《伤寒论》医论三则

1“必”不是必定的意思
2“蒸蒸”并不总是热
3杂病
傅延龄;李恩(北京中医药大学北京100029)
北京中医药大学学报第28卷第1期2005年1月
1“必”不是必定的意思
《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒。体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”
发热是太阳病的主要症状。太阳病初起病时,或已发热,或未发热,这是较为常见的临床现象,有些人发烧了,有些人却迟迟没有发烧,有些人高烧,有些人仅仅是中等程度的发热。为什么呢?中医认为这是因为患者的正气有强弱之异,感邪有轻重之殊,故发热的出现也有迟速的不同。但太阳伤寒既然属于寒气外束,表阳被郁,故恶寒这个症状在疾病初起的时候就一定会出现。也就是说,恶寒不仅是太阳伤寒的必然见症,也是最早见到的症状。仲景在本条原文中说太阳伤寒“或已发热,或未发热,必恶寒”就是这个意思。这是目前注者对本条的解释,各家观点基本相同,几无二致。
如果把本条的“必”理解为“必定”、“一定”,那么上述理解就肯定是正确的,不会有任何的异议。大概很少有人对“必”字作“必定、一定”理解提出疑问。《辞海》、《辞源》的权威性释义就是依据。《词源》给“必”字相应的解释为“一定”,并举《诗经•邶风•旄丘》诗句“何其久也,必有以也”为证。《词海》也说,必,一定,定然。然而《伤寒论》第3条的“必”是不是可以作“必定、一定”理解呢?在回答这个问题之前,让我们先看看《伤寒论》的另一条(第33条)原文:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”如果将这里的“必”理解为“必定”,那么原文的意思就应该是:太阳与阳明合病,一定会出现下利。是这样的吗?请再看看紧接下来的第34条:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”很清楚,太阳与阳明合病并不一定出现下利。假如将第33条“必自下利”的“必”理解为“一定”,那么第33条和第34条的意思就矛盾了。再看,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”这一条,孤立地看,它的意思是太阳病必见恶寒;但如果太阳病必见恶寒,怎么第6条又有“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”的说法呢?可见太阳病是可以不见恶寒的,恶寒并非太阳病的必见症状。
通过上面的讨论,现在可以得出一个初步结论:仲景论著中的“必”作为一个副词,它不是“一定”、“必定”的意思。那么,它的意思是什么呢?笔者认为它是“大多”、“往往”的意思,表示所说的事物有很大的可能性,很高的出现机率。“太阳与阳明合病,必自下利”其意思是:太阳与阳明合病,往往会出现下利。“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”其意思是:服桂枝汤如果出现呕吐反应,到后来往往还会吐出脓血。总之,张仲景论著中的“必”字,如“必郁冒汗出而解”、“必蒸蒸而振”、“必盗汗出”、“必便脓血”,“必⋯.”都应该读为“大多”、“往往”,而不可读为“必定”。
仲景书中的“必”字是“大多”、“往往”的意思。所以用“必”字所表达的意思反倒比不用“必”字表达的意思还要缓和一些。举例而言,“脉迟为寒。今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食。今反能食,此名除中,必死。”这里的“必死”只是说病情十分危重,患者很有可能会死亡。而“少阴病,六七日,息高者,死。”文中没有用“必”字,那倒是对于死亡必然性的判断。
如果将“必”理解为“一定、必定”,那它就表达着绝对的规律,无论是否定的还是肯定的,无论是阴性的还是阳性的,都是百分之百,或者是零,全或无,没有例外,很简单,很好掌握。大概初学医者,或浅学的人,不求甚解者,都是喜欢这样的绝对规律的。记得在上大学的时候,初接触《内经》病机十九条,大为振奋:“诸躁狂越,皆属于火”;“诸腹胀大,鼓之如鼓,皆属于热”;“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。各种发狂躁动,各种腹胀如鼓,皆是热邪所致;各种疾病若水液澄澈清冷,都是寒邪所致。这是谁总结出来的?太好了!其实,《内经》病机十九条里的“诸”字,“皆”字,都不能作“全部”理解,只能作“大部分”、“大多数”去读,此与《伤寒论》的“必”字一样。
