胃气学说在老年病防治中的应用

马瑞(南京中医药大学2004级全科1班南京210046) 江西中医学院学报2008年2月第20卷第1期
摘要:胃气包括胃阴胃阳,它的盛衰与疾病的发生、发展及预后密切相关。老年人发病常以胃气虚损为基砒,其特殊的生理病理特点提示对于老年病的预防、治疗、用药必须时刻注意保护胃气。《伤寒论》胃气为本的观点贯穿于全书始终,为临床上老年病的防治提供了宝贵的指导思想。从预防、施治、用药注意等方面,阐述《伤寒论》胃气学说在老年病中的应用体会。
关键词:老年病;胃气学说;伤寒论
人以胃气为本,“有胃气则生,无胃气则死”,胃气的充沛是维持机体生理功能和生命活动的基础。历代医家在疾病的预防、治疗、调护过程中都十分重视保养胃气。《伤寒论》一书,更是“胃气为本”的杰出典范,不仅在立法用药上处处以“无犯胃气”作为指导原则,更以胃气的有无辨证候、言病机、察传变、测预后、断死生,从理法方药各个方面指导着后世对于胃气学说的运用和发挥。笔者通过对老年人生理、病理特点的分析发现,由于器官功能的日渐退化,加之长期的饮食失宜、劳逸过度、情志失调等,老年人发病常以胃气虚损、精微亏乏,气血化源不足,抵抗力下降为基础。如果辨证立法、选方用药稍有不慎,很可能会进一步损伤老年人脆弱的脾胃功能,使机体更加虚弱,因此保护胃气显得尤为重要。本文试从预防、施治、用药注意等方面,谈谈《伤寒论》胃气学说在老年病中的应用体会。
1预防调摄,护胃为本
《伤寒论》原文184条:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”,指出阳明胃气为水谷之海,在机体活动过程中不断产生精微物质来滋养全身脏腑组织,是人体长养之根本。胃气强盛,则人体健康长寿,即或偶有不慎外感六淫,也多病情单纯、病势轻浅,传变的可能性亦小,即所谓的“无所复传”。若胃气素虚或误治伤正,则机体抵抗力下降,正不胜邪,而致邪气由三阳传入三阴,由表人里使病情加重。如原文97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,正是由于胃气虚弱,气血生化乏源,而致“血弱气尽”.使得邪气有可乘之机。张仲景认识到胃气的强弱对于维持人体的健康和促进疾病的向愈至关重要,尽管疾病的临床表现千变万化,然保护胃气为其贯穿始终的基本思想。“四季脾旺不受邪”,所以保护胃气是“上工治未病”的具体体现,未病先防,既病防变。
老年人正气虚弱,抗病能力较年轻人差,故在平时更应时时注意保护胃气。不正确的饮食习惯,如暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等都会损伤胃气,《内经》有“饮食自倍,脾胃乃伤”,说的就是这个道理。研究发现,由于生活水平的提高,人类的许多疾病都是“吃出来”的,如老年人常见的胃肠病、心脑血管病、高脂血症、肥胖、糖尿病等等。因此,老年人在日常生活中当注意合理安排饮食,不偏食,一日三餐定时定量,营养全面而均衡,此外可常服食大枣、生姜、山药、惹改仁、陈皮等健脾益胃之品以保养胃气。对于饮食调护,仲景也为后人介绍了一种很好的食疗方法―粥疗,盖粥多以谷类为基质,甘香快胃,能畅胃气、生津液、养护中州。古往今来一直被誉为调养胃气之上品,依各人体质及需要的不同,或用药粥,或用糜粥,或用白饮(米汁),体现了“损其脾者,调其饮食,适其寒温”的养生保健之道。
2立法用药,无犯胃气
