论《宋版伤寒论》的特殊性

《宋版伤寒论》的特殊性―关于三阴三阳篇和可不可篇的条文比较研究日本:牧角和宏上海中医药大学基拙医学院(201203)杨文喆张再良编译译者说明:从文献的角度片《宋版伤寒论》进行研究,有助于我们正确认识《伤寒论》的历史沿革,有助予我们深入了解热病证治的临床进展,可以启发我们思考很多问题,这也是《伤寒论》研究不可忽略的内容之一。限于篇幅,文中大段的引文对照内容被省略了,而主要罗列作者的观点或结论。在编译的过程中,刪除了部分内容,感兴趣的读者可进一步查阅原著[1]。
《宋版伤寒论》一直被作为中医临床的基本古典。现存《宋版伤寒论》最值得信赖的版本是明•赵开美本,但真本已失传,模刻本的影印本由燎原书店出版,活字本由东洋学术出版社出版(《宋版伤寒论(三订版))),容易购得。由于《宋版伤寒论》是在继承隋唐时代各种《伤寒论》读本的基础上,经北宋校正医书局林亿等再编集而成的,所以到处可见有细字注记的评判文字,三阴三阳篇和可不可篇两种《伤寒论》也同时出现,阅读后能获得《注解伤寒论》(细字注记和可不可篇大部分删除)所没有的信息。现行的《伤寒论》解说大部分只限于成无己《注解伤寒论》三阴三阳篇的正文部分,而对于《宋版伤寒论》的细字注记部分、可不可篇与三阴三阳篇的不同之处的研究均未涉及。把《宋版伤寒论》和《脉经》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要方》、《金匮玉函经》(经新校正的以前宝贵的资料)、《小品方》、《医心方》、《太平圣惠方》(未经新校正的重要资料)这些书中所引用的《伤寒论》的内容进行相互比较对校的话,可在一定程度上推测出宋以前《伤寒论》的面貌。
《宋版伤寒论》的特殊性有两点,一是将治疗对象从以前的“狭义伤寒”向“广义伤寒”(一般热病)扩展;二是在重视泻法驱邪的同时,亦重视针对虚证(正气损耗)的治疗(补法)。以下,就《宋版伤寒论》三阴三阳篇、可不可篇的具体原文,从有助于理解《宋版伤寒论》是一本怎样的书的角度,作一些重点介绍。l关于处方的指示语“属”、“宜”和“主之”可不可篇系统的“属～证”、“属”和三阴三阳篇系统的“主之”、“宜’卜是不同的处方指示语。《宋版伤寒论》三阴三阳篇的398条条文中,有190条收载于可不可篇。其中有处方指示的条文148条,三阴三阳篇和可不可篇处方指示语句不同的条文109条(“主之”变化为“属于”的条文最多,有68条),一致的有39条。将《千金翼方》卷九、卷十和《宋版伤寒论》三阴三阳篇进行比较的话,对应条文347条,有处方指示语条文212条,其中“主之”、“宜”、“与”相一致的条文有177条。将《脉经》卷七和《宋版伤寒论》可不可篇相比较,可不可篇的287条条文中,有275条相对应,对应有处方指示语条文的15。条中有100条条文的“属”、“与”、“宜”相一致。处方指示语在《宋版伤寒论》三阴三阳篇和可不可篇中多数不一致.当然《宋版伤寒论)三阴三阳篇和《千金翼方》、《宋版伤寒论》可不可篇和《脉经》卷七的大部分内容是一致的,从对应条文数看也有同样的倾向。《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》、《千金翼方》、《太平圣惠方》卷八都有处方指示用语,只有《外台秘要方》没有出现“主之”、“宜”、“属”这样的处方指示语。《外台秘要方玛l用了唐代的医学书籍,较多体现了唐代医书的风格。