《伤寒名医验案精选----大柴胡汤》

二、阳明急下证

许叔微医案:乡里豪子,得伤寒。身热,目疼,鼻干不眠,大便不通,尺寸俱大,已数日矣。自昨夕汗大出。予日:速以大柴胡下之。众医骇然:阳明自汗,津液已竭,当用蜜兑,何故用大柴胡药?予曰.此仲景不传妙处,诸公安知之?予力争,竞用大柴胡,两服而愈。

按语:所谓仲景不传妙处,在于《伤寒i~>>25 3条:“阳明病,发热汗多者,急下之”之云。本案虽有汗出,但未至津液枯燥,急速下之,非但不损津,且可急下存阴。蜜兑之法,虽可通便,然其力缓也'反致燥结久存而耗津,得不偿失矣。果投大柴胡而中,理同其言。

三、胁痛(慢性胆囊炎)

岳美中医案:李某某,女,患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感,常有微热,并出现恶心,食欲不振,腹部膨满,鼓肠嗳气,脉象弦大。投以大柴胡汤加味:柴胡12克,白芍9克,枳实6克,大黄6克,黄芩9克,半夏9克,生姜15克,大枣4枚(擘),金钱草24克,滑石12克,鸡内金12克。连服7剂,食欲见佳,鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂,胁痛亦轻,惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。

按语:胁痛一证,其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆,腹满嗳气,由肝胆累及脾胃,乃少阳阳明并病之候,切合大柴胡证之证机。据报道,本方治疗胆囊炎属肝胆湿热,气血不利者,效果较佳。

四、胃脘痛(胃溃疡)

刘渡舟医案:贾某某,男,60岁。患胃溃疡已多年不愈,近因气恼,又复发作。胃脘痛剧,呕吐酸苦,夹有咖啡色物,不能进食,大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能,劝动手术治疗,其子不肯。脉弦滑有力,舌苔黄腻。辨证:肝火郁于胃,灼伤阴络,则吐血如咖啡色物,火自肝灼胃,则呕吐酸苦;火结气郁,则腑气不通而大便不下。疏方:柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,大黄6克,白芍9克,枳实6克,生姜1 2克,大枣4枚。服1剂,大便畅行三次,排出黑色物与粘液甚多,而胃脘之痛,为之大减,其呕吐停止,但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。

按语:本案病起于气恼,胃脘当心而痛,责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏,性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒,则气郁而伤肝,肝木失于疏泄,横逆犯胃,致气机阻滞,而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书>所说:“胃病,邪干胃脘病也,……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”其辨证眼目是:胃痛吐酸,脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。

五、腹痛(慢性胆囊炎)

彭元成医案:易某,男,56岁。久患右上腹痛,西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎”,用药只能控制症状。半月前因食肥脂,发作剧烈,用解痉、止痛、利胆等西药缓解,三日后复发如故。延余诊.辗转不安,肢冷心烦,口吐黄色苦汁,时寒时热,大便三至四日一动,小便色黄如柏汁。舌红,苔黄,脉弦紧。证属腑实闭阻横逆,治当利胆降气,通腑决闭。药用:柴胡5克,黄芩3克,白芍15克,半夏3克,生姜3克,大黄10克,枳实15克,大枣15克。

药服2剂痛止,续诊3剂病愈。访四年只发作一次,服lI剂而愈。 按语:肝胆气急,窜犯阳明胃肠,气机阻滞而疼痛,木横二故用大柴胡汤疏木达土。

六、胸痹(冠心病)

迟炳周医案:刘某某,男,49岁,1990年2月1 6日初诊。1年来时常胸前闷痛,2个月前曾在某医院检查诊为冠心病,潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微,遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋,伴心烦易怒,晨起恶心,口苦,心下痞满,得嗳则舒,苔黄腻,脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足,B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火,胃逆痰阻。治宜解郁泻火,和胃降逆,柴胡汤加减。处方:柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各1 2克,法半夏、黄芩、生姜各1O克,大黄6克,甘草5克。水煎服,日1剂。3剂后,自觉胸痛著减,心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至1 5剂,诸症悉除,心电图恢复正常,病告痊愈。

按语:活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情,胸痛连胁,心烦易怒,口苦,一派气郁化火之候;而暖气,乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃,囿正常法恐难奏功,法宜并治,用大柴胡汤疏肝和胃,正与本证相切,故收捷效。

七、心悸

彭元成医案:刘某,女,56岁。因恼怒致发心悸四年余,服中西药,效甚微,心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐,心悸失眠,梦多易醒,烦躁不安,口苦恶心,咽干口燥,饮则试唇,手足心热,大便干结如羊矢,溺涩痛。面色无华,舌淡红,苔薄欠润,脉虚弦。证属阴阳失调,本虚标实,治当阴阳并调,补虚泻实。药用:柴胡3克,黄芩5克,白芍20克,半夏5克,生姜3克,大枣30克,枳实5克,大黄5克。服2剂大便通畅,再诊续服2剂悸安,三诊处天王补心丹丸料一服善后,访三年未发。