再说一说太阳病的恶寒。仲景说“太阳病或已发热,或未发热,必恶寒。”这段话的意思是,太阳病初起时多见恶寒,而不是太阳病必定见到恶寒。恶寒的原因及其病理是复杂的,绝非但见于表证。从临床事实看来,太阳病在初起时,恶寒者多,而不恶寒者也不少,有些病例自始至终根本就不见恶寒,临证者决不可一票否决,以未见恶寒就否定太阳病的存在。写到这里,笔者联想起中医的一句谚语:“有一分恶寒,便有一分表症。”这“有⋯⋯便⋯⋯”的判断句式就是言其“必定”,如果有恶寒,那就一定有表证。其实这句格言中的“便”字也只能理解为“常常就”的意思,千万不可作“必定”读。
近日再读曹家达《经方实验录》,见书中有按语云,《伤寒论》曰太阳病或已发热,或未发热,必恶寒。此“必”字犹言“多”也,并非一定之谓(文见麻黄汤证其二案下)。套用一句古人的老话:曹老此语真“先得我心”。
在古代医籍中,有些表述的文学性强于科学性,对于这样的现象,读书者当留意焉。
2“蒸蒸”并不总是热
“蒸蒸而振”在《伤寒论》有二处出现:第104条“凡柴胡汤病症而下之,若柴胡症不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”第149条“此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”
释者曰,“蒸蒸”指发热,热气上升为“蒸”。如清代医家钱天来说:“蒸蒸,身热汗欲出之状也。”“蒸”的一种意思确实是热气蒸腾,但是本条的“蒸蒸”如果释为发热,那便说不通了。为什么?因为后面还有半句话:“却发热汗出而解”。却,然后。蒸蒸而振之后乃有发热。既然蒸蒸而振之后乃有发热,则在蒸蒸而振的时候,是没有发热的,至少无明显的发热,亦不可能有蒸蒸壮盛之热。所以说,“蒸蒸而振”的“蒸蒸”不是用来形容发热的。
《伤寒论》在描述症状时用了一些连绵词,以达到生动、形象、准确的效果。如第12条的“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”几个词形容恶风寒和发热,第96条的“默默”形容患者的情绪低落等都是。《医宗金鉴•杂病心法要诀》中有“洒洒恶寒属肺病,惨惨不乐乃阳伤”的句子,其“洒洒”、“惨惨”二个连绵词的运用,使患者洒淅恶寒、抑郁忧伤的状态跃然纸上。“蒸蒸”也是一个连绵词。按照《辞海》、《辞源》的解释,“蒸蒸”形容事物或动作的“厚美貌”、“纯厚貌,美盛貌”、“上升貌,兴盛貌”。人们较为熟悉的用例是成语“蒸蒸日上”,指事业上升,一派极其兴旺、隆盛的面貌。场面壮观,态势隆盛,便可以用“蒸蒸”来渲染。《伤寒论》用“蒸蒸”也是如此。只不过“蒸蒸”原来多作褒义的运用,而仲景却用来说症状了。如“蒸蒸发热者,属胃也。”热势甚高,故云蒸蒸。发热之盛者可以用“蒸蒸”来形容,身体剧烈颤抖者亦可用“蒸蒸”来形容,即使同时伴有恶寒。仲景对剧烈的身体振颤用“蒸蒸”状之,正是这样的用法。不要见“蒸蒸”二字便联想到笼屉蒸热的热气腾腾,便说是讲发热。
《伤寒论》“蒸蒸而振”现象就是通常所说的“战汗”。方有执《伤寒论条辨》云:“蒸蒸而振,作战汗也。”战汗常见于外感热病的中、后期阶段,多与失治、误治,以致正虚邪郁有关。战汗的表现是先见前驱症状,发热暂时降低,亦可能基本消退,甚至肢冷脉伏。当战汗出现时,身体恶寒战抖,其程度极为严重。朱丹溪《格致余论》描述道:“虽当炎月,若遇风霜,重棉在身,自觉凛凛颤栗,禁栗动摇之貌如丧神守。”刘渡舟教授讲,患者战汗时,其剧烈者,病榻亦为之动摇。“战”在古代医籍的一个意思便是“颤抖”、“振颤”。“战汗”的意思就是身体颤抖而汗出。也有些医家认为战汗发作时的身体颤抖是正气与邪气发生战争的反应,战汗之所以名曰战汗者,道理盖在于斯。寒战之后,体温增高,出现中等程度的发热甚至高热。汪琥《伤寒论辨证广注》说:“战而后发热。”随之通身大汗。一般在战抖、汗出之后,正胜邪去,神安脉缓,疾病痊愈。仲景所言“蒸蒸而振,却发热汗出而解。”描述的正是这种现象。有的病例在一次战汗之后,疾病未愈,隔一定的时间后,再次战汗,而邪去病退。还有的病例但见恶寒、战栗,而不出现发热汗出,此是正不胜邪的表现,病即难愈。战汗以先战寒、后热汗为顺,以但寒战、无热汗为逆,以战后眩冒、喘息脉促为危。
3杂病
杂病是什么病?这似乎是一个不会被提出来的问题,因为这应该是一个十分简单的问题。杂病与伤寒相对;所有的疾病都可分为杂病和伤寒二大类别;凡是不属于伤寒的病,那就是杂病。伤寒是指急性外感病。所以简单地说,杂病就是非急性外感病,似乎大多数人都持这样的观点。
