李艳青述免疫性不孕症证治的体会

据统计在已婚妇女中约20% 患有不孕症,其中20%左右的不孕症属免疫性不孕⋯ 。以往人们对此缺乏认识,将其归属于原因不明性不孕。1990年Meaker首次提出了免疫性不孕症,至本世纪50年代美国的Wilson和荷兰的Knmke先后从男性不育患者和不孕妇女的血清中查出精子凝集素以来,才倍受人们的关注,从而拓展了不孕症的研究领域。免疫性不孕症的发病机制中已被证实的有抗精子抗体(AsAb)、抗卵巢透明带抗体、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗心磷脂抗体(AcAb)、抗绒毛膜促性腺抗体(ACGAb)等 j。临床中较常见、且被探讨较多的AsAb、EmAb、AcAb。在此就其证治体会略谈一二,以供同道斧正。

1 病因病机

1.1 肾虚为本,旁及肝脾:早在《素问·骨空论》就论及“督脉为病,其女子不孕”,从而正式提出了“不孕”的病名。同时在《素问·上古天真论》中阐述了肾主生殖的理论,云“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;⋯⋯ ;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。说明了肾为生殖之本。肾气旺盛,天癸始能泌至,注于冲任,促使冲任脉通盛,生殖之精成熟,使女血旺男精壮,适时阴阳合,两精相搏,胎孕乃成。肾藏精,精生髓。现代医学认为骨髓是免疫系统的中枢免疫器官,多能造血干细胞在此发育成熟为免疫细胞,即执行生成免疫细胞的功能,在免疫应答及免疫调节中起重要作用 。只有肾精充,骨髓强,免疫功能才能正常发挥,故肾也为免疫之本。临床及实验研究表明,肾精不足,阴虚火旺,往往使免疫功能异常亢进而致不孕,免疫性不孕症以阴虚火旺证为多 。可见,肾既主生殖,又主免疫,肾之虚损可致二者同病,从而罹患本病,因此,肾虚是本病的病机关键。现代药理研究证实,许多调经促孕的中药同时对免疫功能具有调节作用,如菟丝子、淫羊藿可促进抗体形成或提前形成;生地、白芍、鳖甲等可抑制免疫功能亢进,对抗变态反应性病变,减少或消除免疫抑制治疗所引起的副作用;山萸肉、白芍、当归、鳖甲、旱莲草、生地等既能增强免疫,也可抑制免疫,具有双相调节作用 。
免疫是指机体对感染有抵抗力。宿主体内的免疫系统能识别并清除病原体及其产生的毒素,实现免疫防卫功能 。可见免疫功能与中医的正气相对应。人体正气即对疾病的抵抗能力,主要靠肝脾肾等脏腑阴阳气血的功能协调,其中以肾为主。肾主先天,是元气之根,可推动五脏六腑的功能活动;肝藏血,精血互化,肝肾同源;脾为后天之本,化生气血,不断充养先天使之泉源不竭,发挥正常功能。故肝脾肾三脏关系密切,生理上有机协调,病理上相互影响,往往两脏同病,如肝肾阴虚、脾肾阳(气)虚等,均可致正气不足,孕育失司。总之,本病病机之本为虚,以肾虚为主,旁及肝脾。

1.2 湿热为标,血瘀为变,虚实夹杂:在免疫性不孕中精子免疫是其主要因素。现代医学认为本病与感染、生殖道损伤及遗传缺陷有关。精子和精浆有许多抗原物质,阴道和子宫等可吸收这些抗原并分泌抗体,性交后反复进入阴道的精子抗原却未产生抗体,可能是精浆内含有免疫抑制物,如果此抑制物受到破坏,或生殖道炎症、损伤或出血期间仍继续性交,使女性生殖道粘膜上皮完整性受损,性交后则精子抗原通过上皮屏障进入皮下的淋巴细胞产生AsAb,抗体可使精子发生凝集。使之不能向前运动,致使精子难以通过宫颈管而致不孕。感染、损伤的病因病机多属中医的湿热、瘀血范畴,而遗传因素为先天所主,与肾虚致病理论吻合。临证所见,本病发生也多与行经、产后及术后正气不足,胞脉空虚,湿热邪毒入侵有关。湿热(或 和毒)内侵于胞宫、冲任,阻滞脉络,瘀血内生,致胞宫冲任气血失调,失其纳精之力,使精瘀难动,两精不得相合而胎孕不成。本证不仅有局部的湿热(或/和毒)、瘀血,更主要与肝脾肾等脏腑阴阳气血功能失调有关。肝脾肾功能失调,正气虚弱,则易招湿热(或,和毒)邪入侵,而湿热、瘀血又可为肝脾肾功能失调的病理产物,从而形成本病以虚为主,虚实夹杂的复杂证候。
总之,本病病机是以肾虚为本,旁及肝脾;湿热为标,血瘀为变;常以虚为主,虚实夹杂,标本同病。(肝)肾阴虚多挟湿热,(脾)肾阳虚常伴瘀血,二者以前者多见。