按语:本案心悸因恼怒而发作,更因腑实而持续。盖恼怒伤肝,肝气不舒,母病及子,诱发心悸,并见情绪失常之证;又因腑热上攻,扰于心宫,而令心悸不已,烦躁不得卧寐,《内经》所谓“二阳之病发心脾”、“胃不和则卧不安”也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆,通下腑实,待心君气机和利,不被邪扰,则自得安宁矣。

八、不寐(顽固性神经衰弱)

王淑华医案:孙某某,女,38岁。患神经衰弱1O余年,常服镇静安神药,每晚能睡3～5小时,近1周因精神刺激,夜不能寐,于1O月14日诊以“不寐”收入院。证见不思饮食,形瘦神疲,周身无力,舌淡苔薄黄,脉沉弦,每晚服3片安定仍不能入睡,头晕,嗜睡,大便不畅。诊为“不寐’’证,系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖,症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减;柴胡1O克,白芍15克,枳实1O克,黄芩1O克,大黄5克(后下),法夏1O克,柏子仁15克,夜交藤30克。

服3剂后,胸闷、心烦大减,每晚能睡2～3小时,守方续进5剂,大便每日畅行1次,余症缓解,停药观察3天,睡眠正常,痊愈出院。
按语:患神经衰弱达1 O年之久,并屡服镇静安神之品不见好转,实属顽固性失眠证。初据久病多虚,而用补益之剂适得其反。及详察舌脉,乃知少阳气机不利,阳明通降失常使然。《素问·逆调论》有训:‘‘阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。《下经》日:胃不和则卧不安,此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃,药中病机,斯疾得愈。

九、黄疸(急性肝炎)

林松冈医案:陈某某,女,13岁,1988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄,尿短赤,寒热往来,脘胁胀闷,纳呆,倦怠。脉弦数,舌红苔黄厚。肝于右肋下2.5cm触及,压痛。肝功能试验,黄疸指致20u,谷一丙转氨酶300u、麝浊18u、麝絮++,诊为急性肝炎,中医辨证拟为肝经湿热,邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿,和解少阳。大柴胡汤加减:柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各1 O克,制半夏6克,生姜3片,大枣2枚。

2剂'大便通畅,寒热除,胀减;再进1剂,胀消纳增黄减;继服五藤合剂(茵陈、夜交藤,忍冬藤,白毛藤,葡萄藤)3剂。不再进药,豆油腻之食,两个月后复查肝功能已正常。

按语:湿热内生脾胃,熏蒸于肝胆,用大柴胡汤疏利肝胆气机,泄下脾胃湿热,临床常合茵陈蒿汤使用。

十、吐血

赵守真医案:黄相群,性急躁,年虽知命,犹有少年豪气。先年患吐血,经三十年未发。1946年因境遇不佳,心胸不舒,肝气郁滞,面鲜喜容。昨晨忽大吐,多紫黑瘀块,半日后尚不时零星而出,自煅发炭钱许,用童便冲服,血寻止。但觉胸膈胀满,中有腥气,午后发潮热,迁延半月未治,迄至恶化,始延族兄某诊之,多日未效,病转增,乃来诊治。按脉弦数,舌苔黄厚,胸胁痞满,频有呕意,口苦不欲食,大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热,加花蕊石(煅研冲服)清瘀,降香调气。首服2剂无异状,3剂便血数次,间有瘀块,潮热始退,胸膈舒,口中腥气减。此宜解郁和肝,清理余热,改投丹栀逍遥散加茜草、丹参,再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。

按语:少年性急而肝火旺盛,境遇不遂而气血凝滞,郁久而溃,故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅,血依气行,故《证治汇补》云“治血必先调气,气顺则血行’’。而气郁多责之于肝,又患者血虽不吐,但胸满气腥,午后潮热,系血分瘀热,故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺,清热而瘀行,瘀行则病已。

十一、泄泻

蓝云祥医案:霍某,女,38岁,1976年秋就诊。患慢性腹泄月余,经常每晨五至八时大便4～5次,便下稀溏,夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂,屡治无验。现腹泻同前,肢体倦怠乏力,口苦,舌质略红,苔薄黄,脉弦稍数。此乃肝木克脾,肠中湿热,治以通因通用。处方:柴胡9克,黄芩9克,半夏9克,生大黄9克(后下),炒枳实9克,白芍18克,炒卜子9克,神曲15克,鸡内金9克,葛根15克。6剂泻止。

按语:泄泻病因繁多,病情复杂,治法各异。蓝老中医每遇便次增多,或大便不爽,或有风沫,或有粘液,或臭秽异常,舌苔白腻或黄腻,属于湿热或食积滞留胃肠,常用大柴胡汤治疗,收效甚捷。若兼发热,大便如水,其气臭秽,乃协热下利,方合葛根芩连汤。