关于方证对应的探讨
2012-01-11 09:30 2楼
关于方证对应的再讨论
老师:我室上次讨论了方证对应的优越性,以及实行方证对应的简捷方法――紧紧抓住张仲景所描述的特征性症候。同时我还强调,江老十分推崇方证对应,但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为两者本有互补之妙,而无对峙之情;两者割裂用之则俱伤,合而用之则俱美。为什么这样说呢?江老曾经解释到:辨证论治讲究理、法、方、药的连贯性,而“理”居首位――阐明医理即提示病机,庶几“谨守病机,各司其属”,才能做到“理明法彰方出药随”。至于方证对应,则要求方药与主证或特征性症候丝丝入扣。因此,倘能在辨证论治时结合方证对应,便容易突出主证并抓住特征性症候,从而遣选高效方药,使辨证论治落到实处;另一方面,倘能在方证对应时结合辨证论治,便容易完整的掌握病机,观往知来,穷理尽性,从而避免机械死板,生搬硬套的流弊。今摘选江老辨证论治与方证对应相结合的医案2则,供大家参考。
案一
大柴胡汤方证。
患者,女,66岁。右上腹反复疼痛40 余年,复发10天,伴畏寒,发热,呕吐(西医诊断:慢性胆囊炎急性发作,胆石症)。经西医保守治疗无效,急行手术。但行硬膜外麻醉时,迅速出现急性循环衰竭,被迫终止手术。越2日,仍高烧不退,腹痛加重,乃邀会诊。症见右胁绞痛,硬满拒按,乍寒乍热,口苦呕逆,大便秘结,舌红,苔黄厚粗少津,脉滑数。《灵枢?四时气篇》云:“邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故同呕胆。”如以脏腑辨证论之,则为胆热胃实之证,宜清胆泻胃;如以六经辨证论之,则为少阳郁热在里而兼阳明之大柴胡汤证,亦清胆泻胃法也。乃投大柴胡汤合金铃子散,一剂热退病减便通,呕苦止。继以清胆和胃调理旬日痊愈。
案二
当归芍药散方证
患者,女,20余岁。妊娠3个月,因每日上班,来回奔走,一日突然右下腹剧痛。经成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后,右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠至7 个月,右下腹痛陡剧,腰痛如折,且有明显下坠感,自觉胎欲堕。当时医院认为若行手术切除阑尾,则无法保留胎儿;若不急行手术,则母子均难保全。然患者和家属均切望两全,遂转乐山求治于余。余宗《金匮要略》:“妇人怀妊,腹中疼痛,当归芍药散主之。”以本方合补中益气汤,治经方与时方于一炉。仅服3剂,腹痛,腰痛均止。若囿于“急性阑尾炎”之西医诊断,而以病套方,滥用清热解毒,活血化瘀,则势必坠入仲景所斥“崇饰其末,忽弃其本”之流矣。
进修生甲:妊娠急性阑尾炎,其主症表现为右下腹绵绵作痛,腰痛下坠;其病机为肝脾不和,中气下陷。江老结合方证对应,用当归芍药散合补中益气汤仍奏佳效,值得借鉴。
而案一的主要临床表现为右胁绞痛,硬满拒按,乍寒乍热,口苦呕逆,大便秘结。此与张仲景所描述的大柴胡汤证的特征性症候(呕不止,心下急,郁郁微烦)只是部分符合,而非完全相符。但经过病机温习,属于胆热胃实,也就是少阳兼阳明里实之证,所以选用大柴胡汤。这明明是辨证论治,而不是方证对应。
老师:是辨证论治与方证对应相结合。大家知道,方证对应的涵义是“有是证用是方”,其中的“证”字,有狭义与广义之区别。狭义者是指张仲景所描述的某方主治的特征性症候,相符者便可信手拈来,而舍去了辨证的过程。为什么可以舍去辨证的过程?因为张仲景已经提供了现成的精确的辨证论治,后人用不着再去冥思苦想。而广义者是指症候的类型,简称“证型”,乃是抽象的概念。这就要求医者在尽量全面的占有四诊资料的基础上,运用辨证逻辑,深研病机,准确辨证,且选方精当。
实习生:必须选用经方吗?
