谈《外台秘要方》对仲景学术思想研究的贡献

[摘要]《外台秘要方》是一部以方药为主的大型医学著作,其中前四卷全面汇总了唐中期以前26家研究伤寒学术的成就,保存了《伤寒杂病论》部分古貌,在继承伤寒病六经辨证纲领的同时又提出了伤寒病演变的日期理论,翔实地反映了此前伤寒日期理论及临床应用实况,同时运用三焦理论指导疾病的辨证和治疗,并为温病从广义伤寒中分化为独立学科起到了重要的启迪和奠基作用,最大限度地拓展和弘扬了仲景论治外感病的理论和思路。[关钮词]外台秘要方;伤寒论;伤寒日期理论《外台秘要方》(以下简称《外台》)[1]是唐中叶王焘所编纂的一部以方药为主的综合性医学著作,由于《外台》所引用的《伤寒杂病论》是未经后人析拆的古传本,所以在一定意义上讲,《外台》保存了《伤寒杂病论》的部分原貌。仅就该书一、二、三、四、六卷而言,收录了今本《伤寒论》398条中的96条,其中直接援引者有39条,转引自《诸病源候论》有24条,《千金要方》10条,《千金翼方》24条,《小品方》3条,《古今录验)1条。若就《外台秘要方》专论伤寒病的一一四卷而言,合计收载了上自《素问》、《灵枢》,下至与王氏同时代的张文仲、许仁则等26家293条有关伤寒病证的研究成果,收方518首,对伤寒学术的研究十分广泛而深人,较全面地反映了唐中叶以前医学界在对伤寒病证的理论研究和临床应用方面的成就。此处仅就其对今本《伤寒论》的贡献予以述评。

1反映《伤寒杂病论》的部分古朴风貌仲景著作的原貌,据《外台》所引有关仲景《伤寒杂病论》的条文,并明确指出仲景之书的出处达18卷,若检索今本(伤寒论》,仅出现于其中的卷2~7共六卷之中,以及今本《金匾要略》的上、中两卷。另有《外台》卷9、12、13等四卷的引文既不见于今本的《伤寒论》,也不见于今本《金匾要略》,其中所标引的18卷之数也突破了《伤寒论•自序》“为《伤寒杂病论》合十六卷”之数。今本仲景两书均不见者如卷一“诸论伤寒八家合一十六首”引“华佗”论伤寒的700余字,尾注“仲景、《千金》同”。卷五“仲景《伤寒论》疟多寒者,名牡疟,牡蛎汤主之。”“又疗牡疟,蜀漆散方”两方均云“并出(《伤寒杂病论》)第十五卷中。”卷七“寒病腹痛方十二首”中的“柴胡桂枝汤方”,卷十“肺痈方九首”中的“桔梗白散”等从宋代就作为佚文辑录在《金匾要略》的附方之中。今本《金匾要略》中直接附引的方剂及相关内容如柴胡去半夏加括萎汤、柴胡桂枝汤、炙甘草汤、乌头汤、走马汤、茯苓饮、防己黄耆汤、黄芩汤、白术散、柴胡桂姜汤,转引《外台》的《古今录验》续命汤、《近效》术附汤、崔氏八味丸等方。此外卷33“妊娠伤寒方四首”,卷36“小儿伤寒方三首”均不见张仲景今本两书,这对于反映《伤寒杂病论》的古朴风貌有十分重要的意义。因此,高文铸认为隋唐时期仲景著作有多种版本,《外台》所引亦为传本之一。[2]

2总结中唐以前研究伤寒的成就自《素问•热论》以降研究“伤寒”病者众,然以张仲景为最,张氏是将《素问》所创广义伤寒及其六经分证和治疗思路付诸实践并加以弘扬拓展的第一人,此后,重视实践的魏、晋、隋、唐医家均循其思路而实践之。王4在《外台》中围绕仲景有关伤寒病研究的学术思想,援引了26家文献,对伤寒病证的理论研究和临床应用研究有诸多发挥。

