聂小圃治疗不寐经验之谈

聂小圃老师从医4O余年,德高医精,尤擅内科病的诊治。对不寐证,以其审因精细,辨证分明而每获著效。现将其治疗不寐的临床经验总结如下。

1 胃不和则卧不安

《素问·逆调论》认为:“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》对此进行了阐述,认为胃不和则卧不安的原因是:“脉数滑有力不眠者,中有宿食痰火,此为胃不和则胃不安也。”聂老师总结前人及自己的临证经验认为其胃不和者应包含胃有湿热、痰浊、积滞以及肝胃不和等。治疗时必须分别主次,注意兼顾。如曾治一女性患者孙某某,1 998年5月20日初诊。自诉不寐2月余,胸闷,心悸不安,时噫,纳食不香,苔薄腻,脉濡滑。以和胃安中法治之。药用:制半夏9g,炙远志6g,砂仁(后下)3g,佛手片6g,茯苓12g,陈皮6g,紫苏梗6g,白豆蔻(后下)3g,炒谷芽 炒麦芽各9g,北秫米6g(包煎),3剂。二诊:不寐、胸闷、心悸轻减,舌脉如前,原方出入:制半夏9g,炙远志6g,杏仁9g,薏苡仁15g,佛手片6g,白豆蔻(后下)3g,陈皮6g,茯苓12g,煅瓦楞12g,紫苏梗6g,炒谷芽、炒麦芽各9g,北秫米6g(包煎),5剂。三诊:不寐、心悸、胸闷、时噫均已见安,仍从原方加减:制半夏6g,北秫米9g(包煎),炙远志6g,炒酸枣仁9g,茯苓12g,杏仁9g,白豆蔻(后下)3g,薏苡仁15g,瓜蒌皮9g,枳壳6g,炒竹茹6g,佛手3g,淮小麦12g,炒谷芽12g,5剂。半年后随访未见复发。
按:本例患者,聂老师断为“胃不和则卧不安”。《内经》虽有以半夏秫米汤治“胃不和则卧不安”者,但单独使用效果不大。此例除用半夏秫米汤外,又以温胆汤治其肝胃不和,以三仁汤中的杏仁、白豆蔻、薏苡仁宣通三焦,并辅调气和胃,养心安神之品。方中用枳壳、紫苏梗、佛手片、瓜蒌皮等乃仿《金匮》瓜蒌薤白汤宽胸展痹之意。

2 心虚胆怯,夜卧不安

《沈氏尊生书·不寐》中指出:“心胆俱怯,触事易惊,梦多不详,虚烦不眠。”聂老师认为,烦躁不安而乱梦纷扰者属心营不足,心火有余。虚怯不安而梦多惊噩者,属心气不足,心阳不振。临证时须细析病机,方不致误治。曾治一男性患者汪某某,2001年8月2日初诊。自诉1年多来夜梦纷纭,且梦多不详,终夜不能安寐,稍受惊恐则心胆惧怯,心中惕惕,惊悸不安,神疲乏力,食欲渐减,舌质淡、苔白腻,脉濡细弱。聂老师辨为气血两虚兼内有痰湿之阻。以十味温胆汤出入。药用:党参9g,当归9g,川芎6g,淮小麦15g,茯神12g,远志6g,炒酸枣仁12g,枳实6g,炒竹茹9g,制半夏9g,陈皮6g,北秫米9g(包煎),夜交藤15g。服20余剂而愈。
按:本例胆怯夜不安寐之证,为气血两虚,痰湿阻郁,心气不振之故。故用十味温胆汤时,去生地黄、五味子之滋腻酸涩,加半夏秫米汤等以和胃化痰。由于虚中夹实,故补虚避免腻涩,安神不用重镇。方中远志、川芎与酸枣仁相配,是以振心气而开郁痰,此为张仲景酸枣仁汤法。

3 阳不入阴,心肾不交

素体虚弱或久病之人,肾阴耗伤,不能上奉于心,水不济火,则心阳独亢;或五志过极,心火内炽,不能下交于肾,心肾失交,心火亢盛,都可致阳不入阴而致不寐。正如《类证治裁·不寐》所云:“阳气自动而之静,则寐。阴气自静而之动,则寤。不寐者,病在阳不入阴也”。曾治一女性患者李某某,2002年7月14日初诊。自诉不寐,心悸不安,夜半发烦2月余,伴纳呆 脘中不舒、泛泛欲恶,舌质淡红、苔薄微黄,脉弦细数。辨证为阳不入阴,心肾不交兼肝气犯胃,胃失和降之证。治宜交通心肾,引阳入阴,拟交泰丸合温胆汤、半夏秫米汤出入。药用:肉桂心1.2g,姜黄连1.5g,制半夏9g,北秫米9g(包煎),茯苓12g,炙远志6g,炒酸枣仁12g,淮小麦15g,陈皮6g,砂仁(后下)3g,炒谷芽、麦芽各12g,佛手9g,枳实6g,炒竹茹9g,5剂。二诊:夜寐渐安,心悸减而未尽,脘痛不舒,胃纳不香,苔薄腻。脉濡数。原方出入:肉桂心1.2g,姜黄连0.9g,制半夏6g,北秫米9g(包煎),茯苓12g,炙远志6g,炒酸枣仁12g,淮小麦15g,陈皮6g,砂仁(后下)3g,炒川楝子6g,煅瓦楞122,佛手片6g,炒谷芽12g,姜黄6g,5剂。三诊:夜寐、心悸、脘中不适均见安,胃纳转佳,原方继进5剂巩固。
按:本例夜半发烦,辨为阳不入阴之证,故用交泰丸治之。方中黄连清心火,反佐肉桂之温以入心肾,取引火归元之意。患者兼有肝气犯胃、胃失和降之证,故合温胆汤、半夏秫米汤以和胃降逆。肉桂心与姜黄两味配伍,聂老师常同用以温胃止痛。

