略论温通心阳法在心系病辨治中的临床应用

心系病在临床上表现较为复杂, 温通心阳法是治疗心系病的重要方法, 在临床上常作为主要方法运用于治疗心悸、怔忡、胸痹等心内科病证, 包括现代医学的冠心病, 如心绞痛、心肌缺血、STT 改变; 心律失常如室性早搏、房颤等等。本文笔者仅就其在心系病中的应用, 结合临床病例从四个方面作报道如下。

1 心阳不振致心悸

吕某, 男, 52 岁, 干部, 门诊号0001953, 2001 年5月12 日初诊。缘于工作劳累、经常熬夜, 电脑下工作过渡致胸闷不适, 心悸心慌乏力, 在西医心血管内科已就诊达半年之久, 经多次心电图检查示心肌缺血, 室性早搏, 临床诊断为冠心病, 予以丹参片、心律平治疗半年后仍无明显改善, 经西医医师建议前来求治。刻下症状: 述心悸、胸闷、乏力、睡眠较少, 动则稍有气急, 偶有头晕, 纳食尚可, 大便正常, 无口干口苦, 无睡眠梦多, 伴畏寒肢冷, 舌红少量瘀点, 脉细涩结代。实验室检查肝肾功能正常, 血糖正常, 血脂正常, 胸片示胸肺正常, 目前仍口服心律平治疗。此证候应属于心阳不振, 阳气无力温煦推动血脉, 久病伴有血瘀, 而致心主血脉功能失司所致, 予以振奋心阳, 佐以化瘀养心。方用鹿角片20g, 桂枝10g, 薤白9g, 茯神15g, 天门冬15g,麦门冬15g, 沙参15g, 玄参12g, 丹参12g, 茶树根12g,鸡血藤30g, 制首乌15g, 桃仁10g, 生地15g, 全瓜蒌15g, 葛根15g, 水煎服, 日服2 次。上方连服10 帖后,复诊时胸闷症状改善, 乏力、心悸明显好转, 予以停服心律平, 按原方加炒山楂15g 续服14 帖后再诊, 诸不适症状已完全改善, 心电图检查正常, 后嘱其中药按原法每月14 帖调摄, 坚持半年, 后随访1 年均未复发。

按: 心主血脉, 血得温则行, 遇寒则凝, 大病久病之后, 或久劳伤气之人, 阳气衰弱, 不能温养心脉, 故心悸不安。《伤寒明理论·悸》篇说: “ 其气者, 由阳气内弱,心下空虚, 正气内动而悸也。 《证治汇补·惊悸怔忡》:” 有阳气内虚, 心下空豁, 状如惊悸, 右脉大而无力者是也。 该病例胸中阳气不振, 平素畏寒肢冷, 面色苍白均为心中阳气不振之证。又久病阳虚、内寒易生, 故血瘀易生, 脉细涩结代。所以在治疗上以温通心阳为大法,首选鹿角片、薤白以温心阳, 更辅桂枝以加强温阳之功, 又使用生地、沙参、麦冬等一组养心阴之药, 此正所谓善补阳者, 必于阴中求阳, 以使阳得阴生而生化无穷。同时加用瓜蒌、丹参等化瘀活血之品, 以使瘀血得攻, 茯神在该方中作心系病之引经药, 使药物疗效直达病所, 从而达到温心阳、平心悸之功。

2 肾水凌心致心慌

冯某, 女, 69 岁, 2002 年3 月16 日初诊。患者素有冠心病、房颤病史7 年, 近期心慌胸闷加重, 前来就诊。刻下症状胸闷怔忡, 畏寒肢冷、腰酸乏力, 头晕耳鸣, 睡眠尚可, 夜尿频多, 大便正常, 纳食正常, 舌苔薄白, 脉结代沉涩。查心电图示: 房颤, 心室率82 次/ 分,此证应为久病肾亏, 元气不足, 肾水凌心所致, 予以温肾阳强督脉, 补肾宁心, 方药: 鹿角片15g, 仙灵脾12g,沙苑子12g, 熟地20g, 制黄精15g, 玄参15g, 枸杞子12g, 茯苓15g, 首乌12g, 桂枝6g, 沙参15g, 麦冬10g, 续断12g, 狗脊12g, 女贞子12g, 炙黄芪20g, 苦参15g, 广陈皮12g, 桑螵蛸6g, 水煎服、日服2 次, 上方连服7 帖后, 自觉症状减轻, 但耳鸣腰酸症状如初, 余无特殊变化, 上方再进14 帖后, 述畏寒肢冷症状及腰酸耳鸣症状已减轻大半, 尿频明显改善, 胸闷心慌症状已愈, 但时有自汗, 拟原方去狗脊、续断、桂枝、加太子参15g,淮小麦15g, 再进10 帖后, 症状减轻, 复诊时嘱其连服20 帖后, 述诸症痊愈, 复诊查心电图示: 窦性心律、正常心电图。以后每月均用中药调理1 次, 服药7 至14帖, 门诊随访2 年, 房颤未复发。

按: 《证治汇补·惊悸怔忡》: “ 有停饮水气攻心者,则胸中漉漉有声, 虚气流动; 水饮上攻, 心火恶之, 故筑之跳动, 使人有怏怏之状, 其脉偏弦。中医认为, 肾主水, 心脏属火, 火畏水迫, 今久病肾阳不足, 肾水泛滥, 则水气上凌心火, 故作惊悸。水为阴邪, 赖阳气化之, 现肾阳不足, 阳气不能达于四肢, 故肢冷畏寒; 肾府在腰, 肾虚则腰酸耳鸣为患。综上所述, 在选药上, 以补肾为主, 重用温补肾阳之品, 以取离照当空、阴霾自散之意, 如仙灵脾、鹿角片、熟地黄、沙苑子等, 同时因病久, 心情不畅, 故佐以养心安神之品,如麦冬、茯苓等, 又病人易耗伤阴, 所以在组方中一直佐以补益心气、养益心肾之品, 如麦冬、沙参、太子参、炙黄芪、女贞子、黄精等, 诸药合用, 经数月调理, 终于使房颤治愈, 心慌得平。

