下法临床运用心得体会

下法始于《内经》而成就于《伤寒论》,乃中医治法八法之一。下法并非使用泻下药简单组合,而是针对不同病情,明确病邪性质、种类、病位所在及患者体质强弱予以辨证治疗,遣方用药恰当才能发挥治疗作用。
临床上下法以应用寒下为多。用于阳明腑实证不必拘泥于“伤寒下不嫌迟,温病下不嫌早”之说,也不必限于“必有燥屎”之诫。凡有肺热壅盛、痰热内闭、邪毒内陷、腑气不通的咳喘、胸痛者,虽未见燥屎之时,应用下法或配合他法治疗往往即见热退咳轻、痰除痛减之效。温下法在临床上用于寒气结胸、胃肠冷积之便秘腹痛,如大黄附子汤、温脾汤等,此类方药既能温通又能调理胃肠功能,提高疗效。治疗虚赢寒积、沉寒痼冷所致之胃肠蠕动功能减退、麻痹性肠梗阻有很好疗效,特别是低位性肠梗阻,以灌肠治疗其效颇佳。应用泻下法各有法度,临床上有中风失语、眩晕、吐衄等热毒内盛、气血两燔、蒸腾上越之证,治法宜上病下取、釜底抽薪。在辨证基础上配合泻下方药更能提高疗效。其次润下法多用于血虚津伤之肠燥便秘、老年习惯性便秘、腑气不畅亦多有良效。峻下逐水法则用于水饮壅盛于里之水肿腹胀实证者,常选用十枣汤、舟车丸等,多以芜花、甘遂、大戟、黑丑等人剂,药力峻猛且有毒性,虚人慎用。

泻下法可通降阳明腑实,直折火邪之炽盛;借泻下之功上病下取,引邪热下行,使浊阴得降、清阳上升;借硝、黄之力推陈出新。使痰火、水瘀、痼积之邪外出有路,可急下存阴。现代药理研究表明,泻下药可改善机体血液循环,促进新陈代谢谢,排除毒性产物。运用下法当注重药物用法:急下者大黄宜生用、后下;缓下者大黄应熟用;逐离经之血大黄炒炭用为宜;芒硝入煎剂应融化(冲服)。笔者临床体会,大黄同煎其泻下作用减弱,久煎则反有收敛作用;其生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,故当分别而用之。同时要注意方药服法:急下者宜汤剂顿服;止呕逆者当少量频饮;昏迷者可鼻饲;低位肠梗阻、结肠病变可用汤剂灌肠或肠道滴入灌肠。峻下后当顾护阴液,酌情予以生津养液之品,或输液治疗。使用泻下剂当详察病情之动静,对病情转归、预后极为重要。药后便通、热减是为顺证,可再缓缓通之,以每天下2—3次稀便为宜。倘若药后不欲便或服药即吐者,或药后泄泻无度、诸症不减是为逆候,不可再投。临床上若为首次处方用药1 2剂为宜,主药份量以适量为好,大则伤正,小则病重药轻。对病邪盛实之重症可日服2—3剂,定时饮服以期药力持久。总之,运用下法讲究I临床经验,明确辨证,遵其法度则疗效显著。