提高儿童单纯性血尿疗效的思路与方法

儿童单纯性血尿是儿童泌尿系统常见的临床表现,治疗上较为棘手,为了提高儿童单纯性血尿的疗效,可以从以下几方面着手。

思路

1.强调求病因,定病位

单纯性血尿常为泌尿系统疾病的早期表现,其病因复杂,病因诊断较为困难。因此积极寻求病因在治疗儿童单纯性血尿中至关重要。

定病位可明确其为肾小球性血尿或非肾小球性血尿,为进一步明确诊断奠定基础。只有病位清楚,诊断明确,才能制定有效的治疗措施,也可避免不必要的盲目治疗。如薄基底膜病变,无需特殊治疗,只要避免肾毒性药物,谨防感冒,随着年龄增加会逐步好转。临床上单纯性肾小球性血尿一般多见于轻型和恢复期的急性链球菌感染后肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾炎(MsPGN)、MCD(微小病变型)、薄基底膜病变;非肾小球性血尿一般多见于特发性高钙尿症、囊肿性肾脏病、药物所致肾脏及膀胱损伤、尿路感染、泌尿系统发育畸形、左肾静脉压迫综合征、肿瘤、肾下垂、游走肾等。

2.把握本虚标实,尤重病理因素

儿童单纯性血尿中医辨证多为本虚标实,虚实错杂,既有正气亏虚,又有风邪、湿热、瘀血、痰湿等邪气盛实。单纯性肾小球性血尿多因虚致实,虚实夹杂。本虚者免疫功能低下,标实者常有免疫复合物沉积,因此其治疗原则宜扶正祛邪,标本兼顾。扶正是根本,祛邪是目的,也就是说祛除病理因素是提高疗效的关键。有虚必补,如补气重用黄芪,补阳重用仙灵脾,补阴益阳重用菟丝子,补阴重用山萸肉、山药,常常能取得较好疗效。在标实方面应当辨风邪、湿热、痰湿。并强调有风必祛,祛风解毒;有湿必除,除湿务尽;有瘀必化,祛瘀通络;有痰必化,以绝夙根;有热必清,清热利湿。

2.1风邪侵袭:风为百病之长、诸邪之首,为历代医家所重视。对儿童单纯性血尿来说,临床常见反复发作,风热是诱发和推动其发生发展的主要病理环节,风邪夹寒夹热也是导致感冒及上呼吸道感染的主要因素,所以祛风解毒不仅可以清除诱发因素,而且可以调整免疫功能,减少复发次数。临床常选用连翘、麻黄、金丝草、鱼腥草、白花蛇舌草等。

2.2湿热内蕴:儿童单纯性血尿日久,肾阴亏虚,虚热内生,热与湿结,蕴为湿热,或因长期应用补药而助火生热,致外邪热毒入侵,致邪热与水湿互结,酿成湿热。湿热久结,气机壅塞,水道不利,病情反复,迁延难愈。清热除湿可以降低其复发率,通常选用石苇、牛膝、徐长卿、知母、黄柏、苍术、马鞭草、茵陈、金钱草等。

现代研究认为湿热证与感染密切相关。在儿童单纯性血尿过程中,反复发作的主要因素是感染,无论是上呼吸道感染、肺部感染、口腔感染、皮肤感染、尿路感染,还是霉菌感染,患儿多呈现不同程度的湿热证候表现。

2.3瘀血阻滞:血尿日久,致气虚血瘀,或气不摄血,离经之血留滞,或脾肾阳虚,寒凝血滞,或病久入络,脉络瘀阻;或阴虚生火,灼伤血络,血溢脉外,留而成瘀;或热盛伤阴,血液浓稠而致瘀;或外邪入侵,客于血脉而成瘀。导致瘀血的病因很多,因此有瘀必化,化瘀常有助于病情缓解。通常选用桃仁、红花、炮山甲、益母草、雷公藤等。

现代研究认为IgA肾病、胡桃夹现象、各种肾小球性血尿均存在不同程度的血液粘滞度的改变,故应用活血化瘀药物常常能取得较好的疗效。

2.4痰浊内盛:血尿日久,肺脾肾的功能失调,水液内停,湿热内生,日久可凝聚为痰。儿童单纯性血尿的痰导致的频繁复发类似于哮喘的痰为夙根而导致哮喘的反复发作。现代医学研究认为IgA、IgM、IgG、C3和C1q在肾小球基底膜的沉积,把它看作皮里膜外之痰治疗,运用白芥子、海藻(如藻酸双酯钠的应用)等作为肾小球痰病治疗一种新的探索。

方法

1.肝肾同治,改善微循环

对于IgA肾病,或者慢性肾小球肾炎强调肝脾同治,改善微循环。肝肾同源,休戚与共,若肾开合失调必影响肝之疏泄、脾之升清降浊,使气机不调畅,清阳不升,浊阴不降,升降出入不能正常进行,必致气滞血瘀,瘀久伤络,血随尿下而作血尿。故治疗时常常肝肾同治,改善微循环。临床一般选用柴胡、黄芪、茯苓、白术、冬虫夏草、金钱草、女贞子、墨旱莲等。现代医学研究认为控制感染,改善基底膜通透性,改善微循环,有利于免疫复合物的清除,减轻免疫复合物的沉积。若配合藻酸双酯钠、潘生丁、654-2改善微循环,每收良效。

2.肺肾双治,御邪于外

对于单纯性肾小球血尿抓住其本虚的病机,提高机体免疫力。重点在于滋肾养阴,药用墨旱莲、女贞子、生地等;御邪于外,重点在于清肺,药用鱼腥草、枇杷叶、侧柏叶等。肺肾双治通常药用鱼腥草、冬虫夏草、石苇、蛤蚧等。常配合左旋咪唑、多抗甲素等。现代医学研究认为补脾肾有利于提高CD4/CD8的比值,有利于调整免疫稳态,并可减少感染的机会。

3.注重运脾理胃,强调饮食结构

儿童脾常不足,脾胃代偿储备差,加之药物的损伤,常出现脾胃功能损伤,所以调理脾胃非常重要,有利于疾病的恢复,减轻药物副作用,提高疗效。小儿脾不在补贵在运,运脾通常选用陈皮、茯苓、苍术、白术、麦芽等。儿童饮食结构一定要合理,例如特发性高钙尿症,一定要避免高钙饮食,因为在非肾小球性血尿中特发性高钙尿症占有很高的比例。过敏性紫癜肾炎一定要避免过敏食物的摄入,例如异体蛋白等海腥发物。

综上所述,可以把儿童单纯性血尿治疗的思路与方法归结于以下三点:①在诊断上强调明确诊断;②在治疗上强调中西医结合,中医在辨证上强调本虚(免疫功能低下)标实(免疫复合物沉积),尤重标实;本虚强调滋肾养阴,标实强调清利活血;③在预防上强调调整免疫稳态,改善饮食结构。