《外台秘要方》的现传本是宋改本,虽是宋改本,但处方指示语欠缺,据此可推测本来的原文就没有处方指示语,此暗示隋唐时代“主之”、“宜”、“属”等不明确的表记方法是盛行的。以上,通过“主之”、“宜”、“与”的不同表现,可推测在编纂各篇时参照的版本不同(《脉经》系统是“属”,《千金要方》系统是“主之”,艺太平圣惠方》卷八系统是“宜”)。表现出“主之”、“宜”的差异是以前解释条文的重点,由于成无己将可不可篇大量删除,可不可篇的本来面貌就不得而知,所以只好另立新说。

2桂枝加附子汤是发汗剂还是止汗剂关于伤寒一日发汗用附子,《太平圣惠方》卷九有含附子的“桂枝汤”的记载,同书伤寒阳病期有主动运用附子的记载。《太平圣惠方》卷九三阳病期多用附子,提示伤寒(狭义)因寒邪的存在,所以可用附子。实际经验证明麻黄附子细辛汤“宋版伤寒论》少阴病处方)在伤寒初期也可使用。对于伤寒初期(本来应为阳病期)的少阴病这个矛盾,江户时代的先哲用“直中少阴”的新解释加以说明.《太平圣惠方》卷九的立场是“只要寒邪存在,无论什么病期都可用附子”,故阳病期用附子也是理所当然的。在《千金要方》、《外台秘要方》中记载“附子是伤寒发汗剂”,这是隋唐时期的用药准则。《宋版伤寒论》的伤寒例中论及“阳病忌用附子发汗”,三阴三阳篇用没有附子的桂枝汤、葛根汤、麻黄汤发汗,附子剂用于阴病的温里。《宋版伤寒论》太阳病篇讲到的多数附子剂一般是用在“发汗后、下后等(由于误治)而导致的变证”。考虑到《太平圣惠方》卷九的伤寒概念,桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤等附子剂可能正是本来伤寒太阳病的处方。关于桂枝加附子汤是发汗剂还是止汗剂?让我们试从《太平圣惠方》卷八进行研究,按照《太平圣惠方》卷八的条文顺序进行阅读,第1条首先是提出桂枝汤,第2条发热恶寒用桂枝汤,第3条即是“汗自出”也用桂技汤,第4条“发热汗出”用桂枝汤,第5条“气上冲”用桂枝汤,至此都论述了“发汗的桂枝汤”。接着第6条是发汗和止汗,第7条以下的条文全是桂枝汤(发汗),第11条自汗出再发汗,第12条汗出不愈再以桂枝汤发汗,第13条发汗后烦躁、脉数再以桂枝汤发汗。全部的“发汗法”中,唯一的“止汗法”可能是混入的。《太平圣惠方》卷八考虑桂枝加附子汤是“发汗剂”应是妥当的。从临床上来理解,应该不是让正在流出的汗立即止住,而是让这样的患者在服药后再出一些汗,然后缓缓止住。

3第26条白虎加人参汤原来是阳明病的条文吗(条文的前移)原文:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,譫语,脉短者死,脉自和者不死。”〔211条)“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之."(26条)根据《千金翼方》伤寒宜忌119条和可不可篇等记载,可以推测《宋版伤寒论》第26条,应该是211条后半部分即发汗后亡阳的条文。26条本来是阳明病服桂枝汤发汗的指示条文,《宋版伤寒论》三阴三阳篇编集时将它向太阳病上篇移动了。条文讲服用桂枝汤而导致“大汗出”,很难想象《宋版伤寒论》的桂枝汤(桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣)会引起“大汗出”,这里的桂枝汤可能是《太平圣惠方》卷九加入麻黄、附子的桂枝汤吧。古传《伤寒论》的白虎汤变成了《宋版伤寒论》、《外台秘要方》中的白虎加人参汤。《千金翼方》的条文是白虎汤,处方内容却是白虎加人参汤.《金匮玉函经》可不可篇是白虎汤,三阴三阳篇却是白虎加人人参汤。《千金翼方》、《脉经》、《金匿玉函经》的白虎汤中加入人参,增强了补气的效力,可能是编集《外台秘要方》的王焘时代或宋代的林亿等所为吧,这就提示了以攻法为主体的伤寒治疗开始采用补法的历史发展的经纬。