2.1四时之气所伤,皆可成为伤寒《外台》站在广义伤寒病的学术立场上认为,伤寒病“其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀病之气也”(卷一《阴阳大论》)。指出风、寒、暑、湿、燥、热(火)六淫邪气为病皆在“伤寒病”之列。为何以六淫之中寒邪作为此类疾病之总名呢?《外台》认为,一是寒邪伤人最为毒烈,“以其最成杀病之气”的缘故;二是广义伤寒病所涵盖的其他诸种外感病,诸如春温、夏暑等,“皆由冬时触冒寒冷之所致”。

2.2伤寒发病,规律有四《外台》认为伤寒发病有多种类型,归纳起来有四点:一是新感伤寒。“冬时严寒⋯⋯触冒之者,乃名伤寒耳”(卷一《阴阳大论》),此正与“人之伤于寒也,则为病热”(《素问•热论》)的精神一致,此为狭义伤寒;或“春时应暖而反大寒”而感触之,也叫新感伤寒。二是伏邪伤寒。《外台》指出冬季感寒,“不即病者,寒毒藏于肌肤中,至春变为温病,至夏变为暑病”;“春夏多温热病者,皆由冬时触冒寒冷之所致,非时行之气也”(卷一《阴阳大论》),明确了伤寒有伏邪发病的规律,此正合“冬伤于寒,春必病温”(《素问•阴阳应象大论》)之旨。三是两感伤寒。所谓两感伤寒是指外邪直接伤犯相表里两经而致两经同病的发病规律。此即《外台》引文所说的“伤寒之病⋯⋯两感病俱作”(卷一王叔和语),此处所论与《素问•热论》所言之“两感于寒而病者”的精神一致。四是伤寒直中三阴的发病(卷二“伤寒中风方九首”)。

2.3统一伤寒病研究范围从《外台》所引文献可以看出,当时医学界对伤寒病研究范围已经有了较为统一的认识。认为广义伤寒病是对一切外感热性疾病的统称,明确指出伤寒病是“伤于四时之气,皆能为病”。广义伤寒除了包括“冬时严寒⋯⋯中而即病者,名为伤寒”的狭义伤寒之外,还包括了诸多类型,故曰:“其病有相类者,伤寒、热病、风温、湿病、阴毒、阳毒、热毒、温疫、天行节气,死生不同,形候亦别”(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”《经心录》)。尤其值得重视的是,《外台》所引文献中十分明确地指出,伤寒病中涵盖有传染性外感病。如卷一“诸论伤寒八家合一十六首”中引《小品方》认为:“古今相传,称伤寒为难疗之病,天行温疫是毒病之气,而论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞,云天行温疫是田舍间号耳,不说病之异同也。考之众经,其实殊矣。所宜不同,方说宜辨,是以略述其要焉。”可见此时已经认识到伤寒病中有的病种具有一定的传染性,说明温疫亦属广义伤寒之列,《经心录》、《千金方》之论即是明证。

2.4伤寒、温病分论回顾外感热病研究的轨迹,就伤寒和温病关系的演变过程而言,大致有以下三个阶段:第一阶段,寒温一统,统于伤寒。这一观点以《内》、《难》为其代表。《素问•热论》指出:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。”《难经•五十八难》认为,“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”仲景《伤寒杂病论》在此基础上,创立了伤寒六经辨证理论,成为指导一切外感温热病证的准绳。可见此前人们的基本观点是伤寒、温病都属外感疾病,统归于广义伤寒之中。第二阶段,寒温分论,时有交叉。仲景之后,历经华佗、王叔和、葛洪、巢元方、孙思邀等医家的研究,发现温病与伤寒虽然都属外感疾病,但二者的临床表现及演变规律有明显差异,于是王焘在广泛研究26家对伤寒学术思想不同认识的基础上,将伤寒与温病分而论之。第三阶段,伤寒温病,各行其道。这是在《外台》第一、二卷专论伤寒病计33门和卷三、卷四专论“天行病”、温病黄疸计41门基础上,逐渐发展至明清时期才有温病之专论。值得学术界重视的是,《外台》认为“天行时气病”、“温病”(包括温疫)虽然属于广义伤寒范畴,但却十分清楚地意识到温病是一种有其独特演变规律的外感疾病,于是在第一卷、第二卷专论伤寒诸疾之后,于第三卷专论“天行时气病”,第四卷列专章论述温病,这就为明清时期创立温病理论体系奠定了基础,只要认真地研读《外台》前四卷内容就不难发现,王焘的《外台》是伤寒与温病分论的分水岭。

