《伤寒正宗》学术思想考略

山东中医药大学中医文献研究所(250014)王振国 摘要:介绍了《伤寒正宗》这一海内孤本的学术思想,认为该书主要继承了方有执一喻昌的“重编整理”观与“三纲鼎立”说,并主张以证为纲对《伤寒论》进行研究,将临证应用作为取舍历代注家学说的指归。在注释上,推崇成无己以经解经思想,方解力求切于实用。 关键词:《伤寒正宗》;史以甲;医着评析 《伤寒正宗》为清初医家史以甲着。史氏字子仁,号学圃老人,江苏江都县(今扬州市)人。本书刊于清康熙年间,流传不广。目前仅存中国医学科学院图书馆一部,已成海内孤本。 史氏约生活于明崇祯后期至清康熙中期,生于官宦之家。他幼补诸生,少年时曾从袁秦邮学医,“得其脉诀,潜心究极,遂通奥玄。决病死生,指下立辨”。及长,为了侍奉父母之疾,绝意于仕进,放弃科举而学医。后隐居于艾陵湖东之桥墅,以耕读自怡,除专心研究医药之外,对于天文、地理、方技、百氏之书,也无不究览。因感于“人身所患,惟伤寒一症,阴阳传变,为祸最烈。切脉听声,望色写形,毫厘之差,生死以之”,对伤寒之学的研究尤为致力。后汇集自己数十年临证和读书的心得与体会,着成《伤寒正宗》,约刊刻于1680年。 除《伤寒正宗》之外,据《中国分省医籍考》所载,史氏尚辑有《文献通考抄》、《学圃随笔》、《勾股筹算捷法》、《广吴淑事类赋》等书,惜未见传世。 1《伤寒正宗》的主要内容 因本书仅存孤本,睹其原貌者不多,故将全书大概简介于此,以备研究者参考。 全书共8卷。前3卷为辑注张仲景方论。卷一先以“三纲鼎立”之说统太阳病,分为“太阳经风伤卫之证”,法凡53条,方有桂枝汤、五苓散、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桃仁承气汤、抵当汤、十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸诸方;“太阳经寒伤营之证”,法凡59条,方有麻黄汤、小建中汤、茯苓甘草汤、芍药甘草附子汤、新加汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤、诸泻心汤、赤石脂禹余粮汤、大柴胡汤、旋复代赭石汤、小陷胸汤、文蛤散、白散、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、四逆汤、栀子豉汤及其加减方、干姜附子汤、茯苓桂枝自术甘草汤、抵当丸、桂枝附子汤、去桂加白术汤(即术附汤)、甘草附子汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子檗皮汤诸方;“太阳经风寒两伤之证”,法凡25条,方有大小青龙汤、温粉、真武汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、茯苓四逆汤、黄连汤、白虎汤、白虎加人参汤诸方。 卷二首为“阳明经邪入阳明未离太阳之证”,法凡39条,方有小承气汤、调胃承气汤、猪苓汤、茵陈蒿汤;次为“阳明经正阳阳明之证”,法凡31条,方有蜜煎导、猪胆导、大承气汤、麻仁丸;再次为“阳明经邪入少阳未离阳明之证”,法凡3条;再次为“少阳经证”,法凡21条,方有小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤;最后是合病、并病、坏病、痰病。合病法凡9条,方有桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根汤、黄芩汤等;并病法凡5条;坏病法凡2条;痰病法凡3条,方有瓜蒂散等方。 卷三包括三阴经及过经不解、差后劳复、阴阳易等内容。