用药治病,不得已而为之,只能适可而止。用之失当,则戕伐正气,有损胃气,而成“坏病”、“死证”。故仲景立法用药十分审慎。由于老年人生理病理的特点,立法用药方面具有明显的特殊性,决不可与青壮年患者等同对待。现代研究显示,老年人胃粘膜细胞数量减少,腺体萎缩,胃动力减缓,胃酸分泌减少。用药不当,势必会进一步损伤胃粘膜,削弱胃肠消化功能,同时药物在体内的吸收与代谢谢也受到影响,正如李中梓在《医宗必读》中云:“安谷则昌,绝谷则亡,胃气一败,百药难施”。因此,在老年病的治疗与用药过程中当慎之又慎,处处以保护胃气为第一要义。
2.1慎用攻邪之法
老年人胃气已虚,补中为要,攻邪之法易伤及正气。宋代医家陈直在《养老奉亲书》中说到:“老弱之人,大汗之则阳气泄,吐之则胃气逆,泻之则元气脱,立致不虞”,为医者戒。仲景在《伤寒论》中也反复强调运用攻邪之法时当慎思细辨,勿犯虚虚之误,否则变证蜂起。如76条:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。”“水药不得入口”说明胃气已虚,“必吐下不止”揭示误汗肇致胃气更虚,气机升降失常。若确有太阳病邪实为主,法当汗出而解者,也要注意驱邪而不伤正,可仿桂枝汤之意,以桂枝振奋阳气,芍药养阴和营,使失和之营卫得以协调,又伍以养护胃气之大枣、生姜、甘草,一来鼓舞正气以驱邪外出,二来防驱邪太过而伤及胃气。并嘱咐汗出以“遍身漐漐微似有汗者”为度,恐过汗伤胃津。又如阳明病“胃家实”,胃热偏盛,治疗当以驱邪为主,但不论清法或是下法均应注意清不碍胃,下不伐胃,立足于保胃津。对于身热大汗之阳明经证,仲景非用苦寒之黄连、栀子直泻其热,而以甘寒之石膏为君,意在清热而不伤津,同时以粳米、甘草养护胃气。若邪热损及气阴,则加人参益气生津,更无伤中之虑。如老年患者素有脾胃虚弱,下法当为禁忌,《伤寒论》209条:“若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之”,滥施攻下,易致过寒伤阳,脾胃更虚,终致洞泄不止。至于吐法,虽可取效于顷刻,然此法伤胃之弊甚多,易致胃气上逆且耗竭胃津,吐后遗有“内烦”、“呕吐不能食”等变证,《伤寒论》中很少用到,仅用于体气壮实,病在胸隔,势有上逆者,故老年体弱者用之实为不妥。
2.2补中有行,谨防壅滞
年老之人,脏腑虚弱,脾胃运化功能减退,不任重补。虽经云“虚则补之”,然老年人进补,不能操之过急,大剂量峻补易壅滞气机,滋腻碍胃,影响脾胃消化功能,造成食欲不振、恶心呕吐、肚腹胀满等,不但不能启运脾胃受纳运化之灵机,反而会增加脾胃的负担,造成“虚不受补”。另一方面,补益之品性多温燥,多投有生火动血之弊,使阴阳失调、气血逆乱而复生他病。临证用药时,可仿仲景补脾行滞之法,如66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,方用人参补脾胃之气,并用苦温之厚朴,取“胀非苦不泄”、“满非辛不散”之意,下气除满,宽中导滞,使全方补中有行,补而不滞。因此治疗老年病用补法之时,一方面,除至虚暴脱者外一般不用峻补,并于补益剂中酌加少量理气行滞之品如砂仁、陈皮、木香、积壳等使气机通畅,脾胃运化有权,补而不滞,滋而不腻。另一方面,补阳不可过于温燥,否则有伤阴助火之弊;养阴不可过于滋腻,防助湿碍胃。
2.3小量缓图,慎施重剂
