急性胰腺炎概述及治疗方法

【概述】
急性胰腺炎是常见的急腹症之一,系由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。主要症状特征有突然发作的腹部剧痛;伴有恶心、呕吐、发热、黄疽等;严重者有休克、呼吸衰竭、腹膜炎等并发症出现。病变轻重不等,轻者胰腺以水肿为主,病情有自限性,数天后即可完全恢复。严重者胰腺出血坏死,易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等,死亡率高。急性胰腺炎属中医的“腹痛”、“胃脘痛”、“脾心痛”、“胁痛”等范畴。

【病因病理】
本病的发生与肝、胆、脾、胃、肠等脏腑关系密切。本病病因或由情志不畅,肝失疏泄,肝气郁滞,日久化火化瘀;或由暴饮暴食,嗜酒过度,伤及脾胃,运化失职,湿热内结;或由寄生虫、结石阻于胆道,气机逆乱;从而导致本病。

【诊断要点】
1.常在发病前1～2小时有酗酒、暴饮暴食史。
2.水肿型 患者可有剧烈而持续的上腹部疼痛、或阵发性加剧;伴恶心、呕吐、轻度发热、或有黄疸;上腹部压痛,但腹肌不紧张强直;同时有血清及(或)尿淀粉酶显著增高;淀粉酶清除率(Cam)/肌酐清除率(Ccr)比值增高,3～5天可缓解,少数反复发作。
3.出血坏死型 患者全腹剧痛,出现腹肌强直、腹膜刺激症状,以及烦躁不安、四肢厥冷等休克症状;血钙显著降低;腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水;与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降;肠鸣音显著降低,肠胀气或麻痹性肠梗阻;正铁血红白蛋白阳性;肢体可出现脂肪坏死;消化道的大量出血;低氧血症等。外周血白细胞、血尿素氮、血糖(无糖尿病史者)均升高;严重者可发生急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、胰性脑病、代谢谢异常等并发症,乃至猝死。

【辩证分型】
1.肝郁气滞化火症状:突然发作的腹部剧痛、常在中上腹,走窜两胁、腰背,伴发热、咽干、口苦、暧气、恶心、呕吐、大便干结。舌质红,苔黄,脉弦数。
证候分析:情志不畅,肝失疏泄,气滞不行,不通则痛,可有腹部剧痛突然发作;气病游走,故疼痛走窜两胁、腰背;气郁日久化火,可有发热、口音、咽干;肝气犯胃,胃失和降,可有暧气、恶心、呕吐;火热阻于肠道,故大便干结;舌质红、苔黄、脉弦数是为肝郁气滞化火之象。
2.肝胆湿热内蕴症状:持续的腹部、两胁钻痛或剧痛、阵发性加剧,胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来,口音、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻,脉弦滑或弦数。
证候分析:湿热蕴结于肝胆,肝络失和,则持续的腹部钻痛或剧痛,阵发性加剧;湿热中阻,则胸闷、恶心、呕吐、发热;胆不疏泄,故寒热往来,口苦、胁痛;湿热交蒸,胆液不循肠道而外溢,故见目黄、身黄、尿黄;舌红、苔黄腻、脉弦滑或弦数均为肝胆湿热内蕴之象。
3.瘀热留滞肠胃症状:腹痛持续不解、痛如刀割、走窜两胁、腰背,腹胀满、按之痛,高热寒战,恶心呕吐,口渴烦躁,大便秘结,或见腹部、脐周瘀斑。舌质紫黯,苔黄燥,脉洪数。
证候分析:气滞日久,化热化瘀,故持续腹痛,痛如刀割,走窜两胁、腰背;瘀血有形,则腹胀满、按之痛;邪正交争,故高热寒战;肝火犯胃,则恶心呕吐、口渴烦躁;热阻肠道,则大便秘结;腹部、脐周瘀斑,舌质紫黯均为瘀血内阻之象;苔黄燥、脉洪数是为内热炽盛之象。

