浅谈中医对慢性充血性心力衰竭的认识及治疗

慢性充血性心力衰竭(下称“心衰”)是临床常见病和多发病之一,是指心肌收缩力下降,心排血量不足,器官、组织血液灌注不足,肺循环瘀血和体循环瘀血,心肌舒缩功能受损最后失代偿而出现的临床综合征,中医将其归属于“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”等范畴。临床上表现为胸闷心悸、动则气短,甚则喘息不能平卧、颜面及四肢浮肿、颜面紫绀、烦躁不安、脘痞腹胀、形寒肢冷、大便溏泻、小便短少、舌质淡或淡暗、苔白脉沉细无力或结代等症。笔者参阅大量文献资料,总结心衰的中医病机和证治认识,与同道探讨。

1 文献记载

古代医学中对本病未有专篇论述,散在“心悸”、“胸痹”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心水”等篇中,其因证脉治最早可追溯到两千多年前,如《内经·水胀》篇即有:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳”,“足胫肿,腹乃大”。“《汤液醪醴》篇进一步述为‘津液充廓,其魄独居’,‘孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,四极急而动中’,症状描述十分类似于充血性心衰之症状、体征、风水相持,水湿泛滥。由于肾性水肿,水钠潴留高血容量而致心力衰竭出现面肢水肿,呼吸困难,颈动脉异常搏动”。 其病机《内经》指出:为“五脏阳以竭”,治疗上则提出“去宛陈荃”,用“开鬼门,洁净府”的方法治疗水肿。至汉代张仲景,其对胸痹的描述:“胸痹之病,喘息咳唾、胸背痛、短气⋯ ⋯胸痹不得卧”、“胸满,胁下逆抢心”、“心下坚,大如盘,边如旋杯”等,在痰饮篇中有“上气面浮肿”、“肩息”、“咳逆倚息不得卧”的描述,颇接近于现代医学之高心、冠心左心衰及肺心病右心衰症状体征,如胸闷胸痛,咳喘气急、肝脾肿大等;在病因病机上张氏指出为外感风邪(包括风寒、风热)“上气”、“支饮”、肺肾不足等。有关方药如通阳宣痹之瓜蒌薤白汤诸方、温化痰饮之苓桂术甘汤、外解表寒内化痰饮之小青龙汤、健脾利水之防己黄芪汤、健脾泻肺之葶苈大枣泻肺汤等一直为临床所习用。“明代医家张景岳有‘虚喘者,慌张气怯。声低息短,皇皇然若气犹断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,惟急促似喘,但得引息为快’(《景岳全书》)的描述,颇似左心衰竭主症呼吸困难之表现”。}2并提出水肿仍肺脾肾三脏相关为病,其本在肾,从而对心悸(怔忡)水肿等证复杂多源的病因病机进一步明朗化。清代医家王清任开创了活血化瘀法治疗心衰的先河,认为体内瘀血系“元气虚”而致,“血管无气,必停而为瘀”,竭力主张补气活血化瘀,并创制“血府逐瘀汤”、“膈下逐瘀汤”等治疗“ t7跳心忙'’、“胸痛”、“胸不任物”、“膈下积块,卧则腹坠”等,有力的指导了临床。

2 病因病机

认识心衰的病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血痰阻水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,诚如《医学入门》所说:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝。”如若因外邪久稽,内舍于心,或因七情内伤,气血违和,心失所养,均可引发心病,使 t7之气阳耗损,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰。故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因,是心衰发病及转归预后的决定因素。标实则由本虚发展而来。阳气亏虚既可以导致血瘀,也可以导致痰阻水停,因“气者水之母也,水之行止,听命于气”(明·《叔苴子内篇》)。水饮还与血瘀有关,所谓“血不利则为水”。瘀血痰浊水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,因实致更虚的恶性病理循环。
“心衰病位虽在心,但‘五脏相关’,他脏与心互相制约,互相影响,既可成为心衰的诱发或加重因素,反之又可因心衰致他脏功能失调或损害”。 心肺同居上焦,心主血,肺主气,气血相贯,心肺密切相关。在心衰的发展过程中,与肾脏的关系尤为密切。肾主气,内寓真阴真阳,为“先天之本”,肾阴和肾阳为全身阴阳之根本,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发;心居胸中,为阳中之阳,心气根于肾气,心阳赖肾阳之温煦。心主火,肾主水,阴阳互根,水火既济,二脏常易互相影响,尤其心衰时多见心肾阳虚或心肺肾同病。脾为后天之本,气血生化之源,心肾气阳亏虚,不能温煦脾胃,可致运化失权,湿浊内蕴,营血不足,而脾胃亏虚,气血不足,又使心失濡养,心肾阳气虚衰更甚。因此心衰时常见心与肺、肝、肾、脾二脏或数脏同病,交相为患的病理现象。心气虚衰,无以鼓动营血,酿致血流不畅而留.于心。则心悸而烦,动则少气、汗出;肾阳虚衰,不能蒸化水液,聚为痰饮,发为水肿;肺气不足,肃降失权,脉瘀水结则呼吸迫促,不能平卧,爪甲青,口唇紫绀,动悸不已;《素问·逆调论》日:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”。脾胃阳虚,纳化失权,津液不布,水道不利,更加剧浊水停滞与瘀滞形成;肝气虚弱,无力疏泄,以致藏血过多,久滞为瘀血而肿大。更因血瘀、水停、气滞互为因果,不断耗伤脏气,终以心肾阳气耗竭殆尽,阳既亡阴无以化生,阴自枯竭,阳亡阴竭,预后不良。

