三焦平议

三焦是祖国医学基础理论内容之一,从秦越人在《难经》中提出三焦“有名无形”以后,迄至明清二千多年来,各家对此争论纷纷,至今不得统一。争论的焦点归纳起来可有以下两点:其一,三焦是有形还是无形和三焦究竟是什么?其二,三焦的功能是什么?本文就此问题对三焦作一探讨。

1三焦是有形还是无形和三焦究竟是什么?

三焦的记载最早见于《黄帝内经》,称为六腑之一。自《难经》提出三焦是“有名无形”以后,历代医家各有不同的看法。有的认为三焦是“有名无形”的腑,只有功能而无实质,如华佗《中藏经》、崔嘉彦《脉经》等;有的认为三焦是“有形有名”的器官,如张景岳、薛生白、唐容川等;也有认为三焦是既有形又无形的,如孙思邈、张隐庵等主张有气化三焦和腑三焦之分。气化三焦是有名无形的,腑三焦是有名有形的。近代有人认为三焦可能是指生理上的体液平衡调节系统,而这种生理调节系统是由各个解剖系统所组成,按功能划分是有名无形的,从各个解剖系统来说是有名有形的,有谓三焦为消化系统,也有的认为三焦包括淋巴系统和血液循环系统,更有人认为对三焦的认识纯属空想等,众说纷纭,不一一例举。

三焦是否有形,应首先从《内经》中找理论根据:《内经》有关三焦的论述很多,如《素问·五脏生成篇》:“三焦者,决渎之官。”《灵枢·本输篇》:“三焦者中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。”《素问·六节脏象论》:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”《灵枢·本脏篇》云:“六府者,所以化水谷而行津液者也。”《灵枢·卫气篇》:“六府者,所以受水谷而行化物也。”等等。以上说明,三焦作为六府之一,有着六府的共同特点,即①是十二官之一——决渎之官。②其体有大小、长短、厚薄、结直、缓急(《灵枢·本脏篇》)。③有自己所属的经脉——手少阳三焦经。④有自己的独立性和特殊性。在《灵枢·本输篇》中,称三焦为孤府。⑤名为“器”,能“行津液”,“行化物”。从以上《内经》原文论述来看,三焦既有其名,也有其功能。那么三焦的形,亦即三焦的解剖部位究竟在哪里?张景岳云:“十二脏中,惟三焦独大,诸脏无与匹者,故称孤府。”唐容川云:“……少阳三焦,下连属于肾,上连属于肺,肾肺相悬,全赖少阳三焦以连属之,……自肺至膀胱,从上而下,统归于三焦也。”薛生白云:“此三焦所以际上极下,象同六合而无所不包。观六府之别,极为明显,以其皆有盛贮,因名曰府。而三焦者,曰中渎之府,是孤之府,分明确有一府,盖即脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,脏之大府也,故曰中渎,是孤之名,而亦有大府之形。”张景岳又云:“夫所谓三焦者,象三才也,际上极下之谓也,……今夫人之一身,外自皮毛,内自脏腑,无巨无名,无细无目,其于腔腹周围上下全体,状若大囊者,果何物耶?……象为六合,总护诸阳,是非三焦而何。”

从后世医家对古代医书记载的三焦大小、形态、位置的描述,不难看出,三焦不仅有名而且有形,三焦的实质,就是上连于肺,下连于膀胱,外为躯干,内包罗十一脏腑之间的一个最大的腑。正如丁锦在《古本难经阐注》所云:“三焦者,托于内而护于外之一大囊也。”在这里应该指出,现代解剖学是在古代解剖学的基础上发展而形成的,它们在对人体的肉眼观察上是一致的,只不过现代解剖学对人体的观察更微观罢了。所以古代医家认为三焦是位于躯壳之内,脏腑之外的大囊,即是现代解剖部位的由胸膜、腹膜组成的空腔脏器。既然古代医家对三焦的有名有形已经阐述得很明确了。而为什么后世医家会提出三焦有名无形的观点呢?因为三焦是人体十二脏腑之中最大的腑,正是这个原因,当后世医家作尸体解剖要看到五脏五腑,必要首先破坏此大腑,既看到了五脏五腑,而三焦这个最大的腑的完整性就遭到破坏,也就看不到三焦这个大腑的客观存在了。张景岳说得好:“《难经》谓有名无形,诚一失也。是盖谓探囊以计物,而忘其囊是为物耳,遂致后世纷纷,无所凭据。”看来张景岳将三焦以囊而喻,有力地论证了三焦的有名有形。

