中医证治缓慢性心律失常的研究

缓慢性心律失常是临床常见病证之一, 以心悸、头晕、神疲乏力、甚则晕厥、猝死为主要临床表现, 属祖国医学之” 心悸”、” 迟脉证”等范畴。它包括西医学的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。目前西医尚无有效治疗药物, 严重者安置人工心脏起搏器, 但价格昂贵, 且为有创治疗,许多患者难以接受。近年来中医治疗缓慢性心律失常的研究不断深入, 取得了可喜的成果, 现就近年来中医治疗缓慢性心律失常的证治研究近况综述如下。

1 . 病因病机及治法研究

近年来对本病的病因病机、治法研究颇多。因本病患者多见迟脉, 并见沉、细、结脉等, 临床表现以胸闷、心悸、气短、疲乏等心气虚弱的证候为主, 同时伴有面白畏寒、眩晕晕厥、腰膝酸软等心肾阳虚的证候特点, 普遍认为, 心肾阳虚是本病的共同病理基础。其主要病机是由于心肾阳虚、心气虚弱、气虚血滞、血液运行无力所致。李红灿[ 1] 认为, 其主要病因病机为心气亏虚、心阳不振, 而脾气亏虚、肾阳不足是导致心阳不振的主要原因。因脾为后天之本, 气血生化之源, 主升清; 肾为先天之本, 内寓真阳, 五脏阳气皆赖此而得以维系。李书清[ 2] 对45 例缓慢性心律失常患者进行分析, 认为其发病机制是由于心阳不振, 寒凝气滞, 瘀血内停, 久病入络。何红涛等[ 3] 通过100 例病人临床观察, 发现患者多表现为面色苍白、心悸气短、胸闷乏力等, 中医辨证为阳气虚弱、心血瘀阻, 多属本虚标实之证。林海飞[ 4] 用中西医结合治疗22 例严重的缓慢性心律失常后认为, 本病为心气亏虚, 心阳不振, 鼓动无力, 血不营络, 脉气不能正常衔接引起。刘梅[ 5] 认为,心阳根于肾阳, 肾阳不足则心阳式微, 不能温运血脉,则脉象迟结。心、肾阳虚又可导致脾阳不足, 脾虚失运, 进而痰浊内生; 心阳不足, 血行无力, 久则形成瘀血。痰瘀互结, 更进一步阻碍血脉运行, 故心肾阳虚、痰瘀阻络是本病的主要病机。赵明君等[6] 临床观察发现, 因肝气、肝血失调造成气滞、血瘀、血虚, 致心脉失养、心率缓慢者亦为数不少。对胸闷明显的患者, 使用疏肝理气、柔肝养血的药物治疗, 取得了明显的效果。

2 . 临床研究

2.1 . 证候分类: 李宜芳[ 7] 对缓慢性心律失常之病窦综合征30 例病人采用中医辨证分型治疗。其中气阳两虚型17 例, 治以益气温阳, 方用保元汤合麻黄细辛附子汤加减; 气阴两虚型5 例, 治以益气养阴, 方用生脉散合炙甘草汤加减; 气虚血瘀型8 例, 治以益气活血化瘀, 方用保元汤合血府逐瘀汤加味, 水煎服, 日一剂。结果; 显效10 例, 有效15 例, 无效5 例, 有效率83.3%。王居新[ 8] 采用中医辨证论治方法治疗缓慢性心律失常47 例, 分三型论治。1 心肾阳虚型: 拟温阳益气、活血通络, 麻黄细辛附子汤合四君子汤加丹参、红花, 水煎服, 并配以参附注射液40 - 60 毫升静脉滴注。2 气虚血瘀型: 拟益气活血, 温经活络, 麻黄细辛附子汤合四君子汤、血府逐瘀汤水煎温服, 并配以丹参注射液20 - 40ml 静脉滴注。3 气阴两虚型: 拟益气滋阴, 养血和营, 生脉散合人参养营汤, 水煎温服, 并配以生脉散注射液40 - 60ml 静脉滴注。结果: 有效率91.49%。郑源庞[ 9] 对本病辨证为心气不足、气阴两虚、心肾阳虚、阳虚欲脱、痰浊内阻、心脉瘀阻等证型。心气阳不足者以温阳益气为法, 方用人参四逆汤加味;气阴两虚者以益气养阴为法, 方用生脉散加减; 心肾阳虚者以温阳祛寒为法, 方用参附汤合右归丸加减; 阳虚欲脱者益气回阳、救逆固脱为法, 方用参附龙牡汤加味; 痰浊内阻者以通阳化痰、宣痹通络为法, 方用瓜蒌薤白半夏汤合导痰汤加减; 心血瘀滞者以活血通脉、祛瘀止疼为法, 方用血府逐瘀汤加减。赵永华[ 10] 根据国家中医药管理局急证协作组胸痹心悸( 冠心病心律失常) 中医急症诊疗规范, 将本病分为心阳不振、心血瘀阻、气阴两虚三种证型。辨证与辨病相结合治疗缓慢性心律失常已成为近年来众多学者的共识, 在(心血管科专病中医临床诊治)[ 11] 中指出, 缓慢性心律失常, 因冠心病引起者常表现为” 心脉瘀阻”及” 心血不足”证;因肺心病引起者常表现为” 痰扰心脉”证; 因心功能不全引起者则以” 心血不足”证辨治, 因自主神经功能失调引起者则更多以” 心神不宁”证论治。这也充分体现了” 同病异治”的原则。