3创立伤寒病日期理论及论治新思路《外台》继承了张仲景《伤寒论》中对伤寒病传变规律的研究成果,并且有了很大的发展和新的创见。

3.1继承并丰富了六经辫证论治六经辨证源于《素问•热论》,仲景在实践的基础上丰富和完善了六经辨证论治方法,并成为后世研究和指导临床实践的圭桌。深究“六经”的实质,历来是众说纷纭,见解不一,有以脏腑为解者,有以经络为解者,有以气化为解者,也有将六经病机和脏腑经络病证相结合起来,以气化理论为基础进行剖析者,并认为伤寒六经的提纲是根据“脏腑、经络、气化三者实质而设论”者[3]。可以说,《外台》对伤寒六经辨证内容的继承多于发展。其发展是总结了华佗、王叔和、巢元方、孙思邀等人的研究成果,以及《肘后方》、《深师方》、《小品方》、《集验方》、《崔氏方》、《张文仲方》、《古今录验方》、《范汪方》等诸多临证用药。所收论治伤寒诸证之方多达518首,远远超过今本《伤寒论》113方之数。

3.2伤寒由表入里的传变规律及辫治《外台》卷一“诸论伤寒八家”中引用华佗语认为:“夫伤寒始得一日在皮,当摩膏火灸即愈;若不解者,至二日在肤,可法针,服解肌散发汗,汗出即愈;若不解者,至三日在肌,复一发汗则愈;若不解者,止,勿复发汗也。至四日在胸,宜服黎芦丸,微吐即愈;若病困,黎芦丸不能吐者,服小豆瓜蒂散,吐之即愈。视病尚未醒,醒者复一法针之。五日在腹,六日人胃,人胃则可下也。若热毒在胃外,未人于胃,而先下之者,其热乘虚便入胃,则烂胃也。然热入胃病,要当须复下之,不得留于胃中也”。这种对伤寒病由肌肤入内,从胸下传于腹胃的传变规律之认识,于卷三天行病中亦有论述。如卷三“天行病发汗等方四十二首”载道:“时行病始得,一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日入胃,人胃乃可下也。”可见《外台》载文已突破对伤寒病六经传变规律的认识。

