吴茱萸汤证病机分析及临床应用浅析

王海焱;王聪慧;郝宪恩;张丽;张明泉(河北医科大学西校区中医基础教研室)
指导:李士懋
[作者简介]王海焱(1982-),女,河北承德人,本科在读,主要从事中医药防治心血管系统疾病临床研究。
【摘要】通过对吴茱萸汤证基本病机进行分析,认为吴茱萸汤适应证为肝寒证,并结合李士懋临床经验提出其辨证要点。
【关键词】吴茱萸汤;病机分析;临床应用;李士懋
吴茱萸汤乃千古名方,在《伤寒论》中有三条,分别见于“阳明病篇”治疗“食谷欲呕”(243条);“少阴病篇”治疗“吐利,手足厥冷,烦躁欲死”(309条);“厥阴病篇”治疗“干呕吐涎沫,头痛”(378条)。古往今来,很多医家都认为吴茱萸汤统治阳明、少阴、厥阴三经病证。清代医家汪昂更将其主治简要归纳为“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛皆能保。”是否吴茱萸汤一方三证呢?今试分析于下。
1病机探析
吾师李士懋根据中医方证对应的原则,认为一首方剂临床表现往往可涉及多个症状,但病机只有一个。阳明、少阴、厥阴三者病机不同,病位不同,主治方剂却相同,很显然不符合中医一方一证的原则。那么吴茱萸汤证的病机是什么呢?当是肝阳虚而阴盛之证。378条,其病机为肝寒犯胃,胃气上逆而干呕,寒涎上逆则吐涎沫,肝寒循经上逆至头顶则头痛。对此注家意见一致。243条,见于阳明篇,若为阳明虚寒,出现呕吐之症,自有理中之类温之,半夏、丁香类降之,而本条却用温肝散寒之吴茱萸汤,可见其病机并非中焦虚寒,乃肝寒犯胃所致。或问,既然吴茱萸汤非阳明之方,为何将其列入阳明篇呢?乃鉴别条文。因呕属阳明,只有胃气上逆方能致呕,故列入阳明篇。然六经皆可致呕,但致呕之因却不同。寒热虚实凡干于胃者亦皆可令人呕,与五脏六腑皆令人咳同理。咳本属肺,只有肺气上逆方能致咳,凡五脏六腑之病变干于肺者,皆可致咳,故有胃咳、心咳、大肠咳等。243条呕证似阳明而列入阳明篇,然病机却为肝寒犯胃。《伤寒论三注》卷四曰:“然则仲景立吴茱萸汤,本以治厥阴病,乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚,则阳退而阴寒独盛,与辛热之气相宜,况土虚木必乘,乘之不下泄,必上逆,自然之理也。”乃切中病机之语。肝木与脾胃关系密切,肝寒内盛,必横犯脾胃,侵脾则利,犯胃则呕。309条,或认为其病机乃阳虚阴寒内盛,阳气外越,阴阳将脱,“吐利,烦躁,手足逆冷”乃险证之象,如此险证以参附回阳尚恐不及,何以用辛热散寒温阳之吴茱萸汤?且296条明言:“少阴病,吐利躁烦,四逆者死。”此乃少阴之危重证,吴茱萸汤非主治少阴病方,那么为何要列入少阴篇呢?意在鉴别少阴阳衰与厥阴寒逆而烦躁之别。其一,少阴烦躁为阳衰,以躁为主,是不自主的乱动;厥阴烦躁是阴阳交争,阳虽虚尚可与邪争,未至脉微蜷卧。故少阴躁烦以四逆回阳,厥阴烦躁以吴茱萸汤通阳。二者各不相同。其二,肝阳虚与肾阳虚之间存在着必然的联系。肝肾同居于下焦,少阴肾阳为一身阳气之根本,由肝胆而升,行于三焦,温煦各个脏腑组织,因而肝胃虚寒不能与少阴无关。其三,厥阴寒逆与肾阳虚之间有很多症状存在鉴别意义,通过二者之间鉴别,可以更清楚地揭示吴茱萸汤的应用条件。诚如《医宗金鉴》所言:“名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴厥阴多合病,证同情异,而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆;少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁。