魏执真治疗原发性高血压病经验

魏执真治疗原发性高血压病经验


原发性高血压病是心血管内科的常见病、多发病,临床可见体循环动脉压高于正常,是众多心脑血管疾病的危险因素。有效地降低血压,中止中小动脉血管结构重塑,才能真正地保护心、脑、肾等靶器官[1]。魏执真老先生在50年临床实践中运用中医药治疗了大量高血压病患者,取得了很好的疗效。魏老认为高血压病的发生在于人体的阴阳失调、气血逆乱,而其中心病机在于阴虚肝旺。

高血压病患者最主要的临床症状是眩晕,或伴有头痛、颈僵、耳鸣、腰膝酸软等兼夹症候。解决这些临床症候是中医治疗高血压病的优势。《内经·至真要大论》指出:“诸风掉眩,皆属于肝。”据此,魏老认为高血压所致眩晕的辨证治疗应该围绕肝来进行。现代人生活压力增大,精神长期紧张,血气不宁,肝阴暗耗;且又忧思郁怒,肝气郁日久亦可化火伤阴;或老年肾亏,或劳伤过度,致使肾水不足,水不涵木,以上种种均可导致肝肾阴亏,肝阳上亢,形成高血压病。《临证指南医案》中的论述是:“肝为风脏,因精血耗竭,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”所以魏老认为高血压病所致眩晕的中心病机是“阴虚肝旺”。故此,魏老立“柔肝清眩汤”[2]以行有针对性地治疗。
柔肝清眩汤药物组成:白芍30g,牛膝30g,地龙30g,生石决30g(先煎),珍珠母30g(先煎),钩藤10g,天麻10g,香附10g,乌药10g,丹参30g,桑叶10g,菊花10g。
方中重用白芍,养肝血、敛肝阳、益脾肺、柔肝止痛,不健脾而脾自安;牛膝补益肝肾,地龙祛风清热、通络利水,二者相合,既能引血下行以去有余,又可引诸药下行而补不足,含有上病下取之意;生石决明、珍珠母降心火,清肝热,潜肝阳,安心神,利耳目;钩藤、天麻熄风祛痰,清心止痉;香附、乌药、丹参、川芎温凉搭配,有升有降,理气活血之外兼能散肝中之郁,以承肝条达之性;桑叶、菊花秉秋金肃杀之气,疏散风热,廓清外卫。全方药味虽多但错落有致,配伍合理,共奏育阴潜阳、柔肝安脾、理气活血、通脉降浊的功效。高血压病的成因复杂,病位更涉及肝、肾、脾、心多脏,临床症状具有多样性,除眩晕这一主要症状之外,可伴有多个兼症,治疗需要全面兼顾。
魏老在临床应用本方时,每多加味。若便秘加草决明和(或)槟榔;腰酸膝软加桑寄生、续断、杜仲;肢体麻木加蜈蚣、全蝎;颈僵加葛根;心烦加龙胆草、莲子心;健忘加潼蒺藜、远志。随症变量。

例1.王某,女,69岁。初诊日期:2004年3月5日。

高血压病发现4个月,未经系统治疗,血压180/105mmHg。现症状:头晕沉重,眼目间紧胀不舒,前额轻痛,双腿乏力,腹满纳呆,夜寐欠安,大便干,三日一行。舌质暗红,舌苔白厚兼黄;脉弦细。此阴虚肝旺、风阳上扰之证,治以柔肝潜阳,兼清阳明。

处方:白芍30g,桑叶10g,菊花10g,生石决明30g(先煎),珍珠母30g(先煎),川牛膝30g,地龙30g,天麻10g,钩藤10g,丹参30g,川芎15g,香附10g,乌药10g,草决明10g,槟榔10g,川朴10g,黄芩10g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚餐后温服。

本例患者主证明确,魏老以柔肝清眩汤加减,可谓药证相符。该患者眩晕之外,又兼有腹满纳呆,大便干,三日一行。舌苔白厚兼黄。故此仿仲圣“舌黄未下者,下之黄自去”之意,用草决明、槟榔、川朴、黄芩四味相合,清肝胃肠腑之热,兼去有形之邪。未用大黄者,以苔未全黄、腑实未成故。

1周后,患者言眩晕减轻,头目轻快,头已不痛。大便服药次日即下,后3日每天大便两、三行,无所苦。近2日,大便日一行,畅而不溏。测血压160/95mmHg。去黄芩、草决明、川芎,加桑寄生继服10余剂,后待舌苔转薄略加养阴之品,血压稳定于140/85mmHg,诸症消失。

例2.吕某,女,63岁。初诊日期:2003年10月11日。

头晕1天,伴颜面麻木。患者昨日因情志不畅,出现头晕,右侧颜面麻木感,伴口角流涎,略有胸胁满闷,纳食可,二便调,血压170/95mmHg。脑CT(-)。舌红,苔薄白欠润,脉弦细略数,左寸上鱼。西医诊断:高血压病,面神经炎。中医证属阴虚肝旺,风火相煽,筋脉失养。法以柔肝潜阳、滋阴息风、活血通脉。

