中医证治小儿特发性血小板减少性紫癜的特点

特发性血小板减少性紫癜(1TP)是儿科常见的出血性疾病。中医从证候学角度观察本病,因其以肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、吐血、便血、尿血、崩漏为主要表现,故归属于血证范畴。部分患儿反复发作,缠绵难愈,治疗困难,甚至可因并发颅内出血而危及生命。中医治疗本病具有鲜明的特色和较好的疗效。笔者根据古今文献及结合临床体会,对本病中医证治特点探讨如下。

1 辨证特点

1.1 病初以血热妄行证与阴虚火旺证多见笔者lj缶证发现,本病患儿病初大多数属于血热妄行或阴虚火旺的火热证,且以如下两种情况多见:① 初发患者,病程较短,尚未用肾上腺皮质激素治疗者;② 已用大剂量激素治疗,血小板计数升至正常或接近正常,但在激素减量的过程中,或护理不当,或感受外邪,血小板下降明显者。病机主要为:小儿脏腑娇嫩,肺常不足,卫外不固,易为外邪所侵。且小儿为纯阳之体,生发之气旺盛,心肝常有余,感受外邪易从阳化热。外感六淫不能从表而解,入里化热,迫血妄行,损伤脉络而致衄血、咯血、呕血、尿血、便血等。正如《丹溪手镜·发斑》说: “发斑,热炽也” 。同时,小儿脾常不足,饮食又不知自节,多数患儿喜食肉类、鱼虾及各种零食。《内经》日: “阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味”,又日“味伤形”。若饮食不节或五味有所偏嗜,可致脾胃损伤,机体阴阳失调,气血紊乱。过剩的营养食物难以充分运化吸收而易成积滞,气机壅滞不畅,郁而化热遂成内热。小儿性诚朴执拗,且脏腑娇嫩,神气怯弱。《王氏医存》日: “若小儿早开知识,所愿难偿,或失去耍玩,欢爱久别,期许永久,晨憎常遭,此等懊闷,郁于柔嫩之肝胆,”久必伤肝,肝之阴阳失调,气之升降失度,失于疏泄,气郁化火,迫血妄行;或忧思过度,阴血暗耗,肝阳无制,心火易亢。另外,本病患者若大量使用肾上腺皮质激素治疗后,用药过程中出现一派阴虚火旺症状。 《景岳全书》说: “血本阴精,不宜动也,而动则为病⋯⋯盖动者多由于火,火盛则逼血妄行。”说明热伤血络与本病密切相关。
1.2 病久以气不撮血证与气阴两虚证多见笔者注意到,随着患儿血热妄行、阴虚火旺症状缓解,脾气虚与肾阴虚等正气虚损症状逐渐显现,尚口『有少数患者出现肾阳不足的证候(少数患儿一起病即表现出气虚或气阴两虚症状)。此时患儿病程已较长,出血症状轻微,或基本得以控制,但血小板计数仍处于较低水平,常伴有贫血症状。对于使用大剂量激素治疗的患者来说,多处于激素减量阶段,血小板呈下降趋势。出现这种变化与4,JD脾常不足,肾常虚的生理特点密切相关。明代医家万密斋在总结前人经验的基础上提出小儿“五脏之中,肝有余,脾常不足,肾常虚。”血的生成与脾肾两脏气化功能关系最为密切。脾脏除生血之外,还具有统摄血液的功能,使血液循行脉内而不溢于脉外,如《血证论-脏腑病机论》指出:“脾统血.血之运行上下,全赖乎脾。” 小儿脾常不足,肾常虚,加之紫癜迁延日久,反复发作,缠绵小愈,病久损及脾肾,出现气不摄血证与气阴两虚证。
1.3 血瘀证贯穿病之始终本病各证主症虽不同,但均有衄血、紫癜,症见血色紫暗,经久不退,即使临床已尤紫癜硬衄血的患者,甲皱微循环检查仍町观察到毛细血管袢外出血占84.3% .血小板表面抗体仍高于正常,细胞免疫功能仍不正常⋯。可见血瘀是本病共同的病理变化。其病机主要为:①瘀热互结。外感温热之邪,或寒郁化热,或情志过极,郁从热化,热壅于里,煎熬津血,热结血瘀,或热盛迫血妄行,蓄积体内,形成瘀热互结之证。② 阴虚血瘀。阴津亏虚,脉失濡润,血失充养,血枯脉涩,则血行迟滞。③气虚血瘀。久病耗伤,或劳役太过,饮食所伤,正气亏虚,则推动无力,血行不畅。或气虚m溢,留滞不去,瘀血内阻。③气滞血瘀。情志失调,肝失疏泄,气机郁滞,血行不畅,由气滞导致血瘀,气滞与血瘀并存,二者互为影响。
1.4 兼夹湿热与表证是其重要特点小儿ITP常缠绵不愈,笔者认为多夹湿邪,因湿邪为病,缠绵黏腻,攻之不可,散之不去,是为难祛之邪。临证观察到患儿舌象多出现黄腻苔⋯,证实了兼夹湿热证是/J'.JL ITP的重要病机特点。其原因可能是由于4",JL脾常不足,易虚易滞,此时若外感时邪或内伤饮食等因素,其脾胃多有损伤。均能引起脾运功能失调,运化失职,以致脾运不湿,蕴结中焦。
该病其本为虚,病变的本质是脾肾亏虚,若加之大剂量激素的应用,更使正虚(免疫力低下)御邪无力,常易招致外邪内侵,临床表现咽痛、咳嗽、脉浮等表证。笔者对86例患儿住院记录的统计,显示入院时有23例兼有表证,住院治疗过程中有75例次因感受外邪而使病情反复。
综上所述,本病病因病机为虚实并存,临床表现以正虚邪实诸候并现为特征,病程短、体质强者多以标实为重,以血热妄行型为主。随病情衍变,或以气虚为主,或以阴虚为重,甚或可见脾肾阳虚证型。本病证型转化一般规律为:血热(含阴虚火旺)一气阴两虚一脾肾阳虚。血瘀各型均可见到,血热随病情好转逐渐减轻。