4桂枝汤与麻黄汤一样吗(一证二方的例子)《宋版伤寒论》三阴三阳篇有“一证二方”的条文。《宋版伤寒论》细字记注在《金匮玉函经》中变为大字正文。因为“脉浮者,病在表,可发汗”是粗略的发汗法指示条文,所以出现了桂枝汤和麻黄汤二张处方,如果要进一步鉴别的话,与其认为“证和处方是一把钥匙开一把锁”的关系,不如理解为“对应证(病态)有复数处方的可能”,这样灵活一些更好。《宋版伤寒论》中也有其它“一证二方”的条文。“一证二方”条文在可不可篇多见,三阴三阳篇细字注记中多见。成无己《注解伤寒论》几乎将条文中细字注记的部分全部删除,同时还把和三阴三阳篇重复的可不可篇条文也删除了,这样一来,成无己之后,“一证二方”条文的存在就变得难以辨认了。即使是《千金翼方》,也有支持阳明病发汗的条文,《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》可不可篇有“一证二方”的存在,《宋版伤寒论》细字注记在《金匮玉函经》中以大字正文表示。《千金翼方》伤寒宜忌和《太平圣惠方)》中有太阳病、阳明病“脉浮数不可发汗”的表述,《宋版伤寒论》(三阴三阳篇、可不可篇)及《金匮玉函经》三阴三阳篇、《千金翼方》三阴三阳篇将条文开头的文字删去了,使太阳病和阳明病变得难以区分(阳明病如以胃家实为主旨的话,就不必议论阳明病的发汗了)。可以看出,删去《千金翼方》伤寒宜忌、《太平圣惠方》可不可篇中条文文首的“阳明病”,这是林亿等的作为(《千金翼方》也经林亿等的宋改)。

5与承气汤后要观察小便还是大便原文:“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清(一云大便青)者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者必妞,宜桂枝汤."(56条)《宋版伤寒论》第56条“承气汤”后有小便的观察,一般读后较难理解,所以往往在“与承气汤”后加上句号,说明条文的前半是服承气汤的情况,而后半指在表的桂枝汤证,将二者区别开来。而这一条文在《千金翼方》和《脉经》中,强调与承气汤后要看大便的性状(大便反青)、从文意上看,《千金翼方》和《金医玉函经》的记述是较易于理解。也有在观察小便的同时,用细字注解当“观察大便(一云大便青)”的版本,这个细字注解在成无己的《注解伤寒论》中被删除了。《金匡玉函经》有“不可与承气汤”或“未可与承气汤”。因为(注解伤寒论》没有“观察大便”的注记,所以便产生了这样的看法,即“用承气汤时观察小便与理不符,应该是不用承气汤时观察小便的误刻吧”。

6小建中汤是阳病的处方还是阴病的处方(厥阴病条文的前移)《宋版伤寒论》第100条小建中汤的条文属太阳病篇,但在《太平圣惠方》中却作为厥阴病的条文出现。不仅是小建中汤,在《太平圣惠方》卷八、卷九作为伤寒六日厥阴病中的条文和处方,大量地出现在《宋版伤寒论》太阳病中.伤寒日期数因为版本的差异,其表述也不尽相同(如102条出现小建中汤),这些可称为“阴阳的逆转”现象,或姑且称为“条文的前移”现象。