3 辨证施治

“心衰病机关键点为心阳虚衰,无论是否具有阳虚症状,均应温补阳气。心肺气虚型,即早期心衰,选用保元汤、养心汤、补肺汤、生脉散等治疗” ;心肾阳虚型见于慢性心衰的晚期,此时患者稍一活动或休息时亦有呼吸困难、心悸等症状。伴尿少,双下肢浮肿,畏寒肢冷,精神不振,面色青紫,舌淡苔白,脉沉细或弱,或结代,治以温阳补肾,并根据“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”的原则,方选真武汤合左归饮加减。方中制附子为主药,温振元阳;茯苓、白术、桂枝、白芍、生姜温阳补肾;生地、山药、山萸肉、枸杞滋阴以助阳气的生成,共奏利尿强心作用,改善临床症状。
通阳利水法用于慢性心衰晚期,双下肢浮肿,甚则胸水、腹水、全身浮肿,少尿。心力衰竭的水肿,是阳气虚衰不能化水,由此可见通阳利水的重要性。通阳利水的药物首推桂枝,桂枝不仅能宣通阳气、利水,还能平降逆气、活血,对心力衰竭来说是一味十分重要的药物,其功能不亚于益气温阳之附子、人参。通阳利水的方剂,五苓散与武汤均可应用,并经常合用。二方中均有白术,可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓为利水之常用药,其中泽泻利水而不伤阴,尤为常用。真武汤中用芍药,亦取其有利水之功,芍药能利水,《本草经》有记载。
活血化瘀法用于慢性心衰有心血瘀阻证候者,表现为呼吸困难,心悸、胸胁作痛,两颧暗红,口唇紫绀,精神不振,舌或紫暗,脉涩或弦、或结代。证属心血瘀阻,治疗用活血化瘀药,以冠心Ⅱ号方加减。方中丹参、川芎、当归,赤芍、桃仁能活血化瘀,扩张张血管,改善微循环,改善心功能。心肝瘀血型,一般用桃红四物汤治疗,肝瘀徵积较久者用大黄蛰虫丸。对心力衰竭来说,活血化瘀不应是主要治法,而是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机,而是由于阳气虚衰,推动无力,血行无力,逐渐积聚成瘀,然瘀血形成之后,也会阻碍气机,影响各脏腑功能,所以活血化瘀法仍然很重要。
其他治法如化痰法对治疗心力衰竭来说,固然不是主要治法,但却有多方面的辅助作用。第一,化痰可以宁心,心烦不安之因痰引起者宜之;第二,痰热、痰湿壅肺,肺气失于通畅,则影响心气、心血的运行,这就是“肺朝百脉”的理论,因此,痰壅于肺,肺失宣肃者,不可不用化痰药;第三,化痰可以和胃,胃肠运化正常,有助于心气的宣通;第四,如属冠心病病人,则化痰药有利于动脉硬化的治疗。常用的化痰药如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母(川贝母或象贝母)、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者用药还可再宽广一些,紫菀、前胡、苏子、桑皮等亦可应用。

4 结语

心衰是一个全身性的疾病,其病机十分复杂,变化多端。有真阳虚衰,元气不足,水饮停留,瘀血凝聚,气机阻滞,还有水饮凌心、射肺、痰热、痰湿阻肺、肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等等。对心力衰竭的辨证,除了中医辨证常用的辨脉、辨舌之外,还要结合腹诊,以心力衰竭的主要临床表现如气喘(或短气)、水肿与怔忡等作为辨证的主要依据,抓住重点,灵活应用各种治法,是治疗心衰的指导思想。