辨证辨病相结合的典范--《伤寒杂病论》

卢如玲1;郑泳霞2 1广州中医药大学第一附属医院妇科广东广州510000;
2广东省广州市番禺区何贤纪念医院511400 中医药临床杂志2007年8月第19卷第4期
《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》两部分,是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书,是我国第一部也是最重要的一部理法方药比较完善、理论联系实践的古代典藉。张仲景创造性地提出了完整的六经辨证体系,把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说以及诊断、治疗等方面的知识有机地结合在一起,以六经论伤寒,以脏腑论杂病,提出了包括理、法、方、药在内的辨证论治原则。后世认为辨证论治是张仲景的最大贡献,一直被奉为中医的两大特色之一,但亦因此被抱有偏见的人认为中医只有辨证而无辨病,只能辨证而不能辨病。其实,在《伤寒杂病论》中我们不难发现:张仲景在注重辨证的同时亦巧妙地将辨病的思维融入其中,真正作到了证中有病、病中有证的辨证辨病相结合,《伤寒杂病论>实为辨证辨病论治的典范。
“证”是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性及病势等作的病理性概括,是对疾病当前本质所作的结论;“病”是对某疾病全过程的特点与规律所作的病理性概括,是对该疾病的本质性认识。“辨证”是对疾病当前病理本质作出判断,并概括为具体的证名的诊断过程;而“辨病”为根据疾病的主要表现,对照各“病”的概念与特征从而确定疾病病名的诊断过程。
《伤寒杂病论》各篇的格式就包含着病证相结合的模式。《伤寒论》将热性病按其发病不同时期的临床表现,以及对于不同治疗的反应与结果,分为辨太阳病、辨阳明病、辨少阳病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病脉证并治。具体从“辨阳明病脉证并治篇”而言,以病命名而非以证命名即蕴含着作者的匠心,其下主要以阳明病本证、阳明病兼变证两大部分分述,而阳明病本证包括阳明热证、阳明实证,阳明病兼变证包括发黄证和血热证。首句“阳明之为病,胃家实也”指出了贯穿本病始终的特点,“身热、汗自出、不恶寒、反恶热”为阳明病的特征性证候(外证),而作为阳明病的各个不同阶段或不同个体的证型变化则具体地体现在栀子豉汤证、自虎汤证、承气汤证等描述中,导法、下法的论述丰富了本病的治法和方药,还有与阳明病预后相关的论述。由此不难看出,“阳明病”之病虽不可以完全用现代医学的“病”的概念机械套用,但它很显然具备了作为“病”的所有特征。治疗上虽以各方证分述,但如三承气汤证均用下法而各有特点,辨证论治之外无疑包含着辨病论治。
再如少阴寒化证,“手足厥逆、脉微欲绝”、“小便不利、四肢沉重疼痛”等证候与现代医学的心力衰竭的特征性临床表现相类似,篇中所提出的“心肾相关”理论可以用来解释心力衰竭的病理变化机制。现代医学对少阴寒化证与心衰的相关性的临床及实验研究结果表明⋯:少阴寒化证在病因病机、临床表现、变化转归等方面有与心衰相类似之处。虽然我们不能据此认为少阴寒化证相当于现代医学的心力衰竭,但至少在一定程度上表明少阴寒化证的实质就是“病”而非“证”,而其下的方证篇中则包含着辨证的精髓,《伤寒杂病论》辨病辨证紧密结合由此可见一斑。
《伤寒论》以辨证为主、以辨病为辅,而专论内科杂病的《金匮要略》则是以辨病为主、以辨证为辅。《金匮要略》所论述之内科杂病有百合病、狐惑病、阴阳毒、中风、厉节、血痹、虚劳、肺痈、咳嗽上气、消渴、下痢等40多种;还论及妇科、外科及骨伤科疾病等。具体就“胸痹心痛短气病脉证治”而言,开始论述本病的症状、体征及病机,而后结合不同的兼症及虚实证候分型论治,分为栝蒌薤白白酒汤证、栝蒌薤白半夏汤证、枳实薤白桂枝汤证、人参汤证、茯苓杏仁甘草汤证、橘枳生姜汤证、薏苡附子散证、桂枝生姜枳实汤证、乌头赤石脂丸证分别予以治疗,尤其最后所列治九种心痛之九痛丸更是辨病论治的明证。
《伤寒杂病论》自成书至今一直指导着中医的临床实践,尤其是其中所列的方药一直沿用至今,被誉为“经方”。后世医家对于《伤寒杂病论》辨证论治的精髓发掘颇多,而对于其中闪烁着的辨病论治的亮点却发挥甚少;现代中医临床的辨病论治则多以现代中药药理学研究结论为基础,很少从中医古籍中去挖掘。《伤寒杂病论》辨病辨证相结合的模式很值得我们借鉴。以心力衰竭的临床为例,不同个体、不同阶段或不同程度的心力衰竭均有不同的证型,从辨证论治的角度理所当然需要根据辨证的结论予以分型论治;而现在已较为明确心衰的基本病机为阳气虚衰、血瘀水停,故而益气温阳活血利水应该是所有证型的治疗中所不能或缺的治法,现代中医的相关研究已经证实了这一点。再如妇科临床常见病和多发病之原发性痛经,现代医学认为其主要病理生理为垂体激素、神经与神经递质、前列腺素分泌等因素导致子宫的强直性收缩,造成子宫的缺血、缺氧,从而引起起疼痛。而从中医来说,“不通则痛”,而不通具体而言就是气血的瘀滞,后者的原因则可分虚实两端,虚主要为气血亏虚,甚则为阴虚阳亏,阴虚则血不足,阳虚则气不行;实则可分气滞血瘀、寒湿凝滞。故而痛经的中医治疗应以通畅气血为总纲,再根据不同证型、不同时期分别或结合应用益气养血、补益肝肾、理气活血、散寒祛湿等治法,结合现代医学理论再加入缓急止痛之品如白芍等,这样辨病和辨证的结合才可以更好地达到“通则不痛”的目的。
针对不同证候的辨证和针对病证全过程基本病机的辨病,两者的结合是辨证论治和辨病论治相结合的基本内涵。事易时移,现代中医的“病”不应也不能仍拘泥于古籍中所论之病,现代医学客观化、规范化、量化的特质必然要求中医的“病”有个革命性的改造过程,一个值得尝试而且正在尝试的方法就是引用现代医学的“病”,对现代疾病基本的中医病因病机的研究和不同个体、不同阶段的证候的概括是辨证和辨病论治相结合的基础。
《伤寒杂病论》的最大贡献更准确和全面地说是确立了一套完整的以辨证论治为主的中医辨证辨病相结合论治的体系,近代所提出的辨证论治特色论在突出中医特色的同时也人为地掩盖和局限了中医的医学空间。勿庸置疑,张仲景所创立的辨病论治是辨中医之“病”,而非现代医学之“病”,所以辨病论治依然是具有中医特色的,故而以辨证论治为主的辨证辨病相结合论治在同样显示中医特色的同时也扩大了中医的医学外延,更为重要的是,在中医必须现代化的今天,这一体系为我们指明了一条可行的中医发展途径,尤其在中医证候实质难以取得突破性进展的情形下,将中医之“病”和现代医学之“病”作为对象的辨病论治已经被初步证实是切实可行的,这对于拓展中医的生存和发展空间具有重要的现实意义。
参考文献
1熊曼琪,龙新生.少阴病与充血性心力衰竭相关性的探讨.新中医.1997,29(4):2,4