《傷寒論》研究熱點聚焦詮釋

朱艳芳,广州中医药大学第一临床医学院2001级硕士研究生
指导:李赛美教授
中医药学刊2004年5月第22卷第5期
摘要:经方以其疗效确切,组方严谨,配伍精当,学术内涵深远,而成为研究的重中之重。为推进中医药国际市场份颠,阐述中医理论物质基础,促进学术发展均具有重要意义。
关键词:伤寒论;热点;研究
《伤伤寒论》以其独特的学术地位,一直是中医学术界研究的热点,笔者就近3年来《伤寒论》研究热点综述如下:
1理论研究
阐辨证:岳旭东田认为,《伤寒论》之六经,是一年四季风、寒、热、湿、燥、火运行之六气,合于人身经络脏腑而分为手足三阴三阳。张仲景是以阴阳五行、四时六气以及六经运气等古代哲学、自然科学来说明人身经络脏腑之生理和病理变化。马文辉等[2]认为,《伤寒论》的辨证方法是六病辨证,而非六经辨证,进一步阉述辨证的基础是由表部、里部、半表半里部来划分的,每部又各有阴病与阳病之分,提出《伤寒论》辨证论治的框架应为“三部六病”。柴瑞震等[3]认为,《伤寒论》除六经辨证和八纲辨证外,还有气血辨证,且气血辨证是贯穿于两者的拼证核心。张宗明[4]认为,《伤寒论》的基本论点为三分辨证,即兼顾对立统一,粉重于调和,认为,疾病是人体阴阳失调的结果,而调和阴阳又是治疗疾病的根本大法。
论养阴:李素清[5]论述了《伤寒论》虽以温阳法占主导地位,但寒邪化热亦可耗损阴液,故治疗又当滋养阴液,温阳与养阴,各有所宜,不可偏废。他归纳其养阴措施有十法,即解表顾阴法、急下存阴法、利水益阴法、泻火滋阴法、扶阳益阴法、缓急养阴法、通阳益阴法等。
重胃气:《伤寒论》认为,“脾胃为中州,升腾心肺之阳,提防肝肾之阴”,是六经发病的内在依据。王春生[6]阐述《伤寒论》10余次提及胃气,并以脾胃所派生出的营卫之盛衰作为疾病发展和转归的辨证依据,提出了“无犯胃气”,“令胃气和则愈”的治疗原则。牛学恩[7]认为,《伤寒论》从辨证、立法、方药等方面,时时注意脾胃,体现出“四季脾旺不受邪”这一脾胃为后天之本之意。
识体质:饶忠明[8]认为,《伤寒论》充分体现了中医体质学的治病留人、因人制宜、同病异治等思想,《伤寒论》病名虽同,而病人本质各异,则伤于寒邪之后就会因个人体质而有不同的病理机转,或从阳化热,或从阴化寒,出现各种各样的临床脉证,因而治疗也就相应不同。
辨寒温:罗方聪[9]认为,诸多疾病中由于受多种致病因素和各自体质因素的影响,而出现多种复杂的病理转变,往往相互累及多个脏腑、组织、器官、经络等,使机体整体功能紊乱,纯寒纯热,纯虚纯实较少。
揣治法:李赛美[10]探讨了张仲景制法组方规律,认为其制法中八法兼备,如太阳病之汗法,阳明病之清下法,少阳病之和法,太阴病之温法,少阴病之补法,厥阴病之寒很并用法。法内有法,方外有方,如汗法为表证而设,但又兼有清里热之大青龙汤,兼和解之柴胡桂枝汤,兼温里之桂枝人参汤等。常振森[11]分析了《伤寒论》寒热并举,攻补兼施,表里同洽的配伍和组方原则。如寒热并举,包括了外寒内热,上热下寒,寒热错杂,真寒假热:攻补兼施包括了邪正相持,扶正祛邪,邪实正充,祛邪存正,正虚邪恋,养正邪退,表里同治等。陈玉书[12]认为,调整阴阳、平衡升降是仲景辨证治疗总则,他从6个方面总结了《伤寒论》的治法及用药特点,即升降脾胃、釜底抽薪、通下治上、开上通下、升水降火、逆流挽舟等。