7《千金翼方》、《宋版伤寒论》中伤寒病态概念的变化《千金翼方》和《宋版伤寒论》对应的条文之间,也存在着病态概念的不同之处。如二书记载“病发于阳,而反下之。热入因作结胸’,是相同的,《太平圣惠方》卷十三引用《诸病源候论》同样也是如此。但是关于“病发于阴”的表现却不同,《宋版伤寒论》和《千金翼方》的伤寒病态概念是不同的,如《宋版伤寒论》131条:“病发于阴,而反下之(一作汗出),因作痞。”《千金翼方》105条:“发于阴,而反汗之,因作痞."《宋版伤寒论》中下法是反治,《千金翼方》发汗法是反治。《素问》热论篇、《诸病源候论》的伤寒概念为“阳病发汗,阴病吐下”,即阴病用下法是顺治,阴病用发汗法是反治。《千金翼方》的条文反映的正是《素问》流思想。《宋版伤寒论》阴病注重温里的治疗方针,有避免运用《素问》流剧烈治疗法的倾向,在这里下法作为反治。但《宋版伤寒论》的编集者并未完全否定以前的病态概念,细字注记“一作汗出”,也将发汗法作为反治。这是和阳明病的“胃家实(一作胃中寒)”一样的注记方法。像这样一些细字注记是林亿等《宋版伤寒论》编集者所为,这些细字注记反映了林亿等的编辑意图,即提示了这样的要点:林亿等考虑的新的伤寒论(阴病避免用《素问》流的下法,倡导用温里法)与原来条文有所不同(原来条文忠实描写了《索问》热论篇的阴病下法并用细字注记表示)。8《宋版伤寒论》的特征性文字“硬”与“坚"(附:并病与合病)“心下痞坚”和“心下痞硬”,《宋版伤寒论》特征性用语是“心下痞硬”,其它的一些文本都作“心下痞坚”,考虑可能是宋改时的变化。“硬”是《宋版伤寒论》及其以后的《伤寒论》版本的特征性文字。《宋版伤寒论》的“硬”字,各种古传《伤寒论》写作“坚”(“大便硬”,《宋版伤寒论》以外的《伤寒论》作“大便坚”,“胁下硬满”作“胁下坚满”;“胸中痞硬”,《太平圣惠方》卷八作“胸中痞满”,《脉经》、《千金要方》作“胸中痞坚”;“小腹当硬”,《宋版伤寒论》以外的《伤寒论》作“小腹当坚”等)。这些事实都说明如果把“硬”和“坚”的差别理解成证(病态)的差异的话,这样对于仲景书的研究是不恰当的.“坚”在《金匮要略》中没有改写为“硬”,仍然照旧使用。然而“心下痞坚”(《金医要略)})和“心下痞硬”(犷伤寒论》)二种表现在仲景书中同时存在,与其说“坚”即“硬”,不如说,',合下痞硬”和“心下痞坚”是同一用语.如要在文献学上论述两者的完全不同是很困难的。《宋版伤寒论》的“硬”在其它版本中写为“坚”,《宋版伤寒论》是宋改后的书,宋以前的“坚”为何改成了“硬”呢?其理由是“讳名说”(回避和皇帝名字相同的文字).但是“坚”在《宋版伤寒论》可不可篇出现二次(13条和134条),考虑到“讳字即使出现一次,著者也会被斩首”这种情况,好像很难用“讳名”来解释。“并病”和“合病”,《宋版伤寒论》和《金匮玉函经》的三阴三阳篇、可不可篇中都有记载.在作为两者可不可篇祖本的《脉经》中明明是“并病”,但是在两者可不可篇中却写作“合病”,三阴三阳篇作为“并病”。从林亿等改写所花费的功夫来看(着力于三阴三阳篇,可不可篇相对次要),原来的“合病”在《宋版伤寒论》三阴三阳篇中改写为“并病”,在可不可篇中则保留了原来的形式。《金匮玉函经》三阴三阳篇是遵循《宋版伤寒论》的,也许是陈世杰改写成了“并病”,抑或在陈世杰之前已进行了改写。