不过,杂病的本来意义可能并非如此。仲景著作原名《伤寒杂病论》。仲景说的“杂病”是不是指的非急性外感病呢?人们都说《伤寒论》论外感,《金匮要略》论杂病。如果杂病指的是非急性外感病,那《金匮要略》中应该没有急性外感病症的内容。但事实是,《金匮要略》里的阴阳毒病、痉病、湿病、暍病,它们都是感受外邪引起的急性病症;疟病、五脏风寒及一部分中风、血痹、肺痈、寒疝、黄疸等,这些病症也都是感受外邪引起或者与感受外邪有关,并且大部分是急性发作的。特别是《金匮要略》第二十三篇所罗列的“妇人杂病”,其中载有妇人中风或伤寒引起的热入血室,以及阳明病热入血室,它们也是急性外感病症。张仲景把急性外感病列到了杂病的题下,由此可见,他本来就没有杂病是非急性外感病的意思。
再看看晋、唐医家著作中有关杂病的内容。晋•皇甫谧《针灸甲乙经》卷十二“妇人杂病”一节中,列有“乳子而热病”、“乳子中风,病热喘喝”等外感病症;唐•孙思邈《千金翼方》卷五“妇人杂病”一节,也列有“妇人得热病,五、六日小便不利,热入五脏”的外感病。尤其是隋•巢元方的《诸病源候论》,它在“杂病”的标题下,列述了较多的急性外感病症,如卷四十五、四十六“小儿杂病”的内容就包括伤寒、时气、天行、温病、斑毒等外感病症。这些资料充分说明,晋、唐及其以前时期的医家们所说的杂病并不是指非急性外感病,将杂病理解为“非急性外感病”是不准确的。而且,杂病也不是与“伤寒”相对的病症,杂病可以包括伤寒,伤寒可以划入杂病的范围。
那么杂病到底是指哪些病呢?“杂病”一词最早出现于《内经》。《灵枢》第二十六以“杂病”名篇,该篇论述了厥、咽干、膝中痛、喉痹、疟、齿痛、聋、衄、腰痛、中热等近20种病症,既有因感受外邪所致者,亦有不因外感者,杂合不一,故马莳解释说:“内论杂病不一,故名篇。”马莳的解释很好,回答了“杂病”的意义的问题。“杂”就是“不一”的意思,就是混合、掺揉的意思。所以所谓杂病,它的意义其实很简单,并不深刻,它就是指著作者在写作时罗列在一起的不同的病症,它们通常是杂乱的、零散的,它们通常与另一种或另外若干种主要论述的病证相对,著书者将他主要论述的病症以外的一些非主要的、零散的病症集合在一起,名之曰“杂病”。孙思邈《千金要方》卷五下“小儿杂病第九”列有小儿脐疮、脐不合、口疮、鹅口不乳、重舌、口噤、喉症、解颅、狐疝、卵肿、阴疮、脱肛、久痢、蛔虫、便血、遗尿、耳疮、齿落、误吞铁器、昆虫咬伤等病症,可见杂病就是指一些排列在一起但是杂乱无章的病证。杂病既不以外感内伤区分,亦不以急性慢性区分。张仲景名其著作曰《伤寒杂病论》,他的意思是,他的著作主要讨论伤寒的辨证论治,同时也论述与伤寒相关的一些病症,痉、湿、咽、疟、血痹、虚劳、咳嗽、上气、肺痿、肺痈⋯⋯内伤的,外感的,急性的,慢性的,零散杂合,是为杂病。伤寒与杂病不是相对的,而是相关的,也可以是重迭的。仲景在论伤寒的时候,兼论杂病,论杂病是为了更好地认识伤寒。
正因为杂病是指罗列在一起的杂散不一的病症,故杂病在不同的著作里就有不同的内容。某一种病症,它在此著作中被划入伤寒的范围,在彼著作中又可能被划入杂病的范围。这种现象,我们从上述《灵枢》、《千金要方》、《诸病源候论》等著作在“杂病”的标题下罗列的杂病内容即可以清楚看出。
“杂病”之所以作为内伤病的统称,而与伤寒对立起来,究其原因,还是与《伤寒杂病论》有关。《伤寒杂病论》散落之后,王叔和进行搜采整理,将其中论伤寒的内容编为独立的《伤寒论》,其它内容如何处理,王叔和没有交待。800年后,北宋翰林学士王洙在崇文院(即国家图书馆)参与编撰《崇文总目》时,从成堆的蠹简中发现了仲景《金匮玉函要略方》。林亿说:“张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书。或于诸家方中,载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日,于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷,上则论伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。(王洙)乃录而传之士流,才数家耳。”由于当时已经有了独立的《伤寒论》,故林亿等人在整理校对《金匮玉函要略方》时,为了避免重复,便删掉上卷伤寒部分,将余下的内容整理为新的《金匮玉函要略方》,这便是今日我们看到的《金匮要略》。《伤寒杂病论》一分为二,一论伤寒,一论杂病,这样一来,伤寒和杂病就俨然是中医对疾病的二大分类了。伤寒是指外感病,那么“杂病”便被认为是与外感病相对的内伤病症,并被作为所有非外感病,所有内伤性病症的总称。“内伤杂病”的说法就是因此产生的。
由此可见,杂病的概念发生了变化,后来的概念已经不是它原来的概念,人们赋予了杂病一词新的意义,这个意义也已经为人们普遍接受,约定俗成。