3.3伤寒日期为纲的辫证思路伤寒传变及辨治的日期理论,始于《素问•热论》,传载于张仲景《伤寒论》及华佗,发展于《诸病源候论》,《外台》则对这一理论进行了全面翔实的集成。对于伤寒日期的理论,日本学者森立之有其独到见解,他在《伤寒日期纂考•序》中说:“《伤寒论》或说日期,从来学者舍而不论,皆以为《素问》以来虽有日期之说,不过就六经而为之配当,临证之际,何拘于日期而为之胶柱邪?余谓不然,盖古者诊病之始,其邪之浅深、脉之虚实、证之寒热,并无由乎识别,故先立日期而定之。若无日期,则何以为之垠涯乎?然则日期是为规矩,有日期而后阴阳顺逆之诸证可以知,犹有规矩而后方圆长短之诸形可以得也。日期固为伤寒之绳墨,则医匠不得不据此以取则也。森氏把日期作为伤寒病辨证施治的“绳墨”、“规矩”,这在国内外研究伤寒者中都是绝无仅有的。但只要认真研究《外台》一一四卷的相关内容就不难发现,森氏有关伤寒日期之论主要是本之于《外台》。因为森氏《伤寒日期纂考》一书仅仅参阅考辑了《素问》、《伤寒论》、《金匾玉函经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《外台》、《医心方》、《医心录验方》8种文献叫,而这八种文献除(医心方》和《医心录验方》二者为《外台》之后的文献外,其余皆见于《外台》。详考《外台》有关伤寒日期之论,其中卷一、卷二专论伤寒计33门23家共129条文献,有方256首,其他诸卷援引仲景(伤寒论》条文44条,有文献59条,涉方40首。卷三专论时气天行病21门,引述19家文献80条,涉方133首。卷四专论温病及黄疽20门,援引21家文献164条,涉方127首。可见仅就伤寒病日期理论而言,《外台》前四卷74门共援引了26家293条文献,有方518首,真可谓对中唐时期以前有关伤寒日期研究的一次大总汇,规模空前,少有来者。《外台》对伤寒日期理论的研究思路是十分明确的,其在首卷即明确标示“论伤寒日数病源”。深究其中内容后不难发现,所论伤寒日期演变规律有伤寒一日、一二日、二日、二三日、三日、三四日、四日、四五日、五日、五六日、六日、六七日、七日、七八日、八九日、十日及十日以上,二七日、三七日、二十日、三十三日、一月日、四十三日、六十三日(卷二“伤寒百合病方七首,’),“天行七日至二七日”、“天行二七日外至三七日不歇”、“天行三七日至四七日”(卷三“天行病发汗等方四十二首”)及病后禁忌等,此以伤寒日期之长短而论病位之深浅,并以此作为辨证施方、循证用药的依据。《外台》这一辨治伤寒诸病的思路极富创新性和实用性,其余味悠长,颇耐寻思。在其伤寒日期理论的相关内容中,提出了外感病的两种传变规律:一是由表入里(皮~肤~肌~内脏)规律,一是从上向下(胸~腹~胃肠)规律。如果将《外台》所选用的方药及所治疗的病证与明清温病学派创立的卫气营血辨证和三焦辨证相关内容进行比较后就不难发现,其中有明显的学术源流关系。从以上《外台》所载有关伤寒日期理论及其临床应用资料的分析所见,隋唐以前,尤其是《外台》对伤寒病的演变规律及其临证施治并不囿于六经辨证的范式。认为伤寒病的发展演变过程中,由于所感四时之气的性质有别,发病时感邪轻重亦不十分一致,感邪发病的病人之体质类型有极大的差异,外邪侵入的部位深浅及所犯脏腑也各不相同,因此很难用同一种六经模式对诸多病证进行涵纳。从上述伤寒日期辨证的分析不难看出,伤寒病的同一个证,可以在不同的日期出现,例如表证可以在“伤寒一日”、“伤寒一二日”、“二日”、“二三日”、“三日”、“三四日”、“六七日”等阶段发生。而患病相同的日期之中又会表现出差异很大的不同病证,如“伤寒一二日”就有“表寒证”、“表热证”、“上焦郁热证”、“半表半里证”、“阳毒证”、“阴毒证”、“少阴寒化证”、“气阴两虚证”八证之众。可见,《外台》有关伤寒日期理论比六经理论更为实用,更符合临床实践,更易于临证运用。《外台》在伤寒日期理论的实际应用中,对六经辨证的相关内容不是一概排斥,而是能用则用。这种从临证实践出发,灵活地运用伤寒日期理论的治学精神是值得倡导的。

4率先应用三焦辨证思路《外台》于“消渴门”和“霍乱门”中率先运用了三焦辨证方法,分别以“口渴多饮”、“饥饿多食”、“小便频数”三症作为上、中、下三焦消渴证的定位辨证要点(卷二十“消渴门”);同时分别以“呕吐”、“呕吐泄泻”、“泄泻”三症作为霍乱病的上、中、下三焦辨证依据。《外台》对于“天行时气病”也采用了三焦辨证施治的思路。

