汪某某,男,36岁。因反复下肢紫斑、齿衄、鼻衄、全身浮肿1年就诊。患者1年前下肢出现紫斑,时出时没,时有齿衄、鼻衄;全身浮肿,时轻时重,反复发作,动则气喘,食少便溏,面色咣白,舌淡,脉细。检查:肝肋下5cm,质中,脾肿大平脐,质中。血小板计数5O x 109/L。此为症积出血,证属脾肾阳虚,瘀血内阻。治拟补中气扶脾阳、温肾阳为主,兼以固涩止血。处方:黄芪30g,党参15g,白术15g,附子10g,干姜10g,当归10g,砂仁5g,鹿角胶10g(烊化),巴戟天10g,补骨脂12g,龙骨20g,牡蛎20g,炒艾叶10g,水煎服,每日1剂。治疗2月,浮肿便溏、动则气喘等脾肾阳虚症状好转,正气渐复,但症积未消,紫斑色暗,时有齿衄、鼻衄,血小板计数7Ox 109/L。改用疏肝解郁,活血化瘀,软坚消症。处方:当归15g,赤芍15g,柴胡12g,丹参20g,茜草12g,郁金12g,鳖甲15g,红花10g,青皮10g,桂枝10g,牡蛎20g,牡丹皮10g,水煎服,每日1剂;另用鳖甲煎丸,每次吞服3g,每日2次。经半年治疗,诸症好转,肝缩小2cm,脾缩小5cm,血小板数未增加,但出血症状好转。后患者外出治疗,外地某医院诊断为“脾功能亢进”,劝其脾切除。因患者不愿手术,乃返里仍求治于郑师,以疏肝解郁,活血化瘀,软坚消症,益气养血为法。处方:黄芪20g,当归15g,川芎12g,赤芍15g,鳖甲15g,柴胡12g,桂枝10g,土鳖虫6g,熟大黄6g,桃仁10g,丹参15g,郁金10g,甘草5g,水煎服,每日1剂;另用红参粉5g,三七粉4g,每日分2次吞服;鳖甲煎丸,每次吞服3g,每日2次。前后经2年治疗,症积基本消失,出血停止,血小板计数恢复正常而停药。后患者因其他病来诊。复查:肝肋下未触及,脾肋下lcm,质中,血小板计数136 x 109/L。此时患者已6O岁,精神旺盛,尚在工作。
按:本例属症积出血。初诊时既有脾肾两亏之虚,又有瘀阻症积之实,《医学心悟·积聚》谓:“更有虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善治,此先补后攻之法也。”当此正虚邪实之际,郑师首先采用脾肾双补之法,以扶助正气,取“强主以助逐寇”之意。处以附子理中汤、当归补血汤加巴戟天、补骨脂、鹿角胶、牡蛎、炒艾叶等。药后正气渐复,浮肿便溏、动则气喘等脾肾两亏症状好转,但症积未消,紫斑色暗。第二阶段改用攻邪为主,以血府逐瘀汤化裁,疏肝解郁,活血化瘀;鳖甲煎丸行气活血,软坚消症。经半年治疗,诸症好转,症积有所缩小,出血症状亦有好转。遵循《内经》“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”之旨,第三阶段采用攻补兼施之法,以血府逐瘀汤、下瘀血汤、当归补血汤加减,疏肝解郁,活血化瘀,益气养血;红参、三七益气活血;鳖甲煎丸行气活血,软坚消症。本案前后经2年治疗,在扶正的基础上,通过较长期使用活血化瘀、软坚消症方药,不仅症积渐消,且血小板计数恢复正常而出血停止,达到瘀血去则新血生,瘀血去则血能归经之目的。
1 消瘀止血