《脉经》的条文是否在宋改时也进行了改写呢?或者是《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》三阴三阳篇的文字表述被《脉经》所影响了呢?这样对可不可篇中的合病就感到有些不合理了。正确的解释是,在《宋版伤寒论》编写时或编写前并没有考虑到“合病”和“并病”的严格区别,两者都是同一的病态概念。因此,也许为了传达这样的意思:尽管在三阴三阳篇和可不可篇中是同一条文,但还是特地被保留着不同的表现形式。这也提示了应将三阴三阳篇和可不可篇参照研究的必要性。9“阳明病胃中寒”说《千金翼方》、《太平圣惠方》卷八阳明病的第1条原文是:“阳明病,胃中寒是也。”《宋版伤寒论》阳明病第1条是分类条文,进一步引出了症状。第2条表明阳明病的定义为“胃家实”而不是细字注记的“一作寒”。这里“一作寒”在《注解伤寒论》中削除了,也被后代所遗忘。《金匮玉函经》作“胃家实”,反映了新时代的思想(《注解伤寒论》系统的伤寒概念)。10关于冬阳明和各阳明试看《宋版伤寒论》第197条有细字注记的“一日冬阳明”,而且只有《千金翼方》的“冬阳明”条文《宋版伤寒论》才有细字注记,《太平圣惠方》卷八的“冬阳明”条文(《千金翼方》中称阳明)没有细字注记,于此可以意识到有细字注记的是来自《千金翼方》系统的原文。从《千金翼方》、《太平圣惠方》卷八来看,“冬病阳明”的概念在隋唐时代就已存在了。《金匮玉函经》写为“各阳明”,现存《金匮玉函经》是清代的版本,多认为三阴三阳篇受《注解伤寒论》的伤寒新思想的影响而改编。这一部分陈世杰经手的《金匮玉函经》原文可能是“冬阳明”,受当时流传的成无己《注解伤寒论》(细字注解删去)的影响,改为“各阳明”了。11“胃中虚冷”是阳明病吗原文:“阳明病不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其入本虚,攻其热必哕。”(194条)“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。”(226条)阳明病的胃中虚冷,即表明寒邪尚未热化的概念被《宋版伤寒论》的阳明病篇所认可。《太平圣惠方》和《宋版伤寒论》可不可篇也见到基本相同的记载。可不可篇的条文和他本相近,可以看到三阴三阳篇的条文是在参考了可不可篇、《脉经》或《千金翼方》的基础上校定而成的。“阳明病胃中虚冷”也被《宋版伤寒论》的第226条论及,本条文在三阴三阳篇中,被去掉了“阳明病”三字,尽管是在阳明篇中,却论述了一般的“胃中虚冷”的病态。《脉经》的原文开头还残存着“阳明病”,可从中看到原来条文的论述是“阳明病的胃中虚冷”。12
231条和232条原来是一条原文吗原文:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”(231条)“脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。”(232条)《宋版伤寒论》231条和232条,在三阴三阳篇中林亿以一字低格下条文分为两条标注条文号码,作为不同的条文。但是在《宋版伤寒论》可不可篇、《金匮玉函经》三阴三阳篇、《千金翼方》中都是合成一条原文的,甚至在《注解伤寒论》中也是一条原文。本来是一条原文,林亿等(或赵开美)竟然在三阴三阳篇中分割成了二条原文。13.