浅析《医学心悟》中伤寒学术思想探索

摘要:《医学心悟》融汇了《内经》、《难经》及历代名医对仲景学术思想研究之精华。提出“凡看伤寒以传经直中四字为纲领”。关于传经的形式是灵活多变的,并指出直中的治法,“当急温也。”遵循历代医家之旨,将六经分表里,将伤寒的辫证按表里寒热之不同四分为八。提出“邪之在经……均可汗之而已,邓之入腑……皆以下为功。”第二卷条分缕析伤寒论各经主要见证。和对四肢拘急一证从寒热表里不同角度去分析,辫证思路十分清晰。关键词:医学心悟;伤寒学术思想;传经;直中《医学心悟》一书系清代名医程国彭先生所撰著。此书融汇了《内经》、《难经》及历代名医对仲景学术思想研究之精华,并结合了程氏“历今三十载”的治医为学的经验而成。其宗仲景《伤寒论》中的辨证论治思想而归纳的治病八法倍受后人推崇。所创名方柴葛解肌汤、月华丸、启隔散、贝母瓜萎散、止嗽散、半夏白术天麻汤等,验之临床有确效,后人亦喜效仿之。然而对于书中用一卷多的篇幅论述的《伤寒论》学术思想的内容,目前不管是从临床还是从理论方面研究的都比较少。其内容标新立异,切合临床,且多有发挥,值得我们研究与探讨。l.传经、直中为伤寒之纲,表里寒热为伤寒之辨关于伤寒中的“传经”问题,历代医家争论不休。对伤寒六经辨证的基本概念提出过诸多的解释,如形层说、六区地面说、症候群说、气化说、阶段说等等。这些假说均如刘渡舟先生在其编著《伤寒论临证指要》中所批评的一样,只不过是后人思想的加工、主观臆测,而非仲景《伤寒论》中经的原意。程氏在《卷一伤寒纲领》中首句即指出“凡看伤寒以传经直中四字为纲领”。“传经者,由太阳传阳明,由阳明传少阳,由少阳传太阴,由太阴传少阴,由少阴传厥阴,此循经传也。亦有越经传者。亦有阳明不传少阳,而径入本腑者。亦有少阳不传三阴,而径人胃腑者。亦有传一二经而止者。亦有始终只在一经者。虽传经各各不同,其为传经则一也。”由此可见,关于传经的形式是灵活多变的,其传的部位亦据个人的体质等诸多的因素而有异,亦可以因为个人体质的不同或传或不传。但是其传变过程是必然的,只是因为体质、季节、地理等因素其传有常有变而已,这种解释亦完全符合整篇伤寒论中辨证论治的思想。而言伤寒论本身没有传经者,或一言传经则将其限定为病邪在六条经络中的机械相传者,恐怕都与仲景在《伤寒论》中体现的常变观的辨治思想不相符合。程氏在言直中时曰:“若夫直中者,谓不由阳经传入,而径中三阴也。中太阴则病浅,中少阴则病深,中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。”紧接着程氏论述了病邪与传经、直中的关系,“夫传经之邪,在表为寒,入里即为热证,不比直中之邪则但寒而无热也”。所以在治疗直中太阴才选用理中汤,直中少阴才选用四逆汤,直中厥阴才选用吴茱英汤。在《卷一伤寒主治四字论》中,程氏遵循历代医家之旨,将六经分表里,即“太阳、阳明为表,太阴、少阴为里,少阳居表里之间,谓半表半里”。并且进一步指出“凡伤寒,自阳经传入者,为热邪。不由阳经传入,而直入阴经者,谓之中寒,则为寒邪”。结合上述传经直中的思想,程氏进一步将伤寒的辨证按表里寒热之不同四分为八,即“有表寒,有里寒,有表热,有里热,有表里皆热,有表里皆寒,有表寒里热,有表热里寒”。用此八分法来体会伤寒论397条,113方,能更深刻地感受仲景常与变的辨治思想,亦较其他对六经辨证的解释更为直接和精当。正如程氏在书中写道:“伤寒变证,万有不齐,而总不外乎表里寒热四字,其表里寒热变化莫测,而总不出此八言为纲领,予寝食与兹者,三十年矣,得之于心,应之于手。”2.倡“经腑论”析伤寒疑难问题程氏在《医学心悟》卷一中专立一节“经腑论”。在此节开篇即日“夫经者,径也。行于皮之内,肉之中也。腑者,器也,所以盛水谷也”。接着程氏明确的论述了邪之在经不管是在三阴还是三阳均可汗之而已,邪之人腑不管是三阳传腑,还是三阴人腑皆以下为功。书中特别对仲景伤寒论第179条的“病有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明”中的阳明提出了自己的看法。程氏认为此阳明是指阳明胃腑而言,而不是指阳明之经。因为紧接下来的伤寒论180条明确指出“阳明之病胃家实是也”。程氏在此进一步作了详细的解释,认为此处“太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明”是邪在太阳不传阳明经而人阳明腑,邪在阳明经不入少阳而自入本腑,邪在少阳不传三阴而径入胃腑,此种解释符合万物土中生,万物归于土的理论,似乎也更合情合理,也更符合后面仲景伤寒中的理法方药的应用。并且程氏在文中亦明确提到“三阳入腑人所共知,三阴入腑亦是必然”,因为“胃者,土也,万物归土之意也”,“三阴三阳入胃腑,则无复传矣”。3.引经据典条分缕析伤寒各经见证,心领神悟切合临床之要义书中程氏在第二卷几乎整个一卷都是用来条分缕析伤寒论各经主要见证。而且在论述伤寒中每一个具体的证时均设一问一答的形式来论述,使问题简明化、条理化。在设问作答的每个证的具体内容方面,正如吴体仁在序中所说“吾师钟龄先生,博极群书,自《灵枢》、《素问》、《难经》而下,于先贤四大家之旨,无不融会贯通”,处处遵经旨,取前人之要义,将仲景伤寒论中各证之来龙去脉结合自己三十余年的临床阐述的甚详。如《卷二•太阳经证》中对“四肢拘急”一证的分析,先是根据《内經》“寒则筋挛骨痛,热则筋驰肉缓”,判定四肢拘急为太阳感寒证。接着,提出里证也有拘急,里证的拘急是因于寒邪直中,不伴发热头痛,而太阳感寒伴有发热头痛。随后又指出内热极甚也会有四肢僵硬、不能屈伸,这是因为“热甚血枯,肝腑将绝,名日搐溺,非拘急也”。从中我们看到作者紧扣《内经》经旨,又联系临床实际,对四肢拘急一证从寒热表里不同角度去分析,辨证思路十分清晰。程氏还结合自己沉潜医海三十余年的经历创立了加味香苏散治“不论冬月正伤寒,及春、夏、秋三时感冒”,它避开麻、桂两方的偏颇之性,“药稳且效”。尤其是后面的十七个加减法实在是切合临床。另外,所创的紫葛解肌汤治疗“春温、夏热之病,其证发热头痛与正伤寒同,但不恶寒而与正伤寒异”之病。这已体现出程氏融寒温于一炉的风格,实在是师前人而不泥前人又超越了前人。在论伤寒兼症咳嗽时,程氏所创立的名方止嗽散亦是倍受后世医家青睐。笔者在读了多本研究伤寒论的著作以后,再次读到《医学心语》时,感觉程氏在书中遵经据典,条分缕析伤寒论中的内容堪称为胜人一筹。其结合临床师古而又有所创新的精神亦是值得我们好好的继承发扬。