冠状动脉造影操作常规

冠状动脉造影操作常规
一、 冠状动脉造影适应证
(一)无症状的患者
1.非侵入性检查发现有高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损
2.患者的职业对其他人的安全有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运动员等
3.可疑冠心病患者复苏成功后
(二)有症状的患者
1.药物、PTVA、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者
2.不稳定型心绞痛
3.变异型心绞痛
4.心绞痛合并下列情况者:
a.非侵入性检查发现高危冠心病的根据
b.同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图ST-T改变
c.不能耐受药物治疗
d.基于职业和生活习惯的考虑
e.反复不明原因的肺水肿
5.有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前
6.心肺复苏冠脉成功,但没有急性心肌梗死的患者
(三)不典型胸痛
1.心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变
2.怀疑冠脉痉挛
3.伴有左心功能不全的症状或征象
(四)急性心肌梗死恢复期
1.休息或轻微活动后出现心绞痛
2.左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常
3.非侵入性检查发现心肌缺血证据
4.非Q波心肌梗死
(五)瓣膜疾病
1.欲施行瓣膜术,胸部不适,心电图提示冠心病
2.〉35岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术
(六)先天性心脏病
1.有冠心病症状或征象的患者
2.怀疑冠脉畸形
3.>40岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术
(七)其他情况
1.主动脉疾病
2.无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭
3.>35岁的男子或绝经后的女性肥厚性肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施 行手术
二、 冠状动脉造影术前准备
(一) 患者术前评价:
1.病史:必须确定有无心脏病史,包括陈旧性心肌梗死(心梗)史、冠状动脉旁路移植
术(cABG)史、心衰史、心律失常史、心脏瓣膜疾病病史以及既往心导管或经皮介入时的并发症史。也需要明确有无活动性感染、外周或中枢性血管疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血压、糖尿病、妊娠、肝功能不全、出血性倾向、溶栓治疗或血小板糖蛋白II b/11Ia受体拮抗剂应用的相对或绝对禁忌证(如胃肠道或尿道出血、近期大手术、脑卒中)。对某些物质有无过敏史非常重要,如造影剂、碘剂、乳胶、阿司匹林或其他常用药物。同时,应记录有无湿疹、哮喘或枯草热,因为这些病史常与造影剂不良反应发生率的增加有关。最后,许多非心血管药物与心血管药物或造影剂有着重要的交互作用,患者进行充分术前准备是基本而重要的。
2.体格检查:体格检查主要包括评价患者血容量状态(外周水肿、颈静脉充盈、肺部罗音);瓣膜病和左室功能不全的有无及严重程度、代偿程度。同时,应记录局部神经缺陷、血
管杂音、外周血管搏动情况以及COPD证据。
3.实验室检查:全血计数、血小板计数、电解质、BUN、肌酐、PT/PTT是标准的术前检查项目。介入前、后应记录12导联心电图。如果体检发现肺部有异常,推荐胸片检查。如果需要,可以检查甲状腺功能和药物浓度(地高辛、茶碱、抗心律失常药)。如果需要紧急输血或CABG治疗,应进行血型和抗体检测。对于外周血管疾病患者,非创伤性检查将有助于确定阻塞性病变的部位和严重程度,以便必要时安全地使用大口径鞘管、主动脉内球囊反搏(intra—aortic balloon pump,IABP)或经皮心肺转流术(CPS)。复习既往造影、心导管检查记录和手术记录对于判断手术风险、血管人路(股动脉、肱动脉和桡动脉)、扩张策略、器械选择以及造影剂和其他药物副作用非常重要。
(二)术前用药
准备行PTCA患者,术前至少1天开始口服阿司匹林300mg,计划支架置入者给予氯吡格雷,每日75mg口服,负荷剂量300～475mg;根据导管室通知使用镇静剂/麻醉剂。
(三)介入医师必须同患者、家属及其医师讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处。
应该解释即刻成功率和并发症(包括紧急CABG和再狭窄)的可能性大小。