残存于可不可篇中的一证二方和阳明病由“寒”到“实”的改写以《太平圣惠方》卷八第71条的“阳明病汗不解,腹满痛,宜承气汤”为关键词去总结相关条文的话,三阴三阳篇、可不可篇都可见到“腹满痛,急下之,宜承气汤”的条文群,仅可不可篇有“病腹中满痛者,此为实(又寒),当下之,宜大承气汤”的条文群存在。《金匣玉函经》可不可篇第1”条、《宋版伤寒论》可不可篇第182条都显示了“一证二方”的情况。阳明病在《太平圣惠方》中是“胃中寒”,其病态认识正如《太平圣惠方》卷八可不可篇第40条所言“腹中满痛者胃寒”。从《千金翼方》、《太平圣惠方》到可不可篇的编集过程,提示了由“寒”至“实”的改写。尽管《宋版伤寒论》可不可篇第182条在三阴三阳篇中没有对应条文的存在,在《注解伤寒论》中还是被删除。同样的条文可见于《脉经》卷八“平腹满寒庙宿食脉证第十一”中,相对应的条文在《金医要略•腹满寒庙宿食病脉证治第十二》中也可见到,用的都是“实”字,处方是大柴胡汤。14可不可篇对于三阴三阳的补充举例仅看《宋版伤寒论》第257条,条文的前半“可下之”所指的处方不明确。如参照《宋版伤寒论》可不可篇第190条的话就比较清楚了,即以大柴胡汤下之,脉数不解的话,可改用抵当汤。另外,三阴三阳篇中的“合热则消谷善饥”,解释起来很困难,根据可不可篇及《脉经》的“今热则消谷善饥”,就比较容易理解了。15“阳病发汗、阴病吐下”的条文群和《宋版伤寒论》根据《太平圣惠方》卷八的条文,“太阴病腹满吐食”用下法不解,反而“下之益甚”,并引起“腹痛心胸坚满”状态,治疗应根据脉的浮沉而加以区别。《脉经》、《千金翼方》、《太平圣惠方》都有“下之益甚”,即太阴病腹满吐食之际首先以下法为正攻法。《素问》热论病流提示了“阴病的下法”.《太平圣惠方》以脉的沉浮加以鉴别,如云“沉者宜攻其里也,攻里者宜承气汤”,提示了再用攻下法的情况。即使“下之益甚”仍用承气汤下之,这是很厉害的攻下法。这可以认为是一种像严重的感染性肠炎那样的“不能使用止泻法的下利”。由于《宋版伤寒论》的伤寒病态概念强调阴病属寒,治疗原则是温里法,基本否定攻下法,所以可能认为这不是下法而导致“下之益甚”,而是里寒而致的自利,所以改写为近似于霍乱表现的吐下不能自止的“自利益甚”。《金匮玉函经》可不可篇中没有“自利益甚”,而是保存了与《脉经》、《千金翼方》、《太平圣惠方》相同的“下之益甚”。这样一来,可以认为《金匮玉函经》的第284条是受了《宋版伤寒论》、成无己《注解伤寒论》的影响(否定阴病用下法)之后而进行的改写.《金匮玉函经》第55条开首是太阳病,参照《宋版伤寒论》,此条文是太阴病条文。这也许是陈世杰考虑到脉浮为太阳病而进行的改动吧。16对《太平圣惠方》中“太阳病,其脏有寒,当温之”的认识原文:“自利,不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈."(277条)《太平圣惠方》卷八第82条:“太阴病,利而不渴者,其脏有寒,当温之,以四逆辈。”《太平圣惠方》卷八可不可篇第82条:“太阳病,下利不渴,其脏有寒,当宜温之。”《太平圣惠方》卷八可不可篇第82条不是误刻,条文开头确实为“太阳病”。“伤寒”是因于寒邪,即使太阳病仍用附子(温法),这通过《太平圣惠方》卷九伤寒第一日的桂枝汤中有附子、细辛,便可了解到。《太平圣惠方》卷八可不可篇第82条的“太阳病”在《太平圣惠方》卷八第82条中改写为“太阴病”,可以认为此和“阴病吐下”向“阴病温里”病态转换的历史变迁的假说相一致。