活血通窍法治疗高血压性脑出血急性期临床研究

活血通窍法治疗高血压性脑出血急性期临床研究
程红彬
(重庆市璧山县中医院,重庆 402760)
[摘要] 目的:研究高血压性脑出血(以下简称脑出血)急性期应用活血通窍法治疗的安全性和疗效。方法:观察脑出血患者67例(均无凝血功能障碍),随机分为观察组35例、对照组32例,进行疗效评定。结果:观察组和对照组的总有效率分别为91.43%和68.75%(p<0.01)。治疗组在常规西医治疗的基础上,尽早(24小时内)使用香丹注射液和清开灵注射液静滴,并口服以活血化瘀为主的中药汤剂。治疗三周后,观察组的血肿体积缩小优于对照组,两组间对血肿的消散作用有显著性差异(P<0.01);观察组血肿周围水肿体积变化明显优于对照组(P<0.01);神经功能的改善程度优于对照组(P<0.01)。结论:高血压脑出血(排除凝血功能障碍)早期采用活血通窍治疗,可以促进血肿吸收,抑制脑水肿,减轻神经功能损害,明显提高疗效,而且是安全可行的,应该早期应用。
[关键词] 脑出血 活血通窍
脑出血是内科常见的危急重证,因其严重的病残率和病死率备受医疗界的广泛重视。中医认为,脑出血属中风范畴。“凡出血必离经,离经之血则为瘀血,总以祛瘀为要”。络阻窍闭则发为神昏、失语、半身不遂。因此,脑出血的中医治疗应以活血通窍为主。目前用活血化瘀治疗脑出血在临床研究中,我们期待疗效好的中西医结合治疗规范。近年来,我院早期应用活血化瘀、醒脑通窍法治疗脑出血急性期,取得较好疗效,现报道如下:
一般资料
2004年1月~2007年12月,将我院内科收治的高血压性脑出血病人(发病后12小时内送至医院)随机分为治疗组和对照组,剔除有凝血功能障碍的病例、入院后72小时内死亡的病例、接受手术或碎吸治疗的病例、留院观察时间不足3周的病例、入院24小时内出现消化道出血的病例,共收集67例病人被列为研究对象。所有病例均在入院3小时之内经CT检查确诊,符合第四届全国脑血管病诊断标准[1]。其中观察组35例,男23例,女12例;年龄45～76岁,平均59.6岁。出血量10-60ml,平均21.3ml;其中基底节区出血28例,丘脑出血2例,脑叶出血4例,小脑出血1例。对照组32例,男22例,女10例,年龄44～78岁,平均60.2岁。出血量11-59ml,平均20.6ml;其中基底节区出血26例,丘脑出血2例,脑叶出血3例,小脑出血1例。两组患者的性别、年龄、发病至用药时间、病情程度、出血部位、脑血肿体积和神经功能评分、既往史比较无显著性差异(P>0.05)。
2 治疗方法
2.1基础治疗:全部患者均予3周常规治疗。甘露醇脱水125ml静脉滴注(使用不超过2周),q6h-q8h;存在低蛋白血证时静滴白蛋白;脑细胞复能剂静滴;能量合剂或激化液静滴;酌情用药控制血压在150-160/80-90mmHg范围,防治感染,维持电解质平衡,预防消化道出血,吸氧、吸痰、对症处理。
2.2观察组在基础治疗同时进行以下三方面治疗:
2.2.1清开灵注射液(吉林省集安益盛药业股份有限公司生产)30-60ml(意识障碍者用60ml)加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml中静滴,1日1次,入院当天用。
2.2.2香丹注射液(四川三精升和制药有限公司生产)30ml加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml中静滴,1日1次,入院当天用。
2.2.3中药汤剂:水蛭、大黄各10g,地龙20g,葛根60g。按国家中医药管理局1994年公布的《中医病症诊断疗效标准》[2]随证加减:痰湿阻络型加半夏、白术、胆南星,肝阳上亢型加天麻、钩藤、菊花,气虚血瘀型加党参、北黄芪,肝肾阴虚型加沙参、白芍、枸杞。患者神志清楚者,予以煎剂口服;神志不清者,24-48小时开始经胃管注入。每日1剂,煎取200ml,分2次服用。
3 疗效标准
