《伤寒论》中合病并病的辨析

王勇,席军生(北京中医药大学2003级博士研究生,北京100029)
中医研究2006年7月第19卷第7期
摘要:合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式,也是六经辨证的主要内容,它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性,反映了人体脏腑经络的整体性。合病并病有区别也有联系,具有不典型性和广泛性。正确认识合病、并病,有助于对《伤寒论》条文的深入研究,更好的把握辨证论治的精神,从而有效的指导临床实践。
关键词:《伤寒论》合病/分析;并病/分析
合病、并病是《伤寒论》六经病传变的特殊形式,也是六经辨证的主要内容。合病、并病提示我们,人体感受外邪,既可以一经单独发病,也可以多经同时发病;可以是感邪后多经在初期就同时有证候表现,也可以是一经先受邪,病证未解,又传于另一经,出现另一经的证候。它体现了外感病发生与传变中证候的多样性和复杂性,反映了人体脏腑经络的整体性。正确认识合病、并病,有助于对《伤寒论》条文的深入研究,更好的把握辨证论治的精神,从而有效的指导临床实践。
1.合病与并病的治疗
合病,指两经以上同时发病,而不分先后次第,所以合病都属于原发。原发就见两经以上之症,可见邪气较盛,病情较重,均用汤药进行治疗。《伤寒论》合病大体有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病和三阳合病四种。合病的治疗,都应该根据其病势所偏重,根据其主证而为治。太阳与阳明合病,如喘而胸满者,是病重在太阳,用麻黄汤;如果又见下利或者呕,是太阳阳明两经并重,宜用葛根汤或者葛根加半夏汤,疏解两经之邪。太阳与少阳合病,邪热内迫于里,自下利或呕,用黄芩汤或者黄芩加半夏生姜汤清热止利,或者清热降逆止呕。阳明少阳合病,病邪偏重与阳明之里,内有阻滞而下利,治以大承气汤,清里攻下。三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡而且盗汗出,虽兼有太阳之表和向阳明里热发展的趋势,仍以少阳经邪热壅盛为主,治疗可以用小柴胡汤和解少阳为主,兼清阳明之热。
并病,指两经为病,而有先后次第之分,属于传经不纯的一种发病形式,所以并病都属于继发。大多病邪已经有所衰减,病情较轻。《伤寒论》并病有太阳阳明并病、太阳少阳并病。太阳阳明并病是先有太阳而后有阳明,多因发汗不彻而致。辨证要看病邪的深浅,如果已经发汗,太阳表证不罢,当小发其汗,以解太阳之表,如48条太阳阳明并病,小发其汗;如果见续自微微汗出,不恶寒反恶热,则为阳明可下之里,方可下之,如220条,“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”太阳与少阳并病,指先病太阳,而后见少阳证。治疗须禁用汗下之法,可以用针刺来进行治疗,以泄经络的邪气。
2.合病与并病的区别与联系
合病与并病的主要区别就在于起病不同,具有病情轻重的差别,存在病势偏重的不同。虽然起病不一,但合病与并病均为多经同时表现症状犷笔者认为就病理阶段来看,也会有重迭的情况发生。如阳明少阳合病与太阳阳明并病,病势均偏重于阳明,也均用大承气汤下之。区分合病与并病,在于辨明病理机转,把握疾病的发生发展,但在辨证治疗时还应该灵活对待。临床上遇到证候本质相同的合病与并病,完全可以可以相互参照,不可囿于合病并病之说,而裹足不前。
条文146条言:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”伤寒六七日,如果病邪不解,则有内传的可能。发热、微恶寒、支节烦疼是太阳桂枝证;心下支结、微呕并见,这是少阳柴胡汤证。外证未去,指桂枝汤证而言;微呕,是少阳主证心烦喜呕之轻者;心下支结,是少阳胸胁苦满之轻者,两经症状均比较轻,所以用小柴胡汤和桂枝汤各取其半量,合方双解两经之邪。柴胡桂枝汤证太阳少阳两经证候均有明显表现,治疗上也是兼顾两经的病证。本证如果先病太阳,其邪未解,又病少阳,当属于比较典型的太阳少阳并病;如果在发病之初两经证候同时出现,则可以看作是太阳少阳合病。太阳少阳合病,太阳少阳两经病势均等,我们完全可以借鉴该条,采用柴胡桂枝汤加减治疗。柯韵伯[1]亦曰:“凡太少合病,邪在半表者,法当从柴胡桂枝加减。”笔者亦发现,柴胡桂枝汤可用于病发初起,并见太阳表证和少阳郁火,而不下利之证,疗效显著。但原方量轻,需加量使用。