2 分型论治病证相参

中医学治病的宗旨是辨证施治,免疫性不孕症的治疗也是如此,综合四诊所得,辨证施治是永恒不变的、最根本的治疗原则。根据其病机特点常分为(肝)肾阴虚证、(脾)肾阳虚证、湿热瘀结证三型。肾阴虚证见:婚久不孕或多次流产后继发不孕,月经先期量少、色红,或月经基本正常,形体消瘦,腰膝酸软,头晕心悸,口干咽燥,五心烦热,舌红苔少,脉细数。治法:滋肾清热,消抗助孕。用白拟消抗助孕1号方:生熟地黄各15g,山萸肉15g,怀山药30g,女贞子15g,墨旱莲30g,制鳖甲15g(先煎),菟丝子30g,当归10g,丹参30g,丹皮15g,白芍15g,炙甘草5g。若阴虚火旺伴见午后潮热者,加知母12g,黄柏10g,若兼肝郁化热,胸闷烦躁、乳房胀痛者,加柴胡10g,黑栀子10g,郁金12g;如1:3干咽燥甚者加麦冬15g,沙参15g;兼湿热,伴带下量多、色黄、小腹痛者,加败酱草50g,生苡仁50g,车前子30g(包煎)。(脾)肾阳虚证见:婚久不孕,月经后期量少、色淡黯或有血块,头晕耳鸣,腰膝酸软,性欲淡漠,小便清长,舌淡黯,苔薄白,脉沉细而涩。治法:温肾助阳,化瘀消抗。用自拟消抗助孕2号方:菟丝子30g,山萸肉15g,怀山药30g,当归10g,淫阳藿15g,紫石英30g,丹参30g,鹿角片12g,赤芍15g,炙甘草5g。若兼腹胀、神疲、便溏者,去当归,加黄芪30g,党参12g,炒白术15g,砂仁6g;伴腹痛,经期加重者,加蒲黄15g,三棱15g。湿热瘀结证见婚后不孕或多次流产后不孕,月经先期或周期正常,量稍多、色红、质黏稠或有血块,小腹作胀或隐痛,带下量多、色黄,舌苔黄腻,脉细濡数。治以清热利湿,化瘀消抗。用自拟消抗助孕3号方:败酱草30g,生苡仁30g,丹皮15g,赤芍15g,茯苓15g,炒黄柏10g,泽泻15g,车前子30g(包煎)、生白术10g、生甘草5g。若带下量多如脓,加金银花15g,蒲公英15g,红藤30g;若腰部酸痛者,加怀牛膝15g,川续断30g;脾虚便溏、神疲腹胀者,去黄柏,加黄芪30g,党参15g,怀山药30g。
临证时也常有无证可辨者,从而使治疗无从下手,此时应根据微观指标及合并疾病,病证相参,辨无证之证。一般而论,AsAb(+)、AcAb(+)者,多从肝肾阴虚论治;EmAb(+),或合并子宫内膜异位症者,多从肾虚血瘀论治;合并有生殖器炎症者,多从湿热瘀结论治。
临床实践中体会,本病以肾虚兼瘀夹湿夹热为多见,但在病程的不同阶段,湿热瘀有时也可占据病证的主要方面,需以清热利湿化瘀为主辅以扶正,或先清利湿热、活血化瘀治其标,而后转为补肾养肝益脾固其本。临证中,本病常证型交错,虚实夹杂 标本同病,故应分清标本虚实、轻重缓急。

3中两结合促孕保胎

现代医学治疗免疫性不孕症常采用隔绝疗法、免疫抑制疗法、宫腔人工受精及体外受精等,但疗效欠佳,副作用较多,不易被患者接受。临床研究表明中医药治疗确有疗效,且安全无副作用。但对于治疗3个月疗效欠佳或抗体效价较高者,应中西医结合治疗。如隔绝疗法,对于AsAb(+)者用中药治疗的同时常规应用,而对于中药疗效不理想、抗体效价较高者,还应配以强的松或地塞米松等免疫抑制剂;对于AcAb(+)者,可配合肠溶阿司匹林;急性生殖道炎症期,可配以抗生素局部或全身应用,及时控制炎症。治疗期间应每月复查一次免疫抗体,一旦发现转阴,应及时停止避孕及西药,这样不但可提高中药疗效、缩短疗程,而且可减轻或避免长期应用西药的副反应。
根据临床观察,本病经治抗体转阴后半年,有部分患者病情复发,抗体再度转阳,因此在治疗中对于阴转患者,应以补肾调冲助孕之剂坚持治疗,加强纳精受孕之力,巩固疗效。同时应用B超或基础体温(BBT)监测排卵,适时同房,促使尽早受孕,以防疾病复发,错失良机。
免疫性不孕症经治受孕者其自然流产率较高,故受孕后仍应用补肾安胎之剂延续治疗,我们常用寿胎丸加减,每2日一剂至妊娠满3个月。如有先兆流产症状时可按本病辨治保胎。

4 病案举例

患者李某,28岁,已婚,2002年4月15日初诊。继发不孕2年余。患者13岁月经初潮,月经规律,量、色、质正常,孕2产0,1999年2月、1999年7月分别人工流产一次,末次人工流产半年后未再采取避孕措施,夫妇同居而至今未孕。曾服中药(用药不详)治疗无效,遂来诊。经妇科检查、盆腔B超检查子宫、附件未见异常,输卵管通液畅通,B超监测有排卵,性激素6项正常,两次血清AsAb(+)。男方精液常规无异常,血清ASAb(一),素体健康。患者末次月经为2002年4月6日,现时头晕耳鸣,口干,腰酸,心烦,多梦,舌红苔少,脉细弱。中医诊断为不孕症,西医诊断为免疫性不孕症。辨证为肝肾阴虚型,用助孕消抗1号:生熟地黄各15g,山萸肉15g,女贞子15g,墨旱莲30g,制鳖甲15g(先煎),当归lOg,丹参30g,丹皮15g,白芍15g,怀山药30g,菟丝子30g,炙甘草5g,水煎服,日一剂。同时嘱男方带避孕套隔绝治疗。经期停止用药。第二次行经后复查血清AsAb(一),患者时有腰酸,余症消失。继续服用助孕消抗1号原方,嘱停止避孕,监测排卵,择时同房,患者月经逾期3天未至,查HCG(+),考虑早孕,改服中药寿胎丸加减,每2日一剂至妊娠满3个月,随访患者于2003年3月5日足月妊娠顺娩一女活婴。