汪某某,男,36岁。因反复下肢紫斑、齿衄、鼻衄、全身浮肿1年就诊。患者1年前下肢出现紫斑,时出时没,时有齿衄、鼻衄;全身浮肿,时轻时重,反复发作,动则气喘,食少便溏,面色咣白,舌淡,脉细。检查:肝肋下5cm,质中,脾肿大平脐,质中。血小板计数5O x 109/L。此为症积出血,证属脾肾阳虚,瘀血内阻。治拟补中气扶脾阳、温肾阳为主,兼以固涩止血。处方:黄芪30g,党参15g,白术15g,附子10g,干姜10g,当归10g,砂仁5g,鹿角胶10g(烊化),巴戟天10g,补骨脂12g,龙骨20g,牡蛎20g,炒艾叶10g,水煎服,每日1剂。治疗2月,浮肿便溏、动则气喘等脾肾阳虚症状好转,正气渐复,但症积未消,紫斑色暗,时有齿衄、鼻衄,血小板计数7Ox 109/L。改用疏肝解郁,活血化瘀,软坚消症。处方:当归15g,赤芍15g,柴胡12g,丹参20g,茜草12g,郁金12g,鳖甲15g,红花10g,青皮10g,桂枝10g,牡蛎20g,牡丹皮10g,水煎服,每日1剂;另用鳖甲煎丸,每次吞服3g,每日2次。经半年治疗,诸症好转,肝缩小2cm,脾缩小5cm,血小板数未增加,但出血症状好转。后患者外出治疗,外地某医院诊断为“脾功能亢进”,劝其脾切除。因患者不愿手术,乃返里仍求治于郑师,以疏肝解郁,活血化瘀,软坚消症,益气养血为法。处方:黄芪20g,当归15g,川芎12g,赤芍15g,鳖甲15g,柴胡12g,桂枝10g,土鳖虫6g,熟大黄6g,桃仁10g,丹参15g,郁金10g,甘草5g,水煎服,每日1剂;另用红参粉5g,三七粉4g,每日分2次吞服;鳖甲煎丸,每次吞服3g,每日2次。前后经2年治疗,症积基本消失,出血停止,血小板计数恢复正常而停药。后患者因其他病来诊。复查:肝肋下未触及,脾肋下lcm,质中,血小板计数136 x 109/L。此时患者已6O岁,精神旺盛,尚在工作。
按:本例属症积出血。初诊时既有脾肾两亏之虚,又有瘀阻症积之实,《医学心悟·积聚》谓:“更有虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善治,此先补后攻之法也。”当此正虚邪实之际,郑师首先采用脾肾双补之法,以扶助正气,取“强主以助逐寇”之意。处以附子理中汤、当归补血汤加巴戟天、补骨脂、鹿角胶、牡蛎、炒艾叶等。药后正气渐复,浮肿便溏、动则气喘等脾肾两亏症状好转,但症积未消,紫斑色暗。第二阶段改用攻邪为主,以血府逐瘀汤化裁,疏肝解郁,活血化瘀;鳖甲煎丸行气活血,软坚消症。经半年治疗,诸症好转,症积有所缩小,出血症状亦有好转。遵循《内经》“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”之旨,第三阶段采用攻补兼施之法,以血府逐瘀汤、下瘀血汤、当归补血汤加减,疏肝解郁,活血化瘀,益气养血;红参、三七益气活血;鳖甲煎丸行气活血,软坚消症。本案前后经2年治疗,在扶正的基础上,通过较长期使用活血化瘀、软坚消症方药,不仅症积渐消,且血小板计数恢复正常而出血停止,达到瘀血去则新血生,瘀血去则血能归经之目的。
2 泻火止血
程某某,男,46岁。因呕吐带血、便血2天就诊。患者自述患“肝硬化”,脾已切除。近日过劳,自觉上火,2天前大便带血,色紫暗量多,晨间呕吐,夹有暗红色血丝,平时温温欲吐,口臭心烦,腹胀尿黄,舌质红苔黄,脉沉弦。为防止大出血,嘱患者住院治疗,但患者不愿住院,要求先服中药治疗。证属胃有积热,肝郁化火,损伤血络。治拟泻火止血,仿泻心汤加减。处方:生大黄12g,黄芩15g,黄连3g,牡丹皮10g,白芍20g,栀子15g,郁金10g,槐米15g,地榆15g,甘草3g,三七粉5g(兑服),水煎服,每日1剂。服上方3剂,吐血、便血基本消失,腹胀好转,口臭减,皮肤发痒,舌质红、苔微黄,脉沉略数。药已中病,仍用上法,但减其剂。处方:大黄6g,白芍20g,牡丹皮10g,栀子lOg,地锦草20g,槐米15g,丹参15g,地榆15g,郁金1Og,黄芩12g,黄连3g,三七粉5g(兑服),甘草3g,水煎服,每日1剂。服上方3剂,吐血、便血止,咳嗽,皮肤奇痒。胃热已除,血中热毒溢于肌肤。治拟凉血疏风止痒。处方:麻黄3g,连翘15g,赤小豆30g,蝉蜕10g,苦参15g,生地黄20g,牡丹皮lOg,地肤子15g,槐花15g,地榆15g,玄参15g,茵陈15g,水煎服,每日1剂。服3剂后,皮肤瘙痒、咳嗽好转,再进3剂而愈。