4.1伤寒天行上焦证上焦证可有多种证型:一是“邪客于肺,上焦有热,其人必饮水”,“上气而咳”者前胡汤主之;二是热扰心胸,心烦不眠者,桅子豉汤治之,或括萎实汤,清心除烦;三是肺热咽喉肿痛证,是“毒气上熏,攻于咽喉,故痛或生疮”者,用深师马通汤治之;四是热犯肺卫证,症见“头痛、壮热”者,可用发汗解肌汤;五是热邪弥漫胸隔,气机不畅,“心强气急不得眠”者,用瓜蒂散或黎芦丸或瓜蒂赤小豆汤吐之而愈(卷三“天行咳嗽方五首”)。

4.2伤寒天行中焦证邪入中焦,病及脾胃。胃为阳土燥土,喜润而恶燥,有主通降浊之特性。故伤寒天行病邪人于胃腑,多为燥化,浊气上逆而呕吐,故《外台》认为天行病五日,“病人肠胃,宜利泻之方”治之,常用承气汤类以攻下之。脾为阴土湿土,喜燥而恶湿,故《外台》认为邪犯于脾,或者热从湿化,湿热熏蒸而生黄疽,病人“身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈汤主之。”或者损伤脾阳,湿从寒化,症见“腹痛”、“下利不止”,用增损理中汤以温补中焦之阳。

4.3伤寒天行下焦证邪犯下焦,病及肝肾,病情较为复杂。《外台》于前四卷所涉及的下焦肝肾证有如下特点:一为肝胆实热证,方用大柴胡汤;二是阳盛格阴证,方用凝雪汤;三是阴虚火旺证,此为肝肾阴虚、阴不制阳而致阴虚火旺,方用黄连阿胶汤;四是真阳不足证,此为肾阳虚损,火不暖土,而见“下利不止或便脓血”,用桃花汤以温阳涩肠;五是热极生风证,症见“其脉滑数”,“身体壮热,沉重拘挛”或“挛急”等。从以上有关文献分析,《外台》已经将三焦作为判断病位、病势及病情演变规律乃至用以指导临证用药的理论依据,在消渴病和霍乱病的临床应用时这一思路比较确切,在伤寒天行温病的应用时亦有此思路,但欠明晰,这无疑对清代吴塘创立三焦辨证理论有一定的影响。《外台》是唐中期王焘所编纂的以方药为主的大型医学著作,内容十分广泛而丰富,仅就其中所涉伤寒学术理论而言,不仅保存了未经后人析割的古本《伤寒杂病论》的部分原貌,并且全面翔实地汇集了唐中叶以前历代医家有关研究伤寒学术的成就。首次将温病(其中分为传染性温病和非传染性温病)独立于伤寒之外而专论之,启伤寒与温病分别发展之肇端。全面而有创见性地总结了伤寒日期理论并将之娴熟地运用于临床,使伤寒病随着发病日期所表现的种种复杂病证不受六经的局限,充分体现中唐以前医家并不泥守六经的范式,而是根据发病不同日期灵活施方、循证用药的灵活权变论治思路(有关“伤寒日期理论”的详细内容另文述评),并且有了三焦辨证理论之雏形。因此说,最大限度地总结和弘扬了唐以前研究伤寒的学术思想者莫过于王焘的《外台秘要方》。[参考文献][1]唐•王森.外台秘要方(宋版)[M].见:日本•东洋医学善本丛书.第四卷东洋医学研究会影印.[2]高文铸.《外台秘要方》[M].北京:华夏出版社.1993.850.[3]熊魁梧.标本中气和伤寒六经的关系[1].湖北中医杂志,1984,(6):3.[4]冈田研吉,郭秀梅.森立之稿本伤寒三书揭载【J〕.国医论坛,1994,(5):4