老师:首选经方。如无恰当的经方,则选用经验方,疗效卓著的时方;或经方与时方合用。
进修生乙:现在的中医出版物上发表的一些学术经验可不是这样,往往是辨证论治说得头头是道,而选方用药却有两种倾向:第1种,写的是“某方加减”,却加减的面目全非,即使有效或高效,与原方又有多少内在关系呢?第2种,根本没有方名,只是罗列了10几味药物,然后一一解释各药的功效,合用的功效等等,也是说得头头是道,并且都说疗效好。而我喜而学用之,往往效差或无效。不知道是不是我学不得法?
老师:两种倾向都是“有药无方”,这样的“学术经验”,作者当然心知肚明,但是读者的感受呢?读者一看就懂,但用之不灵,便疑窦丛生。不过也不排除另一种情形,即看似“有药无方”,但并不是临时仓促凑合药物,而是胸有成竹地相对固定地经常使用之、观察之、修改完善之,千锤百炼,也可能产生一首新的高效方。只有这样,中医学术才有源头活水,而辨证论治与方证对应相结合的道路才会越走越宽广。
进修生乙:“有药无方”者随意拼凑药物,是不遵法度。不守规矩不能成方圆,不利于总结经验,不利于学术交流。更有“有方无药”者,照抄照搬不知加减化裁,完全违背了张仲景“观其脉证,知犯何逆,以法治之”之训,更是笑话百出。现在流行“小病进药店”,盲目选购中成药,吃出问题的不少。又如现在炒得沸沸扬扬的“中草药致肾病”,难道可以完全归咎于个别中草药的毒性吗?还有前几年日本出现的“小柴胡汤吃死人”的事件,更令人啼笑皆非。难道是小柴胡汤之过吗?我看说到底是不讲辨证论治,与其说是药害,不如说是人祸。
老师:完全正确!关于日本“小柴胡汤吃死人”事件,我市名医汤一新先生知之甚详。汤氏近年来潜心研究日本的汉方医学,多次应邀赴日本讲学。他在最后一篇文章中写到:“20世纪70年代,日本的津村顺天堂将我国《伤寒论》中的名方小柴胡汤制成了颗粒剂,被誉为‘非常安全,长期服用也没有问题’的药物,小柴胡汤成了畅销药。短短几年内,津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企业,财富积累走向巅峰。但是,20世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出,在日本累计有26人服用后死亡,其结果使顺天堂于1997年破产,2000年津村昭社长被判刑3年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴,又因小柴胡汤而亡,其主要原因就是只知道使用中药,忽略了中医必须辨证用药这一精髓。”
汤氏说“中医必须辨证用药”,看似老生常谈,但要落到实处并不容易。我想,临证者若能将辨证论治与方证对应有机地结合起来,有何愁辨证用药落不到实处呢?
老师:我室上次讨论了方证对应的优越性,以及实行方证对应的简捷方法――紧紧抓住张仲景所描述的特征性症候。同时我还强调,江老十分推崇方证对应,但绝无丝毫贬低辨证论治之意。他认为两者本有互补之妙,而无对峙之情;两者割裂用之则俱伤,合而用之则俱美。为什么这样说呢?江老曾经解释到:辨证论治讲究理、法、方、药的连贯性,而“理”居首位――阐明医理即提示病机,庶几“谨守病机,各司其属”,才能做到“理明法彰方出药随”。至于方证对应,则要求方药与主证或特征性症候丝丝入扣。因此,倘能在辨证论治时结合方证对应,便容易突出主证并抓住特征性症候,从而遣选高效方药,使辨证论治落到实处;另一方面,倘能在方证对应时结合辨证论治,便容易完整的掌握病机,观往知来,穷理尽性,从而避免机械死板,生搬硬套的流弊。今摘选江老辨证论治与方证对应相结合的医案2则,供大家参考。
案一
大柴胡汤方证。