3.合病与并病的不典型性
合病和并病一样,都是比较复杂的证候,同单纯的表证、里证以及半表半里证都有所不同。合病并病诸经的证候都可以比较明显的出现,属于比较典型的合病并病证候,治疗时兼顾合病的诸经;也可以是某一经的证候比较突出,属于不典型的合病并病证候,治疗时要抓住主要矛盾,以治疗某一经为主。事实上比较典型的合病并病上并不多见,《伤寒论》所列合病并病,病势大多有所侧重,属于不典型的合病并病。
如172条黄芩汤证,虽然明言为太阳少阳合病,但以热邪陷人少阳为主,突出“自下利”,用黄芩汤为主方进行治疗。黄芬汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成,方中没有解表之药,亦无和解少阳的柴胡,而以清解少阳之热邪的黄芩为主。成无己[2]注曰:‘•此太阳少阳合病,自下利为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芬汤,以和解半表半里之邪。呕者,胃气逆也,故加半夏生姜以散逆气。”钱天来[3]认为:“太少两阳经之证,并见而为合病,太阳虽在表,而少阳逼处于里,已为半表半里,以两经之热邪内攻,令胃中之水谷下奔,故自下利。”原文为太阳少阳合病,但所举症候为“下利”及“呕”,可知该黄芩汤证以少阳受邪为主,以“自下利”为主证。成氏和钱氏的注解也均认为该条文为半表半里证。以方测证,其证候当为少阳火郁,内迫阳明胃肠,疏泄不利而为下利,若少阳郁火上逆,则见呕吐。其病位非但不在表,亦不在半表,其实已经人里。仲景言合病,当有太阳表证,但即使有表证也不是病机的关键。汪苓友[4]曰:“太少合病而至自利,则在表之寒邪恶郁而为里热矣,里热不实,故与黄芩汤以清热益阴,使里热清而阴气得复,斯在表之阳热自解矣。所以此条病,若太阳桂枝在所当禁,并少阳柴胡亦不须用也。”“里热不实”揭示了病机的关键,是黄芩汤专行清热治利的原因。
其它如太阳与阳明合病的麻黄汤证,病势偏重于太阳;阳明少阳合病的大承气汤证,三阳合病的白虎汤证等,病势偏重于阳明;少阳阳明并病的小柴胡汤证,病势偏重于少阳。合病并病的不典型性揭示了疾病的动态发展和复杂多变的特点,提示我们临床中没有一成不变的证候,我们必须通过辨证论治,才能正确认识和治疗疾病。
4合病与并病的广泛性
《伤寒论》原文中,仲景明言为合病并病的条文并不多,而且只提及阳经的合病并病,未涉及阴经。在《伤寒论》的学习中,我们不必拘泥于合病并病的字面意思,而要深刻的理解其中要表达的深刻含义,并且举一反三。许叔微曰:“三阳皆有合病,唯三阴无合病,不可不知。”这是不对的。《医宗金鉴》[5]说:“阳经既有合病并病,则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阳病反发热,是少阴、太阳合病也;阳明病脉迟,太阴病大实痛,是太阴、阳明合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名,而确有合病之实。”而且“人之脏腑互根、阴阳相合,三阳既有合并之病,则三阴亦有合病之病,不待言矣。”合病、并病作为传变的特殊表现形式,广泛存在于六经病证传变的过程中。不仅三阳经有,三阴经有,阳经与阴经之间亦有。例如脏结,阴寒凝结于三阴,就是三阴合(并)病;麻黄附子细辛汤证就是太阳少阴合病;桂枝人参汤证就是太阳太阴并病。《伤寒论》并未给合病、并病下定义,也没有严格用合病、并病去区分所有的复杂证候。仲景所提几处之合病并病,我们可以将其看作是“举例说明”,不能机械的认为,《伤寒论》中合病、并病唯有那么几处,其它条文没有说是合病并病,就都不是了。要认真学习其中反映的辨证精神,学会举一反三,善于发现条文中包含的合病与并病,努力提高辨证论治水平。
参考文献:
[1]柯韵伯.伤寒来苏集•伤寒附翼[M].上海:上海科学技术出版社,1959.48.
[2]成无己.注解伤寒论[M].上海:商务印书馆,1955.135.
[3]钱天来.伤寒溯源集[M].上海:上海卫生出版社,1957.272.
[4]汪苓友.伤寒论辨证广注[M].北京:人民卫生出版社,1973.155.
[5]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1982.280.