【分型治疗】
1.肝郁气滞化火治则:疏肝解郁,清热泻火。
方药:清胰汤加减。
柴胡6克摈榔9克木香6克延胡索9克枳壳12克川子9克黄芩9克黄连3克金银花12克连翘9克生大黄9克芒硝15克随症加减:暧气、恶心、呕吐者,加竹茹9克,以降逆止呕;口渴者,加芦根30克,以生津止渴。
2.肝胆湿热内蕴治则:疏肝利胆,清热利湿。
方药:龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。
柴胡6克龙胆草6克黄芩9克黄连3克茵陈15克栀子9克车前子30克泽泻12克木通6克生大黄6克白芍20克甘草3克随症加减:痛甚者,加延胡索、川子、槟榔各9克,以理气止痛;胆结石引发者,加金钱草30克、海金砂12克、郁金12克,以疏肝利胆;胆道蛔虫引发者,加乌梅丸9克,以安蛔。
3.瘀热留滞肠胃治则:逐瘀行血,清热通腑。
方药:桃红四物汤合大承气汤加减。
生地9克当归9克赤芍9克川芎6克桃仁9克红花6克生大黄9克芒硝15克枳实12克厚朴9克败酱草30克红藤30克地了草12克随症加减:高热寒战、口渴烦躁者,加石膏30克、知母9克,以清热泻火;高热过程兼见汗出肢冷、面色脉微者,加人参9克、附子6克、龙骨30克、牡蛎30克,以益气回阳救逆。

【中成药】
1.龙胆泻肝丸 每次4.5克,每日2次。
2.茵栀黄冲剂 每次1包,每日3次。
3.大黄片 每次4片,每日3次。

【简便方】
1.老丝瓜1500克,捣汁,每小时服50毫升,昼夜不停。

2.鲜马齿苋500克、败酱草500克,煎汤,每次50毫升,病情严重者每小时1次。

3.芋艿250克,生捣汁,开水温烫,每次50毫升饮用,次数依病情定。或用芋艿加水煎汤温服也可。

4.生大黄粉15克、玄明粉30克,用开水冲200毫升,每2～4小

【其它疗法】
针灸疗法:取穴中脘、足三里、肝俞、胆俞、阳陵泉、阴陵泉、内庭、太冲,用泻法。
食疗:
(1)赤豆150克、绿豆150克、生薏苡仁50克,加水适量,煎汤温服。每小时50毫升,昼夜不停。
(2)鳖甲1具,烧灰存性,研极细末,麻油调服,每次0.3克,每日3次,饭后服。
(3)鹅毛20克,于铝锅内炒焦(勿入油),研末;
豆腐50克,煎汤送服,分2次服完。
通过禁食、胃肠减压、全静脉营养支持治疗、应用酶的抑制剂等减少胰酶分泌,并应防止继发感染和治疗原发性胆道疾病。
黄疽持续加深、胆道梗阻不解,或高热不退、血尿淀粉酶持续不降,并发脓肿者,应考虑手术治疗。

【注意事项】
1.积极治疗胆道疾病可预防胆源性胰腺炎的发生;避免酗酒可减少乙醇性胰腺炎的发生。尽量避免外伤与手术、十二指肠乳头周围的病变、严重感染、有关的药物、内分泌代谢谢因素和血管病变等诱发因素。生活要有规律,避免暴饮暴食和过度紧张、劳累。
2.急性胰腺炎的饮食原则 轻的水肿型患者,可给予少量多次低脂流质,如米汤、藕粉、果汁、菜汤、豆浆、脱脂牛奶等,每2小时1次。水肿型重症患者,初发病2～3天内应该禁食,症状缓解后,从流质开始,逐渐增加饮食量。出血坏死型胰腺炎患者,在积极抢救的同时,应该完全禁食,减少胃酸,以免促进胰腺分泌。病情已稳定控制者,可少量多次进食半流质等。
3.慢性胰腺炎的饮食原则 慢性胰腺炎患者,应少量多次食用低脂软食。急性复发期患者,饮食原则同急性胰腺炎。胰源性腹泻者,应限制脂肪摄入量。胰源性糖尿病患者,饮食原则一般同糖尿病,同时也应适当限制脂肪摄入。
4.急性胰腺炎的病程和预后取决于病变程度以及有无并发症。水肿型常在一周内恢复,不留后遗症;出血坏死型者则病情重而凶险、预后差,病死率高。