﹝1﹞脑血肿体积:利用CT的等密度曲线,以35Hu为下界来确定脑血肿的大小,按田氏法(×长轴×短轴×出血层面)来计算相应体积。⑵血肿周围水肿容积:㈠按π/6*ABC计算(A:血肿最大层面水肿区域长径,B与最大长径垂直的直径;C:水肿层面数)。血肿周围水肿体积等于水肿容积减去血肿体积。血肿周围水肿体积分别在病人入院第2天(发病24-32小时内)和第21天行CT检查测定。⑶神经功能缺损平分:按全国第四届脑血管病学术会议的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[3]。⑷临床疗效标准:基本治愈:神经功能缺损评分减少91%-100%,病残程度0级;显著进步:功能缺损评分减少46%-90%,病残程度1-3级;进步:功能评分减少18%-45%;无变化:功能缺损评分减少17%以下;恶化:功能缺损评分增多18%以上;死亡。⑸统计学方法:数据以均数±标准差(±S)表示,进行t检验,疗效观察用x2检验。
4 治疗结果
4.1两组病例血肿体积的变化比较 见表1
组别 例数 治疗前 治疗3周后
观察组 35 27.63±12.17 9.95±3.76△
对照组 32 27.58±12.43 15.53±10.92
表1两组治疗前后血肿体积变化(±S,ml)
由表1可知,治疗前两组血肿体积差异无显著性意义,治疗后两组血肿体积比较差异有显著性意义,△P <0.01),观察组血肿体积缩小优于对照组。
4.2两组病例血肿周围水肿体积变化比较见表2
表2 两组治疗前后血肿周围水肿体积变化(±S,ml)
组别 例数 2d 21d
观察组 35 29.35±10.32 10.23±7.07△
对照组 32 29.42±10.17 16.64±11.68
由表2可知,治疗前两组脑水肿体积差异无显著性意义,治疗后观察组脑水肿体积明显较对照组缩小,差异有显著性意义,△P<0.01。
4.3两组神经功能缺损评分变化比较见表3
表3 两组治疗后神经功能缺损评分比较(±S)
组别 例数 治疗前 治疗3周后
观察组 35 36.13±11.27 16.13±9.26△
对照组 32 34.97±11.35 23.86±13.75
由表3可知,治疗3周后观察组与对照组比较神经功能缺损评分,分值比较有差异有显著性意义(△P<0.01),观察组神经功能改善明显优于对照组。
4.4两组总疗效比较(治疗3周后) 见表4
组别 例数 基本治愈 显著进步 进步 无变化 总有效率
观察组 35 9(25.71) 11(31.43) 12(34.29) 3(8.57) 30(91.43)△
对照组 32 3(9.37) 8(25) 11(34.38) 10(31.25) 22(68.75)
表4 两组总疗效比较 n(%)
由表4可知,以治疗3周后取得进步以上的病例为有效病例,进行比较,两组差异有显著性意义,观察组疗效明显优于对照组。
4.5两组再发出血的比较,两组均无再发出血的病例,说明活血化瘀治疗不会引起再发出血。
5 讨论
脑出血一直被认为是内科系统的第一大急危病种。现在的单纯西医治疗面临高病死率和高致残率,急需中医治疗的参与。脑出血的血肿扩大大部分在发病24小时内,血肿周围水肿的出现也在24小时内。脑出血在血肿周围、相邻部位甚至远隔区域出现广泛的局部脑血流的下降,从而引起持续的脑缺血性损害,脑出血后其缺血的面积可超过血肿数倍,而局部缺血时间长一般大多数可引起神经元不可逆损害,成为即使经手术或碎吸治疗去除血肿而临床疗效仍不理想的一个重要原因[4]因此,在超早期(最佳治疗“时间窗”是发病6小时以内,即造成脑水肿、脑细胞损伤之前)及时消除血肿,以及及时控制和消除脑水肿是改善神经功能障碍和预后的关键。活血化瘀药物的现代药理研究证明保护脑组织超微结构、调节自由基、调节神经保护因子、调节炎症细胞因子、抑制凋亡基因表达等作用[5]。从而在脑出血的治疗中发挥促进血肿吸收、脑水肿消退、加快脑组织损伤修复和改善神经系统及神经保护作用[6]。这样的病理机制说明需要使用活血化瘀药来治疗。然而传统的中医治疗是在脑出血稳定后2-3周开始活血治疗。为什么要让中药的治疗错过最佳治疗时机呢?