此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥亦有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁而多烦⋯.厥阴之病有多阴盛阳郁,故主以吴茱萸汤之辛热,迅速以通阳,此情异而治别也。”因而,吴茱萸汤虽分列于阳明、少阳、厥阴三篇,症状虽异,病机却同,皆属厥阴阳虚寒盛,或肝阳虚馁而外邪直中厥阴。故主以吴茱萸汤以温肝散寒,温胃降逆。方以吴茱萸汤为君,暖肝散寒降逆;重用生姜以温中散寒;党参、大枣实脾以制肝,共成暖肝散寒,温中降逆之剂。随李士懋老师侍诊,李老认为,人一身之气,升降出入,皆由肝之升发,才能生生不息,推陈出新。肝阳虚馁,失其舒启之职,升降出入乖戾,则变证肆起。诚如《素问•六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入无器不有。”李老临证多年,应用吴茱萸汤加减治疗多种疾病颇有验效。现总结其应用要点如下:一脉弦,沉取较弱,指下有不足之象者,即为主脉;二舌苔白滑,舌质或胖淡或淡暗;三症见畏寒肢冷,倦怠无力。以上三者为主症,可兼见头痛头晕、胸胁满痛、吐利脘痛、口苦清水、小腹阴寒、阴痛缩急、抽筋拘挛、顽麻痹痛等兼症。临证时只要主症见,兼症或见一二即可应用。现以李老验案析之。
2验案举隅
厥阴寒疝案。王某,男,43岁。18年前做脾脏摘除手术,1978年适值雨后滴水,用自来水冲脚,回家后即觉前阴痛,迅速加剧,以热水袋敷而不缓,围被端坐不能活动,茎缩如蛹,囊缩入腹,下肢挛痛。诊其脉弦紧,重按略虚,此肝阳素虚,寒邪直犯厥阴,阴器乃厥阴所过,予以吴茱萸汤温散之。处方:吴茱萸10g,生姜15g,细辛5g,党参10g,甘草6g。1剂痛缓,2剂痛止,茎伸囊出。
按:足厥阴肝经绕阴器,抵小腹。平素肝阳虚衰,寒邪直犯厥阴,经脉绌急而阴疼,牵引下腹。吴茱萸汤温肝散寒,佐细辛启肾经之阳,引在下之寒而外达。阳回寒散,筋挛解则阴缩腹痛皆除。
妊娠呕吐案。赵某,女,27岁。1972年3月初诊。禀赋素弱,妊娠3月,呕吐不止。所吐皆为清水无臭,口涎时涌,饮食难进,肢冷无力,脉觉弦细无力,舌淡苔白。此厥阴寒逆,夹胃中浊气上冲,致呕吐不止。予吴茱萸汤温中降逆,暖肝散寒。不必拘于产前宜凉之论。处方:吴茱萸8g,生姜12g,党参9g,白术8g,半夏8g,2剂而吐止,饮食得进。
按:妊娠恶阻因胎热者多,然亦有因寒者。属寒者所吐为清水,伴有畏寒肢冷,脉见弦而无力,舌苔白滑。以吴茱萸汤暖肝温中,加白术健脾以制阴浊,竟应手而效。若拘于产前宜凉,必犯虚虚之戒,医者当察。
厥阴头痛案。张某,女,47岁,会计。1977年7月23日诊。巅顶痛已10年,时好时犯,屡治不效。夏夜于室外乘凉,感受风寒,头剧痛,巅顶尤甚,痛欲撞墙,面色青,手足冷,恶心,吐清水,无嗅味。脉沉弦紧,舌质略紫暗,苔白润。诊为厥阴头痛,予吴茱萸汤。处方:吴茱萸12g,党参12g,生姜15g,炙甘草6g,大枣4g,配合针刺上星透百会、合谷、太冲。2剂而痛缓,6剂痛止。后予逍遥散加吴茱萸,至今未发。
按:肝脉上出额,与督脉会于巅,厥阴寒浊循经上干则巅顶痛。此种头痛,多伴有肢冷吐清水,可绵延10余年而不愈,每于恚怒或感受风寒时易发。厥阴寒逆头痛,自有别于感风寒者,无须加白芷、羌活、防风之辛散。惟暖肝散寒,离照当空,阴霾自散。厥阴寒浊不上干于巅,则头痛自愈,虽沉年痼疾,亦可数剂而瘥。
临床上吴茱萸汤应用颇为广泛,只要符合肝寒病机即可加减运用,若药证相符,自显功效。