2临床研究
报导频率较高的多集中于桂枝汤,大、小柴胡汤,大承气汤,泻心肠类,桃核承气汤,五苓散等。
桂枝汤:付远忠等[13]应用本方传统煎剂治疗外感风寒证100例并与同期使用正柴胡饮冲剂犯例作随机对照观察。结果:两组总体疗效及症状疗效大致相当,无明显统计学意义。说明本方治外感风寒证疗效确切,但其机理有待进一步深入研究。其它如自汗,半身无汗,下肢多汗等汗证,荨麻疹,过敏性鼻炎,颈推病,肠激惹综合征,产后病等亦见诸报导。
小柴胡汤:汪菊兰[14]报导用小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎80例,其中23例HBeAg消失,11例HBeAg下降到投药前的50%以下;此方对于黄疽型肝炎,丙型肝炎,抑制肝硬变向肝癌发展,临床症状及理化指标等都具有显著疗效。其它临床运用见于慢性浅表性胃炎,病毒性心肌炎,久咳,眩晕,急性肾盂肾炎,肾综,慢性荨麻疹,特发性减少性紫癜瘫,痛证,经期发热,热入血室,郁证等。
大柴胡汤:史一成等[15]采用该方加味治疗136例急性映腺炎。痊愈106例,好转27例,总有效率97.8%。疗程最短5天,最长16天,说明此方具有清热解毒,化瘀散结之功。其它报导见于阑尾炎、胆石症、反流性胃炎、胆绞痛、脂肪肝、慢性盆腔炎等。
大承气汤:杨茂林等[16]采用大承气汤高位低压灌肠法治疗急性胰腺炎60例,其中水肿型50例,重症10例。结果:水肿型50例全部治愈;重症治愈8例,死亡2例。此外,还见于肠梗阻、外伤性便秘、泌尿系结石、胃石症、有机磷农药中毒、儿童休克型大叶性肺炎、脑出血、失音、胃肠胀气等临床运用。
四逆散:张凤武等[17]用该方治疗慢性萎缩性胃炎30例,并与维酶素及胃复安组作对照,3一6个月为1疗程。结果:从临床症状、胃镜、胃孙膜、肠化生、综合疗效等方面,治疗组总有效率93.3%,对照组76.9%,治疗前后及组间比较均有统计学意义。该方还治疗不明原因的胸胁痛、肝病、肝硬变腹水、慢性胆囊炎、阑尾炎、小儿腹痛、胁软骨炎、高脂血症、乳腺增生等。
五苓散:宋红旗[18]用本方配合针刺治疗肛肠术后尿储留126例,结果124例治愈,总有效率98.3%,治愈组全部在服药针刺后2h内排出小便,且未发现并发症和后遗症等不良反应。此外,还见于肾性尿崩症,小儿神经性尿频、小便不利等小便异常;顽固性头痛、血管扩张性头痛、梅尼埃病、急性局限性水肿及淋巴水肿、特发性水肿、肝硬化腹水、水逆证等治疗。
桃核承气汤:焦波涛等[19]运用桃核承气汤治疗急性脑出血30例,所有病例均采用基础疗法。治疗组采用基础疗法+桃核承气汤30ml,每日2次;对照组采用基础疗法。结果:治疗组有效率87.7%,对照组70%,治疗组综合疗效明显高于对照组。此外还治疗肾病综合征出血热少尿期,伤科下焦蓄血证,泌尿系结石,血栓性脉管炎,急性黄疽型肝炎高胆红素血症、便秘、痛风性关节炎、情神分裂症、急性胰腺炎等。