2 治疗特点

2.1 祛邪扶正是其治疗特点 中医学认为,本病多由热人血分或阴虚内热而致血热妄行;或因气不摄血,瘀m停滞,使m无所附或血不归经;或因病程迁延,导致脏腑受损,脾肾阳虚。所以选用方药时应针对各证中对立矛盾双方侧重的不同及兼证的各异有所侧重。对86例患儿临床方药进行统计,显示清热凉血方药选用率最高,益气养阴类方药其次。同时治疗特发性血小板减小性紫癜必须在辨证论治的原则指导下,灵活机动,注意以下两点。
2.1 .1 止血防留瘀祛瘀不伤正特发性血小板减少性紫癜的治疗,虽止血为当务之急,但止血的同时必须谨防留瘀为患。用药时应参用少量诸如鸡血藤、当归、牡丹皮之类的活血养血药,可防止出血后瘀血留滞,造成反复出血。
2.1 .2 注意调护脾胃脾胃为后天之本,气血生化之源,经日: “入无胃气 逆,逆者死” 。ITP的整个病程中,血液丢失、耗损有赖于脾胃的生化来补充,而且药物也必须通过中焦运化吸收方能发挥疗效。ITP患儿气血亏耗,脏腑失于温养,功能亦随之减退,脾胃运化也往往衰弱。若在治疗过程中不重视调护脾胃,不仅本证不能缓解。而且极易出现变汪。如呕吐腹泻、纳呆反胃、脘腹胀满等,既影响了治疗的进展,又使病情转虚,缠绵难愈。所以,时时不忘调护脾胃之气,既使气血生化有源,补充亏耗之精血,脏腑得养,又使药物吸收充分,发挥药性,加快治疗进程。一举两得。
2.2 辨证与辨病治疗相结合辨病治疗是根据现代医学对本病的认识和检查所见,在辨证论治处方中加用一些针对性的药物。目前认为ITP是由于患者血清中存在自身抗血小板抗体,导致血小板破坏过多、寿命缩短、计数减少为特征的自身免疫性疾病,提示在治疗中可加用一些具有抗变态反应,抑制抗体形成的中草药。针对血小板减少可在处方中加入能促进血小板增生、成熟的中药。现代研究证实 一I,黄芪有调整人体免疫功能和刺激骨髓造血的作用。

目前对于ITP的治疗,难度仍较大,很多情况需要配合西药,使用时二者要做到有机地结合,其方式方法多样。例如,血小板计数明显降低,可用激素迅速提升血小板数量,配合中药调节气血阴阳失衡。有明显出血者,中药止血为主配合西药,能预防颅内出血等严重并发症的发生。在患者一般状况差,全身虚弱情况下,西药的支持可为中药发挥疗效争取时间。采用中西医结合治疗ITP,使激素用量减少,疗程缩短,提高了临床疗效,亦使远期疗效得到提高,值得进一步研究。