处方:白芍30g,桑叶10g,菊花10g,生石决30g(先煎),珍珠母30g(先煎),牛膝30g,地龙30g,钩藤10g,天麻10g,香附10g,乌药10g,菖蒲10g,远志10g,香橼10g,佛手10g,丹参30g,川芎15g,北沙参30g,全蝎3g,蜈蚣3g。

服药1周后,血压降至145/75mmHg,眩晕消失,头面麻木、口角流涎明显好转。加白蒺藜10g,服14剂,口角即不流涎。去蜈蚣,加三七、当归,继服20余剂,病若失。

本例患者为情志不畅引发高血压病,伴有颜面麻木,口角流涎。脉象可见溢脉。《难经·三难》言“脉有太过……遂上鱼为溢。”魏老仍以柔肝清眩汤加味。菖蒲合远志,名“远志汤”,出自《圣济总录》,用以通心窍、化痰浊、交心肾、理气散郁,取效甚捷;菖蒲一味尚有安宫之意。香橼合佛手理气、宽胸、舒肝和胃、健胃化痰;全蝎配蜈蚣,二者俱入肝经,祛风通络、熄风解痉。又重用沙参一味,养阴清肺,益胃生津,《本草纲目》语:“专补肺气,益脾与肾”,合同样重用之白芍,对汹汹上亢之风阳有甘以缓之、柔以化之之妙。又,张锡纯谓“能使肺金之气清肃下行,镇戢肝木”,具别图奥援之意,有一药多用之妙。

肝为将军之官,体阴而用阳,有刚脏之目,喜条达而恶抑郁。明乎此,治疗上魏老主张应顺应“肝”的生理特性,并且结合高血压病病程较长、治疗具有长期性的特点,虽患者偶有变症,医者胸中城府不动,遣方用药仍如抽丝拨茧,决不轻为背城借一之举。除非将军之官势不可当,有破壁欲出之象,卒中发于转侧,急切间当然可以灵磁石、生赭石等“镇肝”为挽回之法外,常法仍以“柔肝、缓肝”为根本。正如叶氏治曹氏中风之言,“风火由脏阴而起,刚药必不见效,缓肝之急以熄风,资肾之液以驱热,治法大旨如此。”

例3.张某,男,54岁。初诊日期:2004年 12月4日。

高血压病发现3年。近半年劳累后头晕加重,反复发作,发作时常伴心悸。因工作忙碌,无暇治疗。来诊时症见:头晕沉重,时发时止,乏力,气短,心烦多梦,睡眠欠安,小便调,大便略干。面色少华。舌暗红,苔薄白,脉细弦数。血压160/90mmHg,心率86次/分钟。证属阴虚肝旺,心气阴虚。法以柔肝潜阳,益气凉血。

处方:白芍30g,桑叶10g,菊花10g,生石决30g(先煎),珍珠母30g(先煎),川牛膝30g,地龙30g,钩藤10g,天麻10g,香附10g,乌药10g,丹参30g,太子参30g,麦冬15g,五味子10g,丹皮15g,赤芍15g,川连10g,炒枣仁30g。

本例患者阴虚肝旺之外,尚有心气阴虚之象,故加用变味生脉饮益心气养心阴;丹皮、赤芍、川连清热凉血泻心中伏火以安心神,寓“实则泄子”之意,此时,泻心火即是养肝阴,是不补而补。炒枣仁散心中结气,醒脾气、利化源,安和五脏。服药7剂,眩晕、心悸均不发作。血压140/80mmHg,心率74次/分钟。复诊时以下方10余剂收功。

处方:太子参30g,沙参30g,麦冬15g,五味子10g,白芍30g,牛膝30g,地龙30g,香附10g,乌药10g。

魏老在临床实践中发现,高血压病患者多有兼心跳较常人为快的现象,其原因在于,一方面肝阳挟气血上亢为患,心失所养,渐致心气阴不足,心脉淤阻,郁而化热,扰动心神;另一方面,肝郁化火,扰动神明,心搏失常。故此,魏老强调心神安则肝阴得养,肝阳易复,血得凉则静而归藏,肝体得充。在治疗高血压病过程中,应用柔肝潜阳治法的同时,也常用凉血清热,养心安神之法。

魏老临床治疗高血压病审证求因,随证化裁,知常达变,以肝为主,兼顾他脏,务求理法方药丝丝入扣。立法以柔肝、缓肝为主,或清心火以安神明,或健脾胃以降痰浊,或益肾而涵木,或补肺而制木。总之,病无常形,法无定法,正如《素问·至真要大论》在病机19条之后的《大要》所言:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”“谨守病机”语中之守字,魏老当之无愧。