三、 手术过程
(一)以经股动脉Judkins法冠脉造影的操作步骤为例。
1.左冠状动脉造影
(1) 根据病人胸片、年龄、体型大小和是否存在主动脉瓣病变或高血压选择适应的左冠状动脉导管。使用Judkins型导管作选择性冠状动脉造影时,成功与否在很大程度上取决于导管大小选择是否正确;
(2)采用Seldinger方法行股动脉插管,鞘管内给肝素2000单位。通过鞘管插入带安全导引钢丝的冠状动脉导管(在导丝指导下),在透视下前送导管,经股动脉、髂动脉上行至胸主动脉,直到导丝头端达主动脉弓远端至升主动脉。握住导引钢丝,前送导管使管头超出导丝,导管抵达升主动脉后如果遇到阻力而且轻轻操作导引钢丝不能克服,则撤出导引钢丝,通过导管注射少量造影剂,一方面检查管尖在血管内的位置,另一方面弄清管尖附近的血管解剖情况,帮助操作导引钢丝和导管;
(3)撤出导引钢丝,抽吸导管,弃去抽吸液,用肝素盐水手推冲洗导管后, 连接到充有造影剂的三联三通接头和注射器上;记录导管尖主动脉压力,手推注射器3-4毫升使导管充满造影剂;
(4)将导管尾端方向柄指向左前45度,后前位导管头端指向左侧, 缓慢将导管沿着升主动脉内侧壁前送,当发现导管头端在插送的过程中有突然前跳感觉后,推注造影剂1-2ml证实进入冠脉开口。如果导管大小选择适当, 不需特殊操作就自行寻找左冠状动脉口;管尖进入冠状动脉口后,将导管再前送几毫米,缓解导管张力。经上述方法操作数次后仍未能发现左冠脉,或导管与冠脉开口上下位置不易调整,应及时更换相应型号的导管重复上述操作。注射少量造影剂检查导管位置,校正管尖方向。导管尖应呈游离状态,指向血流方向而不是动脉壁,此时不应有压力衰减;同时移动导管床调整冠脉成像位置。
(5)在2～3秒钟内手推注射造影剂6-8ml, 取多种投照体位进行左冠状动脉造影。每次造影前都应检查管尖压力,两次注射间隔时间应足够长,等待ECG、 心率和血压趋于稳定;可令病人咳嗽二声,再做一次深呼吸,然后恢复正常呼吸,这样可缩短冠状动脉内注射所致的低血压和心动过缓的时间。只要管尖压力未出现衰减, 在这段时间内不必回撤导管;
(10)左冠状动脉造影结束后,将左冠状动脉导管撤出左冠脉口, 回放录像资料对冠脉情况进一步确认无疑后,可撤出造影导管。
2.右冠状动脉造影
(1)按同样操作方法送入右冠状动脉导管。 注意:送第一根导管时发现髂部血管存在弯曲,那么需使用导引钢丝协助操作,即通过左冠状动脉导管送入导引钢丝,将钢丝保留在腹主动脉水平,拔出左冠状动脉导管后,将导引钢丝擦干净,再通过这根钢丝送入右冠状动脉导管,经腹主动脉达主动脉弓,在交换导管时应按鞘管尾端以防止出血;另一种方法是使用一根长25cm的引导管,越过髂部血管弯曲,这样提高导管的旋转控制能力;
(2)将导管送至左冠状动脉导管内充满造影剂, 在透视和压力监测下送入主动脉中部,此时导管不会自行指向冠状动脉口(这与左冠状动脉导管不同),需操作导管定向;将导管送至左冠状动脉口上方1-2cm、主动脉瓣上方2-4cm的水平;非常缓慢地顺时针方向旋转导管尾部,但不要过度旋转,当达约60度时,管尖将转向前、向右进入Valsalva右窦2-3cm继续缓慢顺时针方向旋转导管,在旋转导管的同时轻轻回撤导管,并观察管尖是否进入右冠状动脉窦口;如经适当旋转后仍不能进入冠状动脉口(见于高主动脉弓者),可在进一步旋转下前送导管,这样在助于正确进入冠状动脉。如果开始旋转时导管位置太低,管尖将进入Valsalva右窦或穿过主动脉瓣;如位置太高,管尖将滑向升主动脉;
(3)检查管头端压力,如发生衰减,可轻轻回撤导管直到获得满意的压力曲线, 并注射少量造影剂检查管尖位置是否合适;
(4)快速手推注射造影剂4～6ml,取多体位作右冠状动脉造影。
(5)如反复操作不成功,应更换一根大小合适的导管并纠正所出现的错误。或根据"冒烟"情况选择Amplatz导管再行造影。但在用Amplatz导管造影时一定要注意操作的轻揉性和适应性,否则极易撕裂右冠脉口。
3.观察全部结果并审察了重要资料后,即可决定拔出导管和鞘管,选择监测病人的场所。如没有紧急治疗考虑,病情稳定,可在心导管室或其附近拔出导管和鞘管。高危病人(如严重冠心病或重症主动脉瓣狭窄等)可送至特殊监护。病情稳定的轻症病人可在恢复室或普通病房观察。如果病人病情不稳定,需及早处理(PTCA、手术)、或需仔细阅造影资料后再作决定,则缝合固定动脉导管/鞘管,继续肝素抗凝,并将病人转至危重监护病房,在此可进行持续血液动力学监测,继续肝素抗凝,保留进行紧急成形术或溶栓治疗的条件。导管可保留24小时到48小时,必要时可达更长时间,在拔管前2-3小时停用肝素;
4.拔除导管和鞘管后,在穿刺点手压15分钟适当止血,这样做有助于防止穿刺点并发症。如压迫太重,将阻断血流,有形成股动脉血栓的危险;但如压迫不适当,又有出血的危险;因此,应经常检查远端脉搏以判定血流情况。一旦压迫止血后,可再嘱助手继续加压,此时不应换用机械压迫(如砂袋、钳夹装置)。