随着病理生理、动物实验和临床研究的深入,人们发现高血压性脑出血的发病机制是血管壁压力改变所致,与凝血机制无关,不应该禁用活血化瘀药。脑出血急性期的患者血液处于高凝状态,血液流变学多项指标较正常为高,且脱水剂的使用易引起高粘滞综合征,符合对血瘀证的研究结果[7][8]。可见运用活血化瘀法治疗脑出血急性期在现代医学理论上具有可行性。实验室及大量的临床研究证实,活血化瘀治疗脑出血不会引起再出血,并且具有活血和止血双重功效,是安全的[9]。
关于中风的病机,早在《内经》中就指出其病机是“大怒则形气绝,而血菀于上”。随着科技的发展,CT检查的运用,可清楚的发现其脑内出血,这为中医诊断辩证提供了有力的依据。清.唐容川在《血证论》中说:“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是淤血”,“凡是离经之血,急宜用药消除,务使不留则无余邪为患”。“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机,故凡血证总以去瘀为要”。可见,瘀血阻塞脑脉是脑出血的主要病机,活血化瘀是治疗本病的基本法则[10]。
脑为清窍之处,“脑为元神之府”(见于《本草纲目》),瘀阻清窍则常致神昏。临床见脑出血多为闭证,常有便秘,有观察发现脑出血急性期患者90%以上有热结便秘[11]。针对瘀阻清窍为主,兼有风、痰、火热、虚、实偏重不同的病机,我们设计了活血通窍加辨证分型的治疗方案:清开灵针+香丹针+活血通便为主的中药处方加辨证分型加减的汤剂。清开灵为安宫牛黄丸的新剂型,有良好的通窍醒神作用,兼能活血。香丹针由丹参、降香组成。丹参活血安神,降香降气散瘀。两种针剂使活血通窍法能早期、迅速实现。通过我们的观察表明,较单纯使用常规西药治疗,早期应用中西药结合治疗有明显的优势。以活血通窍为主,遵循辨证施治治疗脑出血急性期血肿吸收早、吸收快,可减轻脑水肿,减轻神经功能损害,降低了病死率和致残率。在排除凝血功能障碍的前提下,病人入院即可应用活血通窍针剂,及早应用能保护神经元[12],极大低降低致残率。因此,此方法安全具有良好疗效,可以并适宜在超早期开始使用。若能进行大范围、更多病例的深入研究,将能早日出台脑出血急性期的中医治疗规范,以利临床广泛开展。
[参考文献]
[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中诊断标准.中华神经科杂志,1996,29(6):379～381
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994,124
[3]王新德.神经病学神经系统血管性疾病[M].北京:人民军医出版社,2001,159-161,536～537
[4]张义琴,付松如,朱宏强.高血压脑出血预后因素及对策[J].临床医学,2006,26(12):70～71
[5]朱晓峰,张荣华.中药治疗脑出血作用机理的研究进展[J].时珍国医国药,2005,16(6):543～545
[6]周德荣.活血化瘀法治疗脑出血急性期临床进展[J].河北中医,2005,27(4):317～320
[7]姜春华.活血化瘀研究新编[M].上海:上海医科大学出版社,1990,139～192
[8]李树波.血液流变学对急性期出血性中风的研究[J].实用中西医结合杂志,1994,7(7):412
[9]李继峰,王丹,李宪章.脑血治治疗兔实验性脑出血的病理研究[J].济宁医学院学报,2002,25(2):24
[10]江翠红,丁爱国.论活血化瘀是脑出血急性期基本治疗原则[J].山东中医杂志,2000,19,(5):259～262
[11]杜秀娟.脑出血中西医结合治疗新进展[J].山西中医,2004,20(2):54～55
[12]许笃聪,郑劲松,毛晋荣,等.中西医结合治疗脑出血及血清微量元素相关性的临床观察[J].福建中医药,2002,33(6):3～4