从瘀血阻肺辨证论治顽固性咳嗽

咳嗽为临床常见病,中医药治疗咳嗽很有特色,笔者从瘀血阻肺辨治顽固性咳嗽,取得较好疗效,现将体会介绍如下。

1 病因病机

《中医内科学》⋯及诸多内科丛书多以外感内伤为纲,将咳嗽内伤证型分为:痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等,鲜有谈及瘀血阻肺这一证型,即使是在兼症加减中也少提及瘀血证和活血化瘀之品,而笔者在临床上治疗久治不愈顽固性咳嗽时,根据患者舌脉辨为痰瘀胶结于内或单纯瘀血内阻之象,采用活血化瘀为主而稍加肺经之品多能获良效。
肺系疾病形成与进展过程中都可形成瘀血,瘀血形成更多与气、痰、湿交混而生,久之便成顽病痼疾,使疾病进入顽固阶段。《血证论》提出“盖人身气道,不可有壅滞,内有瘀血,则阻碍气道。不得升降,是以壅而为咳” ,乃瘀血阻肺致咳的发病机理论述。
临床常见痰湿蕴肺,停留肺内,使肺朝百脉助心行血功能失司而致气血运行不畅,气血运行迟滞形成瘀血,瘀血又可阻滞气机,使津液布散不利,凝而成痰湿,痰瘀胶结不散;痰热郁肺,一方面可因痰气滞血形成瘀血,也可因痰热郁蒸伤津耗液,使脉道涩而不利,煎熬成瘀;肝火犯肺,郁而化火循经上乘敛木火刑金,可因肝气失于调达,气血运行不畅成瘀,也可因肝火灼伤肺络,血溢脉外成瘀,或因肝火熏灼久耗肝阴,使阴津不足血黏不畅成瘀;肺阴亏耗,肺络失于濡养,脉道枯涩,咳则震伤肺络,使血溢脉外成瘀,或肺阴亏耗,金水不能相牛,致肺肾阴亏,阴虚内热灼津成瘀。因此,在疾病发展过程中均可形成瘀血病理产物而致病情缠绵难愈。

2 辨证论治

瘀血阻肺,气血运行不畅,气机不利,可致肺气壅滞,肺宣降功能失司而咳嗽。临床常见咳嗽无痰或痰少难咯,或胸部刺痛、夜间加重,或面色晦暗,或肌肤甲错,女子经血或夹有血块,舌质紫暗或见瘀斑,或舌下络脉紫暗迂曲,脉多弦涩、细涩或见结、代脉。治宜活血化瘀,行气止咳。方以血府逐瘀汤加减,药用桃仁、红花、生地黄、JII芎、赤芍、枳壳、桔梗、怀牛膝、柴胡、地龙、苦杏仁、紫菀等。气滞者可加郁金、青皮、陈皮、麻黄等;痰湿盛者加瓜蒌皮、浙贝母、胆南星、法半夏等;阴伤者加沙参、麦冬、百合等;瘀血明显者加郁金、三七、姜黄等。

3 病案举例

刘某,男,54岁,2004年9月15日初诊。患者反复咳嗽、咯痰7年,加重4月入院。7年前患者感冒后出现咳嗽、咯少许白痰,经治疗后好转未愈。2000年因咳嗽加重,在某呼吸病研究所行肺通气及支气管激发试验等检查未见异常,诊为过敏性酸性气管炎,给予激素喷喉等治疗效不佳,因长期咳嗽而屡服中西药。今年因外感发热后咳嗽加重,伴憋气感,工作劳累或闻及烟草味或空气不流通则诱发且加重,休息或环境改善可缓解。诊见:咳嗽,偶咯少量痰,咯出则爽,胸部憋气感,无口干、口苦,舌淡暗、苔薄白,脉弦滑。检查肺部体征阴性,肺通气功能正常;X线摄片未见异常。遂予以化痰止咳治疗效不佳。患者多在工作劳累、闻及烟草味及空气不流通甚至饥饿时咳嗽加重,而空气清新、休息则可缓解,且舌下络脉迂曲、舌边有瘀点,四诊合参,病情缠绵难愈应为瘀血作祟。治以活血化瘀止咳,方以血府逐瘀汤加味。处方:桃仁、赤芍各12g,JII芎、红花、当归、柴胡各9g,桔梗、枳壳各10g,怀牛膝、生地黄、地龙、瓜蒌、紫菀、郁金各15g。5剂,每天1剂,水煎服。药后憋气感基本消失,稍咳嗽、痰少。守方稍加减,服药2O余剂,配合大椎、肺俞穴拔火罐治疗,病愈出院。

4 体会

笔者在治疗顽固性咳嗽时发现,本病多因肺部感染(如上呼吸道感染、急性支气管炎)未治愈,或因失治、误治(如过用降气镇咳或早用收涩敛肺之品)使病情缠绵、入血入络。患者体征、血分析及肺部X线等检查基本正常,唯咳嗽迁延不愈,呈阵发性、刺激性呛咳,或伴咽痒不适等。虽采用麻黄、紫苏子、桑白皮等宣降肺气平喘止咳,或用桑叶、沙参以养阴润肺止咳,但收效甚微,后从血瘀辨证,采用活血化瘀法治疗,则取得较好疗效。血府逐瘀汤方中以四逆散行气利血,气行则血行;桃红四物汤活血化瘀兼养血,使祛瘀而不伤阴血;桔梗开宣肺气,载药上行,合枳壳一升一降凋畅气机,宽胸理气;怀牛膝通利血脉,引瘀血下行。全方既行血分瘀滞,又解气分郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新。因此,笔者认为根据临床所见,有必要将瘀血阻肺作为咳嗽一个证型指导冶疗。