浅谈《医宗金鉴》中的伤寒内容特色

摘要:《医宗金鉴》是由清代朝廷编订颁发的大型医学丛书,它的第一分册“订正仲景全书”,研究《伤寒论》不仅系统全面,而且很有特色,它对《伤寒论》的条文依据章节重新归类,并对一些内容相同的条文进行合理归并,对一些内容复杂的条文合理拆解,对错漏的条文大胆修正,还用“三纲鼎立”理论,作为太阳病分章节的依据和解释条文的论理工具。

关键词(医宗金鉴):(伤寒论》:特色(伤寒论》自东汉仲景着书、西晋王叔和搜集编次定名《伤寒论》、北宋林亿等校定以来,被奉为“医门之圭皋”,素有“法不离伤寒,方必尊仲景”之说。但《伤寒论》“所论着,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。

[1]由于《伤寒论》辞旨古奥,义蕴幽深,条目繁多,学者不易理解。《医宗金鉴》是由清代朝廷编订颁发的大型医学丛书。编辑之时正适国力鼎盛的乾隆时期,乾隆务求标榜文治,下谕太医院“尔等衙门该修医书,以正医学”,并先后由大学士鄂尔泰和亲王弘昼督办,吴谦等入编着,于乾隆七年(1742)大功告成。此后本书成为太医院及民间习医之士学习所用,广为流传。至今我国台湾省中医师特种考试依然沿用《医宗金鉴》作为主要参考书目。《医宗金鉴》编者认为张仲景《伤寒论》“启万世之法程,诚医门之圣书。但世远残阐,多编次传写之误。今博集诸家注释,采其精粹,正其错讹,删其驳杂,补其阙漏,予以行之天下,则大法微言,益昭诸万世矣!”[2]故首先订正之。《医宗金鉴》中对《伤寒论》的订正是依据“是集《伤寒》,则首六经,次合病、并病,次差后劳复、食复、阴阳易,次坏病、温病、痉、湿、喝、霍乱,次可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下,次平脉、辨脉法,此一书之次第也。首纲领,次具证,次出方,次因误致变,次因逆成坏,此一篇之次第也。首经文,次注释,次集注,次方药,次方解集解,其经文有缺误者,则加辨论于经文之下,以按字冒之,其于本条互相发明,而非专论本条者,加辨论于本注之后,亦以按字冒之,此逐条之次第也。稗后学了然心目,易于融会贯通。”《医宗金鉴》对研究、学习《伤寒论》作出了很大贡献。一、以六经为纲,归类条文宋版《伤寒论》共有条文398条,按六经病依次排列。但每章节主题与条文内容并不完全相符,其中最为典型的当是太阳病篇,共有条文178条,内容不仅涉及太阳病,还有阳明病,少阳病,甚至三阴病。如此多的内容与条文,共存于一篇之中,难免冲淡主题,不便于学习。《医宗金鉴》编者正是基于此事,依据条文内涵,重新合理归类。这方面的典范当为少阳病篇,《医宗金鉴》卷五“辨少阳病脉证并治全篇”。宋版《伤寒论》“辨少阳病脉证并治”篇收录第236一272条(注:条文序号依宋版《伤寒论》,下同),共10条条文,这10条条文的内容根本不能反映少阳病的全貌,《医宗金鉴》将宋版《伤寒论》太阳病、阳明病及厥阴病篇中有关小柴胡汤证内容的条文,如第37,96,97,98,99,100,101,229,230,397条;还将少阳兼太阳的第146条,柴胡桂枝汤证;兼里实的第103,165条,大柴胡汤证,和第104条柴胡加芒硝汤证;兼水饮内停的第147条,柴胡桂枝干姜汤证;以及第143,144,145条,有关热入血室证治,全都移入“辨少阳病脉证并治全篇”中,完整地反映出少阳病本证和兼证,以及和解的正治法和权变法。使少阳病篇内容充实,主次分明,后世中医院校多种版本《伤寒论》教材的编写,都参照这种归类法。《医宗金鉴》中还将有关合病与并病的条文,单独陈列于卷九,名“辨合病并病脉证并治篇”。《医宗金鉴》中对坏病作了定义,“坏病者,谓不当汗而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也”[4]。因“其论散见诸篇,今合为一集,以便后学”[5],故特立卷十一“辨坏病脉证并治篇”。《医宗金鉴》成书之时,以叶天士、薛生白等温病名家的学术著作尚未形成气候,当时温病学说的概念尚未完全脱却伤寒,独成体系。可贵的是在此时《医宗金鉴》能将《伤寒论》对温病的模糊认识与个别条文,单列卷十二“辨温病脉证并治篇”,这对后学研究温病也是很有启发帮助的。二、据三纲学说,划分太阳《伤寒论》中内容与条文最多的当是太阳病篇。“风伤卫,寒伤营,风寒俱中伤营卫”,即所谓的三纲鼎立学说,首倡于成无己,确立于方有执。《医宗金鉴》的主编吴谦承其说,并以此来划分太阳病内容。“卫分受邪,则有汗为虚邪,桂枝证也。荣分受邪,则无汗为实邪,麻黄证也。荣卫俱受邪,均无汗,皆为实邪,大青龙证也。大纲三法,用之得当,其邪立解,用违其法,变病百出。缘风为百病之长,故以风中卫为上篇,寒伤荣与风寒两伤,列为中、下二篇。其条目俱详于本篇之下,傅读者开卷了然,有所遵循也”[6]。《医宗金鉴》中不仅用三纲学说来分类太阳病篇,并用该理论解释许多条文,这亦是《医宗金鉴》编者研究《伤寒论》的特色之一。如《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。⋯⋯”《医宗金鉴》[注]:“病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓中风之病,发于卫阳也。有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于荣阴者也。“[7]三、按条文内容,合理拆合《医宗金鉴》编者依据《伤寒论》条文的内容,对一些方证相同者合而论之。如第18条“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”第43条.’太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”这两条条文所论,除病因不同外,证治相同,《医宗金鉴》中合而论之,“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”[8]。又如第371条“热利下重者,白头翁汤主之。”第373条“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。’亦因证治相同,《医宗金鉴》中合而论之,“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。”