寒病最详,是有深意的。首先,就寒的含义而言,其性寒凝而属阴邪,最喜伤人之阳。《伤寒论》说:“冬时严寒,万类深藏,君子固密则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。”又说“中而即病者,名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤,闭塞毛窍,郁遏阳气而为病云云,这就是随着寒邪伤阳之浅深,人禀阳气之多寡的不同而论治。所以有阳为人身之主宰,有阳则生,无阳则死之说。四逆证即是人体生命的动力——阳气受伤,不能充沛于人体,四肢百骸无阳温煦;设四逆汤以救其逆是十分合拍的。前人说“伤寒法在救阳”实有见地。第二,四逆汤是回阳救逆方的鼻祖,临床上多不越此规范,而诸四逆汤中只有八味药,尚且三味为反佐药,实际上就是姜、附为主药:那可说四逆汤即是姜、附的具体运用,显然,不穷求经旨,而畏姜、附如虎者是错误的。但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变,对于提高疗效是有很大的意义。第三,四逆汤中反佐药的运用,是一个良好的典范,由此而旁及泻心、陷胸诸法,都是寒温并用,攻补兼施,无不丝丝入扣,用之于临证,确有立竿见影之效。个人认为读仲景书,既要通其常,还要达其变,要看到其底面,更应注意其四旁,这样心领神会,才能恰到好处。
《伤寒论》之所以论寒病最详,是有深意的。首先,就寒的含义而言,其性寒凝而属阴邪,最喜伤人之阳。《伤寒论》说:“冬时严寒,万类深藏,君子固密则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。”又说“中而即病者,名曰伤寒……”及王履认为寒之初客于皮肤,闭塞毛窍,郁遏阳气而为病云云,这就是随着寒邪伤阳之浅深,人禀阳气之多寡的不同而论治。所以有阳为人身之主宰,有阳则生,无阳则死之说。四逆证即是人体生命的动力——阳气受伤,不能充沛于人体,四肢百骸无阳温煦;设四逆汤以救其逆是十分合拍的。前人说“伤寒法在救阳”实有见地。第二,四逆汤是回阳救逆方的鼻祖,临床上多不越此规范,而诸四逆汤中只有八味药,尚且三味为反佐药,实际上就是姜、附为主药:那可说四逆汤即是姜、附的具体运用,显然,不穷求经旨,而畏姜、附如虎者是错误的。但必须正确掌握本方的剂量、配伍的权变,对于提高疗效是有很大的意义。第三,四逆汤中反佐药的运用,是一个良好的典范,由此而旁及泻心、陷胸诸法,都是寒温并用,攻补兼施,无不丝丝入扣,用之于临证,确有立竿见影之效。个人认为读仲景书,既要通其常,还要达其变,要看到其底面,更应注意其四旁,这样心领神会,才能恰到好处。
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一、主证
四逆汤是少阴病寒化证的主方,其主证有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷,脉沉微细(舌色淡红或紫而青滞)或无苔而中心淡黑,或舌质娇嫩而胖大等。这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末,则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少阴病虽有反发热,乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支,阴寒内盛,所以只恶寒而不发热。如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑,神志困倦而欲寐,次其人似睡非睡,呼唤即醒,醒而旋即又睡,并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两藏,其病非火病即水病;水从寒化则为寒证,火从热化则为热证,但其间必因寒入少阴,火败水盛才能导致为本证,当其火败水盛,水邪趋于肠胃则下利,阳气不运则完谷不化,阳气无力鼓动血脉,则脉沉而微细;沉为在里,微主气虚,细主血虚,虚人感邪,阳不足与之争,反为邪围,凡此诸证,皆属少阴阳虚阴盛所致。这种阳虚阴盛的四逆证,采用峻温回阳的四逆汤以救其逆,自是理所当然。
四逆汤是姜、附、草三者组成:附于大辛大热,气味雄厚,通行十二经脉无处不到;干姜性味辛温,固守中州;伍炙草之甘,以缓姜、附之急而补益中土,药味虽简,配伍谨严,两用辛温,一走一守,又甘又缓,兵将俱备,何有不败之寇,追溯其源,实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用,故为救逆的首方。