《伤寒论》特别注意按邪之微甚、病之深浅以定方之大小、剂之轻重。用药往往从小量开始,务使药合病情,不致病轻剂重,克伐无辜,宁可再剂,不可重剂。如承气汤有大、小、调胃之别;陷胸汤有大小之分,旋覆代赭汤中虽用性寒质重之代储石,然仅投一两,小用其量,镇降逆气而不伤胃。近代医家蒲辅周先生说过:“食伤,人易知;药伤,多不识,然食伤多较轻而缓,药伤多凶猛,医者不可不慎于用药。”他处方用量极轻,常谓治病犹轻舟荡桨,着力不多,航运自速。并称赞李东垣补中益气汤每味药量不过几分,而转运中焦气机功效甚大。相反,如果用量太大,药过病所,不仅无益反而有害。老年人器官功能退化,机体的吸收、代谢谢功能下降,故治疗欲求速效实为不易,加之久病胃气虚损,对药物的耐受力差,处方用药时药量应较年轻人小。对于大寒、大热、峻猛及有毒之品,更应慎用重剂,以平为期,以防克伐胃气,邪虽去而正不复,使病情缠绵难愈。
2.4中病即止,攻而不过
仲景在立法用药正确的前提下,十分注意中病即止,从不多投药物,以珍惜胃气,防过剂伤正。如服瓜蒂散“不吐者,少少加,得吐后乃止”,小承气汤后“若更衣者,勿服之”,桂枝汤后“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”。古语有云:“大毒治病,衰其大半而止”,长期服用药物,势必会耗气伤津,使阴阳失调,胃气虚弱。老年人久病初愈,虽有小恙,勿需再服药石,免伤初复之胃气。因机体有自愈能力,只要外邪已除,可待“阴阳自和,必自愈”。通过病后的饮食调节,适量体育运动等提高自身免疫力,使正气增强,胃气益复,水谷得消,气血生化有源,则病趋康复。
3确立治法,挽救胃气
胃中阴阳,包括津液与阳气,两者协调则胃气和畅。若气耗津伤,阴阳失调,则胃气受损。因此可以通过虚则补之、实则泄之、平衡阴阳、调节气机等达到保养胃气的目的。
3.1甘温补中养胃
用于中焦虚寒、气血不足、虚劳里急之证。代表方为小建中汤,药用怡糖补中虚、建中气,缓急止痛;芍药补益阴血;桂枝温通阳气;炙甘草、生姜、大枣和中健脾,诸药合用,辛甘化阳兼酸甘化阴,共奏建中养胃之效。
3.2辛开苦降调胃
用于寒热错杂,气机痞塞,胃气升降失和证。代表方为半夏泻心汤,方中黄连,黄芩寒能清热.苦能泄满,半夏、降逆止呕,取其味辛而能散结,并伍人参、甘草、大枣补益脾胃。全方寒热并用,苦降辛开,以收消痞散结之功。
3.3清热生津益胃
用于热病后期胃热壅盛,气津两伤证。代表方为竹叶石膏汤,以竹叶清心导热,石膏泄火除烦,人参健脾益气生津,半夏降逆和胃止呕,麦冬滋养胃阴,甘草粳米养胃生津,麦冬配半夏,润燥相济,而无温燥伤阴或滋腻碍胃之弊。
3.4通阳降逆温胃
用于中阳虚衰,浊阴上逆,肝寒犯胃之证。证见“食谷欲呕”,“干呕吐沫、头痛”,此因阴寒之邪凝滞肝脉,横逆犯胃而致胃中寒浊上泛。治当温胃暖肝降逆,方用吴茱萸汤,以吴茱萸暖肝散寒,温胃降逆为主药,重用生姜六两,既温散寒气又和胃止呕,再伍人参、大枣甘温补中、和胃扶正。
3.5疏肝理气和胃
用于气机不畅,肝胃不和证。代表方有四逆散,药用柴胡疏肝理气,透邪升阳,枳实下气破结以通利,二药一升一降以复气机升降之常,炙甘草健脾益气,芍药益阴养血,与柴胡相伍而疏肝理脾,寓“木郁达之”之意,四药同用,共奏调畅气机,疏肝和胃之功。
综上所述,仲景的胃气学说是“正气存内,邪不可干”思想的体现和发展,只有胃气充盛,才能保证机体不受外邪侵袭,促进疾病早日康复。因此重温张仲景在《伤寒论》中顾护胃气的学术思想,在老年病的预防与治疗中具有很高的实用价值和研究意义。