[9]对一些条文内容,前后不可分割者,在《医宗金鉴》中亦合而论之。如第21条“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”与第22条’若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”第22条若脱离第21条,单独论之,则无从谈起。《医宗金鉴》中合而论之“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”[10];这样则前后连贯,独成体系。又如第128条“问日:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名日结胸也。”第129条“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白滑者,难治。”若只论第128条,则有问虽有答,但答而未尽。《医宗金鉴》中合而论之,“问日:病有结胸,有脏结,其状何如?答日:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名日结胸也。何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白滑者,难治。”[11],这样有问有答,问答相应。又有一些条文,一条中论述多个问题,若不分开,则使入茫然。如第131条“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”条文前部分论述精胸与痞证的成因,后部分论述热实结胸,邪气偏甚于上的证治。《医宗金鉴》分而论之,“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”[12]与“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”[13]两部分来分述。又如第210条“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者重语也直视谵语,喘满者死,下利者亦死。”条文前部分论述谵语与郑声的区别,后部分论述阳明里实之危候。《医宗金鉴》中亦分而论之,“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者重语也。”[14]与“直视谵语,喘满者死,下利者亦死。”[15]分别在两个不同地方论述。像这样合理的合并与拆解,内容分明,使后学研读《伤寒论》,更加明了。四、对错漏条文,删补修正《伤寒沦》从仲景成书,叔和搜集编次,历经800余年,几经医家传抄,到北宋林亿校对出版发行,错漏难免。《医宗金鉴》编者本着科学的精神,“正其错讹,删其驳杂,补其缺漏”,并加按与注以明之。如《伤寒论》第165条“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《医宗金鉴》编者认为“下利”应改为“不利”。[按]:“下利之‘下’字,当是‘不’字,岂有上吐下利,而以大柴胡下之是乎?”[注]:“伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证也少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也”[16];又如《伤寒论》第176条“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”《医宗金鉴》中将“里有寒”改为“里有热”。[按]:“王三阳云:经文‘寒’字,当邪字解,亦热也,其说甚是。若是‘寒’字,非白虎汤证矣。”[注]:“此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者,浮为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮。故曰:表有热里有热也,此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也”[17]。《医宗金鉴》编者除了在各章节中“正其错讹,删其驳杂,补其缺漏”外,还特别设制卷十七“正误存疑篇”,将全书中需要正误的内容,都汇聚在此篇中,并详细论述,便于查阅。五、用歌诀体裁,便于记忆“伤寒一证,仲景论中立三百九十七法,一百十二方,神明变化,可谓既详且尽矣。其治杂证也,则有《金匾要略》分门别类,包举该括,无非示入以规矩准绳,欲其触类傍通,以应变于无穷也但其辞旨古奥,义蕴幽深,条目繁多,未易领会,入多苦之。兹特撮其要旨,编为歌诀,惮学者便于熟读默记融会贯通,然后再玩味全书,则易读易解,有会心之乐,而无望洋之叹矣。”[18]医宗金鉴》编者用心良苦,特立“伤寒心法要诀”一章,将《伤寒论》主要内容,以歌诀体裁,简明扼要,便于诵记,被许多读者,尤其是初学中医的读者所欢迎。有关于脉证的歌诀举例如下:太阳风邪伤卫脉证:中风伤卫脉浮缓,头项强痛恶风寒。痛即发热汗自出,鼻鸣干呕桂枝功。[19]少阳脉证:往来寒热胸胁满,脉弦目眩而耳聋。口苦默默不欲食,心烦喜呕少阳经。或渴或咳身微热,或胁硬痛腹中疼。或悸不呕尿不利,舌胎滑白小柴宗。[20]此二首歌诀高度概括了太阳病中风证(桂枝汤证),及少阳病(小柴胡汤证)的临床特征。有关于方剂的歌诀,如:柴芍积草四逆散,入参姜枣吴茱萸。乌梅参归连柏细,椒姜桂附苦酒需。[21]将四逆散,吴茱英汤,乌梅丸四4方合编于一首歌诀。有关于症状鉴别诊治的歌诀,如发黄:湿热发黄头汗出,小便不利渴阳明。素有寒湿发汗后,黄从阴化太阴经。阳色鲜明阴色暗,太阳血蓄并狂生。表实麻翘赤小豆,茵陈里实栀子清。阴黄茵陈四逆主,便塘尿秘茵五苓。环口黧黑柔汗死,体若烟熏阳绝征。[22]该歌诀概括了阳黄与阴黄的鉴别要点及阴黄的治疗,阳明发黄三方证(麻黄连翘赤小豆汤证、茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证)的区别,茵陈五苓散在阳黄中的应用要点,阳黄与阴黄的危象,以及蓄血发黄的辨证要点。歌诀韵文的形式,符合记忆学原埋,尤其适合于初级学习,特别是还符合中医学内容中有较多需要记忆的特点。另外,歌诀之下均有注解,通俗易懂,更方便于学习。《医宗金鉴》不愧是皇家主编的大型医学丛书,是学习和研究《伤寒论》的好教材。