可不可篇“太阳病”条文,在三阴三阳篇中变更为“太阴病”,《太平圣惠方》卷八开了先河。像这样的“阴阳逆转”在林亿等的宋改本中大量采用。这也可以旁证《太平圣惠方》正如林亿等所言,是与“节度使高继冲”所献的《伤寒论》相近的版本。林亿等为掩盖像《太平圣惠方》卷八出现的可不可篇与三阴三阳篇的矛盾,所以在《宋版伤寒论》的条文开头作了删除。那么没有经过宋改的《脉经》条文文首的内容,就成为大家感兴趣的地方了。17“阳病发汗,阴病吐下”病态论在宋代的改变《太平圣惠方》卷八第83条中的“系在太阴,小便不利”,到“发黄”,到“茵陈汤”的出现,这些在《宋版伤寒论》、《千金翼方》中成为“系在太阴”、“发黄”、“小便不利”被省略,同时附加“小便自利者,不能发黄”一句,作为对病态的说明。《太平圣惠方》卷八第84条的条文开头是“太阴病”,记述了太阴病有“脾家实,腐秽”的话,用攻下法,或因自利而自愈的“太阴病脾家实(泻下法的适应)'’的病态。这是遵循《素间》热病论治疗原则“阳病发汗,阴病吐下”的太阴病用下法的治疗。但《金匮玉函经》、《宋版伤寒论》、《千金翼方》把《太平圣惠方》卷八第83、84二条结合在一起,把84条的开头改写成“至七八日”,根据“太阴病(伤寒四日)再传阳明经、少阳病(至七八日)",“脾家实,腐秽”作为“阳明病胃家实”病态,尽量要维护相对的整合性。《金匠玉函经》中前半部分和《宋版伤寒论》一样,后半“所以然者脾家实”与《千金翼方》、《太平圣惠方》类似。18关于阴病下法的适应与不适应《太平圣惠方》属《素问》流“阳病发汗,阴病吐下”的治疗法,因此,“阴病不可发汗”而用承气汤。经宋改后的原文,因避免少阴病用下法,删去了《太平圣惠方》卷八的承气汤。即使是少阴病(《素问》热论篇用吐下法)出现“阳虚尺中弱涩”,仍不可下。《宋版伤寒论》中的“可治”,在《干金翼方》中变为“不可治”,意见相左。《太平圣惠方》中谓可治,并且出示了处方。但是,是否因为是泻下法(大柴胡汤),所以宋改时就把处方删除了呢?19关于阴病的吐下法《太平圣惠方》卷八、《宋版伤寒论》中关于阴病用吐法至温里法概念的转化,可通过《宋版伤寒论》324条来了解。《宋版伤寒论》没有太阴病吐法的条文,在三阴三阳篇中有少阴病吐法的条文。少阴病的抬疗原则在《素问》热论篇、《诸病源候论》中用下法。少阴病即使”胸中实”的病态存在,仍“不可下”。“胸中实”不可下,本考虑选择瘟里法,但这里用了“当吐之”。提示用吐法,不是“阴病温里”,而是选择了接近《素问》热论篇“阳病发汗,阴病吐下”的做法。像这样肯定《素问》系统的《诸病源候论》流“阴病吐法”的条文在可不可篇、《脉经》中可见到,通过《太平圣惠方》卷八可以了解到用方是瓜蒂散。以上如果进一步见到“若脆上有寒饮,干呕,”则“不可吐也,当温之”,提示了“阴病的温里法作为特例被附加”,处方用四逆汤。参考《太平圣惠方》卷八的话,有肯定原来“胸中实不可下”用瓜蒂散吐法的条文,也有“隔上有寒饮,干呕,不可吐,当温(四逆汤)”的证治。这两种条文在《太平圣惠方》中共处,可以推测当这些条文被《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》采用时,瓜蒂散吐法的运用被淡化,而四逆汤的温里法转变成了重点。其背景正如《太平圣惠方》卷九所论,因为伤寒四日的吐法以后还有必要作进一步的处理,所以《诸病源候论》所推荐的治疗法在实际中较难运用。