半夏泻心汤:陈小刚等[20]用该方加味治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎60例,且分别予口服、灌肠。结果:口服组总有效率70%,灌肠组75%,两组无显著差异;口服+灌肠组治疗后症状改善明显,总有效率95%,明显优于其它两组。该方还用于治疗急、慢性胃炎,消化性喷疡、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、急性上消化道出血、十二指肠壅积症、HP相关性胃病、口腔黏膜溃疡、结石性胆囊炎等。
3实验研究
桂枝汤:齐云等[21]实验结果表明,桂枝汤在酵母诱导发热模型大鼠中,桂枝汤可使下丘脑中腺苷酸环化酶(AC)活性明显降低;而在安痛定诱导的低体温模型大鼠中,它可使AC活性明显增强。而在两种模型中,桂枝汤对磷酸二酯酶(PDE)活性的影响均不明显。以上说明桂枝汤对体温具有双向调节作用,且机理可能是部分通过影响AC活性来实现的。霍海如等在富杭育,刘渡舟用桂枝汤调补脾胃基础上,观察桂枝汤对新斯的明性胃肠运动亢进和阿托品性胃肠抑制动物的胃肠运动具有双向调节作用。结果提示本方对胃肠运动机能的双向调节是通过调节中枢下丘脑、血液、胃肠局部组织中的胃泌素、胃动素含量、生长抑素含员而发挥作用,并与P物质含负、血管活性肠肽(VIP)含量有关。
小柴胡汤:刘仲景等[22]将小柴胡汤分成全方组,半方组和柴胡单味组,观察3组药物在2215细胞培养基中抗HBV的不同作用。结果:小柴胡汤全方体外抗HBV作用较半方组及单味柴胡组优。王雪峰等[23]观察小柴胡汤及其分解剂Ⅰ号(黄芩、柴胡)、Ⅱ号(人参、大枣、甘草)对心肌细胞的保护和对机体的免疫调节作用。结果:小柴胡汤和Ⅱ号对病毒性心肌炎神经细胞活性和T细胞亚群具有双向调节作用;3种药物对心肌免疫损伤均有明显保护作用,但小柴胡汤组明显优于Ⅰ号、Ⅱ号组。
大承气汤:倪弘等[24]在以往研究基础上,应用大承气汤和生理盐水对急性重型胰腺炎模型进行对照观察。结果:治疗组大鼠血中的可溶性CD11α/CD18表达、胰腺组织中的TNF含量、胰腺组织病理损害程度,胰酶血症的水平均较生理盐水组明显下降或减轻。认为大承气汤治疗急性重型胰腺炎的机理可能不仅在于促进胰酶的排出或减轻,还与减少粘附分子CD11αl以C D18的表达,减少胰腺组织中PMNS的浸润程度,进而减轻胰腺组织损伤有关。
桃核承气汤:李赛美等[25]将加味桃核承气汤按不同治法进行拆方,探讨其对塘尿病心脏病变的影响。结果表明,益气养阴法和泻热通下法对糖尿病大鼠心肌病变超微结构有显著改善作用,对糖尿病心脏病变形成具有良好的阻断作用。比较中医不同治法对搪尿病大鼠冠脉结扎致心肌缺血的预防作用,结果表明益气养阴、泻热通下、重视活血是防治糖尿病冠心病的有效治法。
半夏泻心汤:李宇航,王庆国等[26]将半夏泻心汤分为辛开、苦降、辛开苦降等组,以收缩波幅及收缩频率为指针,观察该方及其拆方各组对大鼠离体胃底肌条收缩活动的影响。实验发现,苦降组能明显减小胃底肌条的收缩幅度,甘补组、辛开苦降组、全方组能明显增大胃底肌条的收缩幅度。全方及拆方对大鼠慢性萎缩性胃炎(CAG)的治疗作用,部分药组之间是协同趋势,部分药组间则是拮抗趋势,综合评价,以全方组总体效果最佳,从而印证仲景组方的合理性和科学性;拆方各组中,甘补组的疗效颇为显著,提示扶正药物在本方中的作用不容忽视。