“太阴经证”法凡9条,方有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等;“少阴经本经宜温之证”法凡25条,方有麻黄附子细辛汤、附子汤、麻黄附子甘草汤、吴茱萸汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加胆汁汤等;“少阴经传经热邪之证”法凡19条,方有黄连阿胶汤、桃花汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、半夏散及汤、苦酒汤、四逆散等;“厥阴经证”法凡48条,方有乌梅圆、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤、白头翁汤等;“过经不解之证”法凡4条,方有柴胡加芒硝汤;“差后劳复之证”法凡6条,方有枳实栀子豉汤、牡蛎泽泻散、理中圆、竹叶石膏汤;“阴阳易之证”法凡1条,方有烧棍散。 卷四至卷八为“证治方论”,署“江都史以甲子仁氏辑”。各卷以证为纲,进行专题论述,即所谓“取诸贤之论以翼仲景”的部分。卷四列四时不同、传变、汗下大法、吐法、愈解、阴阳、表里、标本、类证、察色、察目、察鼻、察口舌、察耳、察舌、察身,是伤寒诊法方面的主要内容;卷五列发热、潮热、恶寒、恶风、寒热、疟状、头痛、项强、体痛、身重、身痒、面赤、腹满、腹痛、少腹满、胸胁满痛、自汗、盗汗、头汗、手足汗、无汗、不大便、不得卧、谵语、狂乱、循衣摸床、多眠、郁冒、烦热、烦躁、懊侬;卷六列渴、漱水不欲咽、呕、哕、噫气、口燥咽干、咽痛、头眩、耳聋、不能言、鼻鼾鼻呜、咳嗽、喘、短气、结胸、藏结、痞、吐利、下利、气上撞心、吐蛔、奔豚、厥逆、战振僳、筋惕肉瞒、惊悸、舌胎、小便不利、小便自利、遗溺、衄、吐血、便脓血、蓄血;卷七列身黄、身肿、足躇、四肢拘急、直视、反能食、腹鸣、囊缩、阳毒、阴毒、发斑、狐惑、百合病、表热里寒表寒里热、两感;卷八列劳复食复、差后诸病、治虚汗、治豌豆疮、阴阳易、女劳复、温、暑、疟、疫、湿、痰证、脚气、内伤等;卷八是妇人伤寒和小儿伤寒。 在这5卷中,不仅补充了众多后世效方,而且还着力阐述了广义伤寒,补充了仲景理法方药的不足。如发热一证,补充了黄芪汤、川芎汤、九味羌活汤、神术汤、白术汤、和解散、十味芎苏散、养胃汤、五积散、人参败毒散、参苏散、加味香苏散、十神汤、藿香正气散、大白术汤、《本事》黄芪建中加当归汤等16方;衄证补充了犀焦地黄汤、茅花汤等后世名方。对仲景未述的阴阳毒、发斑等,也结合历代研究进行了详细阐发。阳毒补入升麻鳖甲汤、阳毒升麻汤、阳毒栀子汤、大黄散、黑奴丸、水渍法等,阴毒补入阴毒甘草汤、正元散、退阴散、五胜散、白术散、附子回阳散、破阴丹、霹雳散、来复丹等,发斑补入升麻葛根汤、《三因》加味羌活汤、加昧小柴胡汤、消毒犀角散、大青四物汤、黑膏、葛根橘皮汤、黄连一物汤、犀角大青汤、黄连解毒汤、调中汤、大建中汤、人参三白汤等。 注重辨别相似病证,也是本书特色。如卷八列有温、暑、疟、疫、湿、痰、脚气、内伤,因为“八证与伤寒相似而实非”,故列而别之。对正在形成中的温病学内容,也有所吸收。如温(萎蕤汤、知母干葛汤、防己汤、栝萎根汤、升麻解肌汤、三黄石膏汤)、暑(大顺散、香薷饮)等等。 2《伤寒正宗》的学术特点 2.1尊崇喻昌《尚论》,阐扬“三纲鼎立”学说 明代方有执《伤寒论条辨》是重编整理以及以“卫中风”、“营伤寒”、“营卫俱中伤风寒”三大证分统太阳三篇的倡导者。喻昌在其《尚论篇》中,将方氏之说冠以“鼎足大纲三法”,极力渲染之,促进了方氏学说尤其是太阳分篇方法的传播。喻氏认为,方有执“削去叔和序例,大得遵经之旨”,“太阳三篇,改叔和之旧。以风寒之伤营卫者分属,卓识超越前人”。他提出重编注释《伤寒论》的大纲:“冬伤于寒,春伤于温,夏秋伤于暑热者,四序中主病之大纲也。”而“伤寒六经中,又以太阳一经为大纲。而太阳经中,又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲”。 以“三纲”分统太阳三篇的编次方法,为清前、中期《伤寒论》研究的主流。从《伤寒正宗》的学术取向看,史氏也是清代《伤寒论》研究诸流派中“方一喻”体系的代表人物之一。