4 阴虚火旺,肝阳上扰

情志所伤,肝失条达,气郁不舒,郁而化火,火性上炎,或肝郁脾虚,运化失健,痰湿内阻三焦,郁而化火,或阴虚火旺,扰动心神等均可致不寐。本证型多本虚标实,本虚为阴虚、脾虚等,标实为肝旺、痰湿、痰火等,临证应分清标本虚实,或以治本为主,或以治标为先,或标本兼治,辨证分明,方能得心应手。曾治一女性患者程某某,2004年2月13日初诊。患者形体肥胖,自诉失眠已4年,一直睡前服用三唑仑安眠,并形成依赖,剂量渐增,目前每晚须服5片方能入眠。近1月来出现烦躁心悸,午时后上半身麻辣异常,浑身乏力不能久立,口渴、腹胀、纳呆,大便秘结,2～3日一行,小便短赤灼热,舌体瘦薄、舌尖红赤、苔厚腻微黄,脉细滑数。辨证为阴虚为本,肝阳上扰、痰湿郁火内扰为标,治宜清化三焦痰湿郁火兼以养心安神。药用:陈皮6g,法半夏9g,茯苓12g,枳实6g,白豆蔻(后下)3g,杏仁9g,薏苡仁15g,瓜蒌子12g,远志3g,炒酸枣仁9g,炒竹茹9g,佛手9g,炒麦芽12g,甘草5g,5剂。二诊:上半身麻痛感见好转,心烦、心悸、失眠依旧,大便秘结,纳食、精神稍振,舌脉如前,守法守方加炒黄连3g,续进5剂。三诊:失眠、心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感减轻,大便通畅,日行1次,小便清,舌体瘦薄,舌尖红,腻苔已化,脉细数略滑,痰湿郁火基本已化。拟滋阴降火、平肝潜阳兼以降逆化痰为治。药用:炒黄连3g,阿胶(烊化)9g,白芍9g,炒酸枣仁12g,陈皮6g,生龙齿(先煎)9g,生牡蛎(先煎)21g,炙龟甲(先煎)12g,法半夏9g,茯苓12g,珍珠母(先煎)21g,夜交藤15g,神曲12g,甘草5g。上方加减服用12剂,患者心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感均消失,失眠见安但仍有反复,精神、食纳可,舌质偏红、苔腻,脉细数略滑。以原方出入:炒黄连3g,阿胶(烊化)9g,白芍9g,炒酸枣仁1 ,陈皮6g,法半夏9g,夜交藤15g,炒麦芽12g,远志3g,佛手片6g,茯神9g,淮小麦15g,甘草5g,炙龟甲(先煎)12g。上方加减服用2月余,眠安诸症平。按:此例顽固性失眠的治疗分为三步。第一步,清化三焦痰湿郁火治其标。第二步,腻苔化,痰湿郁火清,主治则以滋阴降火、平肝潜阳为主,但仍兼顾化痰和胃。第三步,肝阳平,心慌、心悸、烦躁、上半身麻痛感消失,则以滋阴降火治其本为主,兼顾化痰和胃、养心安神。本例顽固性失眠经调治3月余而愈,得益于辨证的准确。

5 心脾两虚,夜不安寐

思虑劳倦太过,阴血暗耗,或妇女经产异常,或慢性失血、耗血等损伤心脾均可致夜不安寐。曾治一女性患者刘某某,2003年5月5日初诊。自诉夜不安寐,多梦易醒,月经潮前一晚通宵达旦不能入眠已半年余,伴肢倦神疲,腰膝酸软,健忘,双目畏光干涩,易感冒,面色少华,饮食无味,舌质淡、苔白,脉细弱。询问病史,诉2001～2002年有5次药物流产史,后2次失血近半月干净。老师辨为心脾气血两虚兼肝肾亏损,治宜补益心脾。药用:党参12g,炒白术9g,黄芪15g,当归9g,茯神12g,远志6g,木香6g,炒酸枣仁12g,山药15g,山茱萸9g,五味子3g,熟地黄5g,枸杞子12g,菊花12g,炙甘草5g,5剂。二诊:患者不寐多梦,双目畏光干涩,神疲腰膝酸软好转,舌质淡红,脉细弱稍振,守法守方续进10剂。三诊:不寐多梦,双目畏光干涩,神疲见安,2天前行经,经潮前通宵不寐现象消失,继以归脾丸、杞菊地黄丸调理善后1月。半年后随访,未复发。
按:本例患者发病前2年内有5次药物流产史,慢性失血致气血两伤、心脾两虚、肝肾亏损,故治以补益心脾以生气血兼调补肝肾。以归脾汤合杞菊地黄丸加减汤药治疗半月而取效,继以成药凋理1月而收功。