四逆散:周春祥等[27]研究表明,四逆散醇提取物通过影响免疫细胞活化、移动及杀伤能力,发挥改善细胞免疫性肝损伤的作用,说明上述作用是该方在临床上治疗肝炎取得疗效的基础。严灿等[28]观察加减四逆散对慢性心理应激大鼠胸腺糖皮质激素受体的影响。结果:此方能显著减轻醣皮质激素对胸腺的抑制作用。其作用途径可能是通过抑制慢性心理应激大鼠CCR由胸腺细胞胞浆向胞核转位来实现的。
四逆汤:吴伟康等[29]采用垂体后叶素造成大鼠心肌缺血模型,测定心肌缺血大鼠细胞膜肾上腺素能β受体(β-AR)的密度、受体的亲和力、血浆及心肌细胞中CAMP含量、β-ARmRNA表达、β1-AR激酶(β1ARK-1),以探讨四逆汤对缺血心肌β受体信号转导的影响。结果:四逆汤能抑制βARK-LmARN的表达,从而减少缺血心肌β1-AR脱敏,促进缺血心肌β1-AR信号传导。这可能是四逆汤抗心肌缺血的主要机制。
乌梅丸:张喜奎等[30]使用胃萎灵(乌梅丸化裁)治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)70例,与胃苏颗粒进行对照观察,结果:治疗组临床症状总有效率90%,病理总有效率65%,且能显著降低患者胃泌素血症,疗效明显优于对照组。实验证明,该方可逆转CAG的病理变化,有利于腺体、黏膜的修复,抑制炎症反应,尤其在改善肠化生和增生方面,更有重要意义,它不仅改变了原有的病理状态,而且通过逆转增生,可起到阻滞恶变的作用。
4展望
近年来,在研究思路和方法上,传统与现代结合,多学科交叉、渗透,为《伤寒论》学术发展注入了勃勃生机和活力,展现了广阔的运用前景。综上所述,方药临床运用及经方实验研究,仍是当今研究的热点,尤以临床疑难危重病证的救治颇具优势,治法组方及配伍规律研究比重较大。《伤寒论》来源于临床,服务于临床。临床是《伤寒论》学术发展的立足点,也是生命力源泉所在。临床研究是《伤寒论》学术研究的永恒主题。为让中医药走向世界,更好地服务于人类,对确有疗效的方药进行配伍规律、作用机理及有效成分研究是近年中医药科技攻关的关键点。经方以其疗效确切,组方严谨,配伍精当,学术内涵深远,而成为研究的重中之重。为推进中医药国际市场份额,阐述中医理论物质塞础,促进学术发展均具有重要意义。
由于《伤寒论》的经典文献性特质及临床广泛性指导作用,对其辨证理论研究仍是其研究不可或缺的内容,也是其理论外延发展的重要途径。传统的中医文献研究方法十分重要,并将继续以求真、求实、求用为宗旨。作为中医学主干和核心课程,《伤寒论》教学与教材改革势在必行。
有关六经病证实质研究及动物模型的研制一直是《伤寒论》研究难点所在,亦是制约伤寒学说理论突破与创新的瓶颈间题。运用循证医学模式及流行病学调查方法,统计学、计算机技术共同参与,病证结合,进行临床大样本,多中心,联合攻关,可能成为六经病证实质研究重要途径;从天人合一整体观出发,运用多学科技术与方法,尤其现代实验动物学、药理学方法及徽生物技术等与中医病因学、六经辨证理论结合,建立德定、可控、可重复、能显示方证效应的六经病证动物棋型,作为方证实质、方药现代化及教学研究的载体,是今后伤寒论研究十分紧迫而艰巨的课题。
参考文献(略)