3 阳虚血瘀致胸闷

肖某, 女, 55 岁, 于1999 年12 月28 日初诊。患者素有冠心病病史5 年, 近年来, 反复心律失常, 室性早搏, 服用心律平1 年多, 早搏得到控制, 但胸闷症状改善不明显, 心律平所致乏力等副作用明显, 要求中药治疗。刻下症状: 胸闷不适, 心悸, 面色不华, 睡眠不深,畏寒肢冷, 舌暗红苔薄白, 脉沉涩, 实验室检查提示高脂血症病史、高粘血症病史, 综合以上病史、症状资料,证属心阳虚弱、血瘀心脉之证候, 心主血脉, 血得温则行, 得寒则凝, 今心阳不足, 心脉瘀阻, 心失所养, 则心悸不安, 脉沉涩, 舌暗红, 血瘀气滞, 心阳被遏, 则胸闷不适, 治疗上以温阳活血为大法, 方药: 全当归12g, 熟地15g, 桃仁10g, 鸡血藤15g, 太子参12g, 灵芝10g, 沙参12g, 茯苓12g, 茯神15g, 鹿角片20g, 麦冬10g, 红花6g, 夜交藤20g, 苦参12g, 山萸肉15g, 酸枣仁12g, 天门冬15g, 远志10g, 生地15g, 水煎服, 日2 次, 述服药7 帖后症状改善, 再进14 帖后, 胸闷症状消失, 乏力明显改善。以后患者按上法上方加减治疗2 个月后, 停用心律平, 仍病情稳定, 未见早搏, 无胸闷、乏力、心悸症状,门诊随访1 年未复发。

按: 《素问·痹论篇》记载: “ 心痹者, 脉不更, 烦则心下鼓。 清代医家王清任认为瘀阻亦可致心悸怔忡, 在临床上多见于心阳不振、血液运行不畅或气滞血瘀日久, 阻遏心阳, 而伴有心阳不展, 二者互为因果, 而使病情加重为患。在治疗上以化瘀为主, 同时佐以温阳行气之品, 化瘀常选用当归、桃仁、红花、土鳖虫、川芎、赤芍、鸡血藤等, 与化瘀药配伍的行气之品常用有香附、陈皮、延胡索、枳壳、合欢皮等, 因从病机上看, 气滞可加重血瘀, 血瘀常夹杂有气滞, 气行则血行, 气滞则血阻。又本证血瘀常与阳虚同时并存, 所以, 通心阳在本证型的治疗中, 亦应始终注意, 常用药有桂枝、鹿角片,若阳虚寒盛伴有心悸者, 可考虑选用制附子、干姜等温热之品, 以加强温通心阳之功。

4 心神不宁致惊恐

张某, 女, 65 岁, 门诊号00126349。患者因反复胸闷3 年, 经西医诊断为冠心病、心肌缺血、房颤。经西药消心痛、心律平等治疗, 疗效不显, 于2004 年1 月6日前来就诊。刻下胸闷心悸, 易受惊恐, 睡眠恶梦较多, 难眠易醒, 偶有耳鸣、头晕, 伴畏寒肢冷、面色不华、纳食正常, 舌淡苔薄白, 脉沉缓, 以上证属心阳不足, 心神不宁所为, 在治疗上采取温通心阳、养心安神之法,方药: 桂枝6g, 葛根20g, 麦冬10g, 茯神12g, 苦参12g,生地黄15g, 熟地黄15g, 夜交藤20g, 柏子仁12g, 酸枣仁15g, 山萸肉12g, 珍珠母30g, 天门冬10g, 炙甘草6g,全瓜蒌15g, 赤芍12g, 广陈皮10g。水煎服, 日2 次, 上方进服用10 帖后, 惊恐症状减轻、睡眠改善, 复诊仍按上方加灵芝加10g 进服15 帖后, 惊恐已愈, 睡眠正常,耳鸣、畏寒明显改善。嘱其仍守原法中药调理2 个月以巩固疗效, 随访3 个月, 未见病情复发。

按: 《素问·举痛论篇》指出: “ 惊则心无所倚, 神无所定, 故气乱矣。 《济生方·惊悸论治》 指出: “ 惊悸者,心虚胆怯之所致也, 且心者君主之官, 神明出焉, 胆者中正之官或因事有所大惊, 或闻巨响, 或见异相, 登高涉险, 惊忤心神, 气与涎郁, 遂使惊悸。 由上可知, 心阳不足、心神不宁可致气散乱、心神不能自主, 则发为心惊恐, 心不藏神, 心中惕惕, 则善惊易恐、坐卧不宁、少睡易梦。在治疗上养心宁神之品常用有麦冬、酸枣仁、柏子仁、灵芝、生地黄、夜交藤, 但应注意使用通阳之品, 运用得法, 可达立竿见影之效, 通阳药选用药物可取桂枝与葛根相伍, 桂枝善通心阳, 葛根可升举清阳之气, 二者合用可使温通心阳之功相得益彰, 同时, 现代医学研究亦证实葛根中之黄酮成份可以扩张冠状动脉, 改善心肌供血, 从而达到养益心脏之作用。柏子仁、酸枣仁、珍珠母均为安神之要药, 对于大脑皮层兴奋与抑制的调整、维持平衡、改善自主神经功能等方面均有一定的疗效, 在组方中配伍使用, 可达疗效倍增之功。