综上所述,古代医家对三焦的有名有形已经阐述得很明确,但还不全面。我们认为三焦不单单如古代医家所述的由胸膜和腹膜所组成的大囊,而是由胸膜、腹膜、膈膜和通于脏腑的脉络等共同组成的空腔脏器。由于三焦的客观存在,我们在探索人体的生命活动中就可以了解三焦的功能。

2三焦的功能

三焦是指胸膜、腹膜、膈膜和通于脏腑的脉络等共同组成的空腔脏器,属六腑之一。由于三焦位居各脏腑之间,与五脏五腑都有广泛的联系,根据与它联系的脏腑不同,人为地分成上、中、下三焦。上焦和心肺相连,中焦和脾胃相连,下焦与肝肾相连。祖国医学所用名词是广义的,决非上焦单指心肺,中焦单指脾胃,下焦单指肝肾,它们之间虽有一定的联系,但本质则有区别。三焦具有六腑共有的特点,即“受谷而行之”、“受气而扬之”(《经水篇》),“化水谷而行津液者也”(《本脏篇》),“传化物而不藏”(《五脏别论》)。但它还有自己特殊的功能,主要有以下两点。

2.1三焦是腑腑的外围

三焦的形态是膜状结构,它衬贴与内脏、肠、腹壁,起着协助、保护、固定内脏等作用。并能减少脏腑在活动时的摩擦。张景岳云:“三焦为脏腑之外卫,心包络为君主之外卫,犹夫帝阙之重城。”因此三焦和心包互为表里,组织结构类似,是有一定道理的。

2.2辅助其他脏腑起到升清降浊及通调水道的作用

由于呼吸,促使膈膜在胸腹膜组成的胸腹腔里有规律地运动,使胸腹腔内的压力发生规律性的改变。当呼气时,膈膜上升,能帮助脾胃输布精微物质以营养全身。故经谓:“上焦如雾”,是言其气血敷布之象;当吸气时膈膜下降,能推动浊气下降,有利于糟粕(包括水液)的排泄,故经谓:“下焦如渎”,言其糟粕(水液)排泄之状;呼吸之时,脾之磨化,故经谓:“中焦如沤”,是言其水谷腐熟运磨之状,李士材曰:“水谷之入于口,而出于后者,必历三焦”。《内经》称之谓:“水谷之道路”,正是这个意思。又三焦为膜状结构的脏器,通过其渗泌作用,使人体上下相通,内外相贯。上述的生理功能使三焦在人体生命活动中辅助其他脏腑起到升清降浊及通调水道的作用。

因三焦不和外界直接关联,因而很少单独最先发病,常是由于其他脏腑发病后累及三焦。若胸膜或胸腔受累发生病变,就可产生气急、胸痛。若腹腔或腹壁受累发生病变,可产生留饮、呕吐、肿胀等而影响脾胃的消化吸收及糟粕的排泄。正如王好古在《此事难知》中云:“……如雾不散,而为喘满,此出而不纳也。呕不利而为留饮,留饮不散,久为中满,上不能纳,下不能出也,渎不能行而为肿满,此因上纳而下不出也,此三焦之所不归也……”。因三焦很少单独发病,所以在治疗时,亦很少独治三焦。

综上所述,根据《内经》对三焦的论述及后世医家对三焦的讨论,笔者认为三焦是有名有形有其功能的脏器。三焦在解剖上是由胸膜、腹膜、膈膜和通于脏腑的脉络等共同组成的空腔脏器。三焦的功能:①是脏腑的外围。②辅助脏腑起到升清降浊,通调水道的作用。