2.2 . 主方加减: 缪培融[ 12] 以益气温阳法自拟温阳益气汤( 麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草) 水煎服, 日一剂, 治疗16 例, 结果显效5 例, 有效8 例, 无效3 例。杨艳华[ 13] 自拟益气通心汤( 黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草) 治疗心气阳不足、心血瘀阻型66 例, 认为该方可提高机体对疾病及外环境的抵抗力和适应性, 抑制心脏异位兴奋灶的应激性,有利于心律的恢复, 总有效率为88.3% 。朱艳丽[ 14] 以温阳散寒、益气养心为大法, 自拟温阳升律汤( 制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍) 治疗本病属心肾阳虚兼脾阳不足型60 例, 总有效率为90.1% 。提出本方对心律失常有双向调节作用, 能提高窦房结的起搏频率, 改善房室传导功能。应丹松[ 15] 以温阳散寒活血法, 以阳和汤为主组方: 熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎, 随证加减, 治疗41 例, 总有效率95%。程玉聪[ 16] 用益气滋阴、补血复脉法, 用炙甘草汤加减治疗本病64 例, 药用: 炙甘草、生姜、党参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣5 - 10 枚。日一剂, 水煎服, 3个月一疗程, 效果显著。厉有卫[ 17] 采用化瘀通阳法组方治疗窦性心动过缓32 例, 药用: 丹参、当归、川芎、制附子、红花、桂枝、薤白、炙麻黄、细辛、炙甘草, 随症加减, 结果显效12 例, 效16 例, 无效4 例, 有效率87.5%。刘梅[5] 采用温、通、补三法并治本病48 例, 药用: 制附子、仙茅、淫羊藿、细辛、桂枝、黄芪、炙甘草、赤芍、丹参、石菖蒲、地龙、生地, 随症加减。结果显效25例, 有效19 例, 效4 例, 总有效率91.67% 。

2.3 . 中成药的应用: 蒋家祥等[ 18] 用参麦注射液治疗本病72 例, 其中窦性心动过缓38 例, 房室传导阻滞34例, 总有效率86% 。方居正[ 19] 通过用参附注射液治疗本病70 例分析发现, 参附注射液可改善症状, 提高心率、改善心电图, 具有明显优势。刘仲[20] 用黄芪注射液治疗病窦综合症32 例, 发现其通过对缺血缺氧心肌的保护作用和血管扩张作用, 调整血压血流, 控制动脉硬化作用, 保证了窦房结及其周围神经和心肌正常电活动, 使窦房结的功能得以恢复。黄新梅[ 21] 以生脉注射液治疗本病80 例, 效果显著。经研究发现, 生脉注射液能改善心肌缺血使冠脉流量增加, 抑制心肌K+ -Na+ -ATP 酶的活性, 改善心脏生理功能, 从而增加心肌生物电的稳定性。曹成铿[ 22] 等用心宝治疗本病156例, 显效102 例, 有效47 例, 无效7 例, 总有效率95.5%。刘庆彦[ 23] 以稳心颗粒治疗本病36 里例, 发现其能改善心功能, 增加心肌收缩力, 降低血粘度, 抑制血小板聚集的作用, 对血压无明显影响, 对慢性心律失常的治疗总有效率为80.56%。

3 . 单味中药研究

经临床及试验研究证实, 中药不仅能改善心肌供血, 降低心肌耗氧, 治疗冠心病, 而且多种中药有较好的抗心律失常作用, 研究较多的有炙甘草、苦参、黄连、青蒿、黄芪、人参、麻黄、附子、麦冬、五味子、细辛等。炙甘草具有强心利尿、抗休克、抗心律失常之药理作用, 可降低异位起搏点的兴奋性, 调节心脏传导功能,减轻动脉粥样硬化, 提高机体应激能力[24] 。苦参对心动过速、过缓、房早、室早及房颤均有较好疗效。所含苦参碱有奎尼丁样作用, 通过影响心肌细胞膜钾离子、钠离子转运系统, 降低心肌应激性, 从而可抗心律失常[ 25] 。黄连中的小檗碱可抑制钠离子通道, 减少早后除极; 阻滞钙离子通道, 减轻钙超载; 抑制钾离子内流,增加浦肯野氏纤维和心室肌细胞的动作电位时间[ 26] 。青蒿能抑制离体心肌细胞内向整流钾通道, 从而降低心肌细胞自律性, 延长动作电位时程[ 27] 。经现代药理研究表明, 黄芪、人参可通过抑制Na+ -K+ -ATP 酶, 发挥其强心及改善心功能作用。麻黄中的麻黄碱能使冠状动脉血管扩张, 增加冠脉流量和心输出量。附子有效成分之一消旋去甲乌碱具有R 受体激动作用, 能提高窦房结的自律性, 改善和加快窦房及房室传导。麦冬具有显著的抗心律紊乱及调节心肌兴奋性的功能。五味子有加强和调节心肌细胞的能量代谢谢, 改善心肌营养和功能的作用。细辛挥发油可明显增加心脏冠脉流量, 对心脏有明显的兴奋作用, 具有正性肌力、正性频率作用。

4 . 结语

综上所述, 近年来对中医药治疗缓慢性心律失常的研究取得了可喜的成果, 显示了中医药治疗本病的优势。同时, 在利用现代医学研究方面, 单味药抗缓慢性心律失常的研究也取得了一些进展。但目前研究也存在着一些不容忽视的问题, 如; 病例报道的样本小,以一般的临床经验总结或治疗观察居多; 缺乏统一的辨证分型; 疗效标准尚不统一; 试验研究的深度、广度不够, 重复研究居多; 试验研究的中药以单味中药居多, 对有效中药复方的研究较少, 复方研究尽管复杂,但意义重大。可见, 中医治疗缓慢性心律失常还有很多工作需要进一步完善, 需要广大中医工作者共同努力。