因为瓜蒂散在《太平圣惠方》卷十七中是用于治疗热病的吐法,所以可以看出《太平圣惠方》卷八、《宋版伤寒论》以及经林亿等修改的《脉经》、《千金翼方》、《金匿玉函经》等,都导入了“广义伤寒”的思想。20关于阴病温里法(四逆汤)的来源阴病的温里法在《宋版伤寒论》之前,《太平圣惠方》卷八中就有记载,可以了解在隋唐时代已存在着阴病应该温里的认识.在三阴三阳篇讨论阴病温里的新校正以前的条文记载仅在《太平圣惠方》卷八中出现,考虑到时代的关系,可以说明《太平圣惠方〕卷八是《宋版伤寒论》三阴三阳篇底本的一部分。《太平圣惠方》卷八阴病的主治是遵循《素问》热论篇用下法的,阴病(阳)虚证的温里法也是一种选择。即便在《宋版伤寒论》中,也没有出现对阴病一边倒地运用温里法,下法也被论及。成无己之后,阴病下法向阳明病转属,而阴病的抬疗变化为以温里为主,今天的某种认识上的混乱局面也许正是由此而造成的吧。21阳明病的下利(《外台秘要方》和《诸病源候论》中的相关记载)原文:“下利,脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。”(宋不可下篇)《诸病源候论》卷八伤寒利候:“阳明病,下利,其脉浮大,此皆为虚弱,强下之故。”《外台秘要》卷二伤寒:“阳明病,下利,其入脉浮大,此皆为虚弱,强下之故也。”《宋版伤寒论》可不可篇166条是在《金匡玉函经》可不可篇、《脉经》中共出现了4次的重要条文。《宋版伤寒论》仅出现了1次,三阴三阳篇没有采用。参照《外台秘要方)、《诸病源候论》可以了解本条文的开首是“阳明病”,即阳明病胃中虚冷的下利,用四逆汤温法.这与林亿等新校正所提倡的“阳明病,胃家实,承气汤”正好是相对的病态草念,所以被删去“阳明病”几个字,而放入可不可篇中。通过本条文的前后关系,可试着分析它与三阴三阳篇诸条文的关系.在《外台秘要方》、《诸病源候论》中此条文很长,实际上是《宋版伤寒论》的360、365、293、363、288、宋可166、宋可546条相连而成,本条文只是其中的一段。其它的条文都是《宋版伤寒论》三阴三阳篇的条文,而本条仅在可不可篇中出现,不可否认有一种异样的感觉。可能因为开首有“阳明病”,所以林亿等就不把它作为阳明病条文了吧。古本《伤寒论》(《千金翼方》、《太平圣惠方》)对阳明病病态的认识是“阳明病,胃中寒”,遵循这个定义可推定是“阳明病,胃中寒(胃中虚冷)而下利”的病态。胃中寒的下利应用温法,因为是伤寒(狭义),《太平圣惠方》卷九考虑用附子剂,“太阳病、阳明病下利用四逆汤”是对应于“狭义伤寒”的正统治疗方法。另外,由于误认为阳明病胃家实,作为否定阳明病的发汗法、倾向于以泻下法为治疗原则的《宋版伤寒论》,感到将此条文放在三阴三阳篇很是牵强,所以便把条文开首的“阳明病”三字删去,作为下利一般的证治编入到可不可篇中。《太平圣惠方》的条文开首是少阴病。《素问》热论篇的做法是以“阴病下法”为原则,增添了“其脉沉者,急当温之,下利不欲食者,当宜温之”,即“脉沉、下利、食欲不振等症状应(作为特殊情况)采用温法”的内容,在《太平圣惠方》卷八中进行了概念附加。《太平圣惠方》是北宋初期根据隋唐医书所编纂的,从中可体会出隋唐至北宋间的病理概念有所扩大(增加了对阴病虚证的治疗)。参考文献;[l]冈田研吉,牧角和宏,小高修司,宋以前伤寒论考[M]东京:日本东洋学术出版社,2007