其独为推重喻昌,一因喻氏吸取方氏重编整理的主要观点,其影响超过方氏;二则《尚论篇》距本书成书仅30年,正是在这一时期,史氏完成了从学医到著书的过程,并认为,喻氏《尚论》阐发仲景宗旨最为透彻,因而以此为蓝本,汇集众说,衍为直解。可以说,本书很大程度上是对喻氏《尚论篇》的继承与阐扬,太阳病完全遵循了三纲分类法。 史氏认为,《伤寒例》非仲景所作,而是“叔和编次仲景之书,引轩岐之经,杂以己意,而为之序例。后人不察,错视为仲景之言,又以其说之谬于《内经》,从而曲为之辞”,因而有失仲景之旨。但是,他并未象前人一样将《伤寒例》一删了之,而是将其作为一家之言而取之。 2.2致力临床应用,编次主张以病证为纲 鉴于《伤寒论》中一证往往兼见于数经,临床应用颇感不便,《伤寒正宗》在仲景方论之外,另为5卷,不以六经分证,而是采取以证为纲的编排体例。在这一部分中,史氏尤其重视用后世的方论补充仲景原著的不足,以达到经纬相翼之目的。共涉及200余方.汇集了自金成无己至明末清初20余家方论,如赵嗣真、张兼善、黄仲理、庞安时、许叔微、韩祗和、孙兆、张洁古、李东垣、朱丹溪、杨仁斋、王海藏、王履、罗天益、戴元礼、娄全善、吴绶、薛立斋、陶华、喻昌、徐彬等。均在其列。“叙例”作为王叔和一家之言也选而录之。 在补充方论时,着眼于临床应用,或取东垣甘温,或取丹溪寒凉清泻,兼收并蓄。本书周斯叙的评述,颇有点睛之妙:“盖著书皆昔圣贤明于医者而后能之也,李明之号称神医,而《东垣十书》于伤寒为尤长;朱彦修时称医圣,尝着《伤寒辨疑》,而总之发明南阳方论之蕴藏也。《正宗》一书,辨其为阴为阳,为阴或似阳、阳或似阴者,即王好古、许叔微之论也;审其变症,而即知其本症,察其标病,而即知其内伤者,即宠安时、钱仲阳之论也;李明之多用补中益气,为前人之所未尝有者,朱彦修非之,以为西北之人阳气易降.东南之人阴火易升。而《正宗》不执《局方》,只论切脉,有以补为主者,即明之之法;有以泻为主者,即彦修之法;合而参之,以成一是者也。”在体例上沿袭了王肯堂《伤寒证治准绳》,即于诸证先列仲景治法,然后以诸贤续法附之,以便于临床应用时检阅。 2.3推重成氏释方,注疏倡言以经解经 仲景书成于东汉,文字古奥,非训话注释无以明之。《伤寒正宗》对原文的注疏,在形式上采用了大字正文中间衬小字注文的形式,读大字,即是仲景原文,大小字连读,即是对原文的语译。而在释方方面,则最重成氏“药方论”。 有清一代,成氏《注解伤寒论》是影响最为广泛的注本,史氏推崇成氏以经注经的主张,认为成无己的注释,“随文顺释,最为详明”。因此,在注释中首选成注,辅以其它注家之说。对仲景诸方的解说,立足应用,通过比较、分析,阐明方剂的临床应用,君臣佐使,要言不繁。诸方论虽大多脱胎于成氏《伤寒明理论•药方论》,创见无多,但却更为简明实用。 如对桅子豉汤的分析:“伤寒邪气,自表而传里,留于胸中,为邪在高分,则可吐之。所吐之证,亦自不同。如不经汗下,邪气蕴郁于隔,则谓之实也,应以瓜蒂散吐之。若发汗吐下后,邪气乘虚留于胸中,则谓之虚烦,应以桅子豉汤吐之。桅子味苦寒,《内经》曰:‘酸苦涌泄为阴’。涌者,吐也。涌吐虚烦,必以苦为主,故以桅子为君。烦为热胜也,涌热者必以苦,胜热者必以寒,香豉苦寒助桅子以吐虚烦,故以为臣。桅子色赤,味苦人心而治烦,更能清心肺胃大小肠郁火、血热。香豉色黑味咸,人肾而治燥,主寒热恶毒、烦躁满闷,亦能调中下气。”关于真武汤,释曰:“真武汤主少阴病。少阴,肾水也。此汤可以和之。脾恶湿,腹有水气,渗水暖脾,以甘为主,故以获荃甘平为君,白术甘温为臣。《内经》曰:‘湿淫所胜,佐以酸辛’,故以芍药酸寒、生姜辛温为佐。寒淫所胜,平以辛热,故以附子辛热为使。水气内渍,散行不一,故立加减法。气逆咳者,五味子之酸以收逆气。水寒相搏则咳,细辛、干姜之辛以散水寒也。小便利,无伏水矣,故去获荃。下利去芍药以泄气也。加干姜以散寒也。气逆则呕,附子补气故去之,生姜散气故加之。” 日•丹波元溉《中国医籍考》评曰:“江都史子仁先生《伤寒正宗》七卷。前三卷释仲景也,后四卷取诸贤之论,以翼仲景也。凡为方二百有奇,探方论二十二家,其义备矣,其旨精矣。”此可作为本文结语。