按:《类证治裁·便血》谓:“便血由肠胃火伤阴络,血与便下。”本例胃有积热,肝郁化火,损伤血络之吐血、便血,“止血为第一要法”,拟用泻心汤加味。方中大黄能泻火止血,又能活血化瘀,故有止血不留瘀血之优点。黄连、黄芩、栀子苦寒清肝胃郁热,白芍、甘草酸甘化阴,合之则酸苦同用,清热而不伤阴。牡丹皮、槐花、地榆、郁金凉血止血,三七化瘀止血。诸药合用,热清血宁,出血停止。
3 凉血止血案
张某某,男,4岁。因全身紫斑、齿衄3天就诊。患儿3天前全身皮肤出现紫斑,上肢斑点为米粒大小,斑色鲜红,下肢斑点密集成片,压之不退色,齿衄,舌质红、苔薄黄,脉数。血小板计数5O×109/L。证属热毒壅盛,灼伤脉络,迫血妄行。治以清热解毒,凉血止血。处方;水牛角15g(先煎),生地黄15g,牡丹皮1Og,赤芍1Og,墨旱莲1Og,大蓟1Og,槐花1Og,地榆1Og,连翘lOg,金银花1Og,甘草6g,水煎服,每日1剂。服上方8剂,紫斑渐消,齿衄已止,但神疲乏力,少气懒言。前方去赤芍、金银花、连翘,加太子参15g,麦冬12g,五味子6g,女贞子1Og,水煎服,每日1剂。服上方5剂,紫斑几近消失,改用益气滋阴法。处方:太子参15g,麦冬12g,五味子6g,女贞子1Og,墨旱莲lOg,生地黄12g,山药1Og,山茱萸8g,地骨皮lOg,龟甲lOg,知母1Og,水煎服,每日1剂。服2剂后,诸症消失,血小板计数150×10。/L。继用上方3剂以巩固疗效。
按:本例为血热妄行所致紫斑。《景岳全书·血证》谓:“动者多由于火,火盛则逼血妄行。”初诊用犀角地黄汤加墨旱莲、大蓟、槐花、地榆、金银花、连翘,清热解毒、凉血止血。药后紫斑渐消,但神疲乏力、少气懒言等气虚症状已现,故二诊去清热凉血之金银花、连翘、赤芍,加生脉散、女贞子益气养阴。药后紫斑基本消失。后以生脉散、二至丸、六味地黄丸、大补阴丸化裁成方,以益气滋阴,热清阴复血宁,紫斑消失,血小板计数恢复正常。
4 养阴止血
郑某某,男,68岁。因双眼突然出现红光黑花,视物双影就诊。患者自述患有多种慢性疾病,如血小板减少、冠心病等,诱发原因是过劳失眠。患者半天前在校讲课,双眼突然出现红光黑花,继而出现视物双影。经眼底镜检查示,眼底出血。除上述症状外,还伴有头晕、目胀、腰酸,舌红,脉数。证属肝肾阴亏,虚火上炎,灼伤络脉,眼底出血,以致暴盲。治拟养阴止血,仿六味地黄丸加减。处方:生地黄30g,山药15g,山茱萸1Og,牡丹皮12g,女贞子20g,墨旱莲20g,草决明20g,槐花15g,地榆15g,三七粉5g(兑服),仙鹤草20g,大蓟15g,水煎服,每日1剂。服上方3剂,眼底镜复查示,眼底出血停止,再进4剂。药后眼底镜复查,眼底淤血全部吸收,视力恢复正常。
按:本例患者年近古稀,患有多种慢性疾病,且为素体阴虚之体,因过劳诱发眼底出血。郑师辨证为肝肾阴亏,虚火上炎,灼伤络脉,眼底出血,以致暴盲。方用六味地黄丸、二至丸滋补肝肾之阴,草决明清肝明目,槐花、地榆、大蓟、仙鹤草凉血止血,三七化瘀止血,使止血而不留瘀血。诸药合用,滋补肝肾,凉血止血,活血化瘀,清肝明目,收到视力恢复正常之效。