患者,女,66岁。右上腹反复疼痛40 余年,复发10天,伴畏寒,发热,呕吐(西医诊断:慢性胆囊炎急性发作,胆石症)。经西医保守治疗无效,急行手术。但行硬膜外麻醉时,迅速出现急性循环衰竭,被迫终止手术。越2日,仍高烧不退,腹痛加重,乃邀会诊。症见右胁绞痛,硬满拒按,乍寒乍热,口苦呕逆,大便秘结,舌红,苔黄厚粗少津,脉滑数。《灵枢?四时气篇》云:“邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故同呕胆。”如以脏腑辨证论之,则为胆热胃实之证,宜清胆泻胃;如以六经辨证论之,则为少阳郁热在里而兼阳明之大柴胡汤证,亦清胆泻胃法也。乃投大柴胡汤合金铃子散,一剂热退病减便通,呕苦止。继以清胆和胃调理旬日痊愈。
案二
当归芍药散方证
患者,女,20余岁。妊娠3个月,因每日上班,来回奔走,一日突然右下腹剧痛。经成都某医院确诊为急性阑尾炎。经保守治疗后,右下腹仍经常绵绵作痛。妊娠至7 个月,右下腹痛陡剧,腰痛如折,且有明显下坠感,自觉胎欲堕。当时医院认为若行手术切除阑尾,则无法保留胎儿;若不急行手术,则母子均难保全。然患者和家属均切望两全,遂转乐山求治于余。余宗《金匮要略》:“妇人怀妊,腹中疼痛,当归芍药散主之。”以本方合补中益气汤,治经方与时方于一炉。仅服3剂,腹痛,腰痛均止。若囿于“急性阑尾炎”之西医诊断,而以病套方,滥用清热解毒,活血化瘀,则势必坠入仲景所斥“崇饰其末,忽弃其本”之流矣。
进修生甲:妊娠急性阑尾炎,其主症表现为右下腹绵绵作痛,腰痛下坠;其病机为肝脾不和,中气下陷。江老结合方证对应,用当归芍药散合补中益气汤仍奏佳效,值得借鉴。
而案一的主要临床表现为右胁绞痛,硬满拒按,乍寒乍热,口苦呕逆,大便秘结。此与张仲景所描述的大柴胡汤证的特征性症候(呕不止,心下急,郁郁微烦)只是部分符合,而非完全相符。但经过病机温习,属于胆热胃实,也就是少阳兼阳明里实之证,所以选用大柴胡汤。这明明是辨证论治,而不是方证对应。
老师:是辨证论治与方证对应相结合。大家知道,方证对应的涵义是“有是证用是方”,其中的“证”字,有狭义与广义之区别。狭义者是指张仲景所描述的某方主治的特征性症候,相符者便可信手拈来,而舍去了辨证的过程。为什么可以舍去辨证的过程?因为张仲景已经提供了现成的精确的辨证论治,后人用不着再去冥思苦想。而广义者是指症候的类型,简称“证型”,乃是抽象的概念。这就要求医者在尽量全面的占有四诊资料的基础上,运用辨证逻辑,深研病机,准确辨证,且选方精当。
实习生:必须选用经方吗?
老师:首选经方。如无恰当的经方,则选用经验方,疗效卓著的时方;或经方与时方合用。
进修生乙:现在的中医出版物上发表的一些学术经验可不是这样,往往是辨证论治说得头头是道,而选方用药却有两种倾向:第1种,写的是“某方加减”,却加减的面目全非,即使有效或高效,与原方又有多少内在关系呢?第2种,根本没有方名,只是罗列了10几味药物,然后一一解释各药的功效,合用的功效等等,也是说得头头是道,并且都说疗效好。而我喜而学用之,往往效差或无效。不知道是不是我学不得法?
老师:两种倾向都是“有药无方”,这样的“学术经验”,作者当然心知肚明,但是读者的感受呢?读者一看就懂,但用之不灵,便疑窦丛生。不过也不排除另一种情形,即看似“有药无方”,但并不是临时仓促凑合药物,而是胸有成竹地相对固定地经常使用之、观察之、修改完善之,千锤百炼,也可能产生一首新的高效方。只有这样,中医学术才有源头活水,而辨证论治与方证对应相结合的道路才会越走越宽广。
进修生乙:“有药无方”者随意拼凑药物,是不遵法度。不守规矩不能成方圆,不利于总结经验,不利于学术交流。更有“有方无药”者,照抄照搬不知加减化裁,完全违背了张仲景“观其脉证,知犯何逆,以法治之”之训,更是笑话百出。现在流行“小病进药店”,盲目选购中成药,吃出问题的不少。又如现在炒得沸沸扬扬的“中草药致肾病”,难道可以完全归咎于个别中草药的毒性吗?还有前几年日本出现的“小柴胡汤吃死人”的事件,更令人啼笑皆非。难道是小柴胡汤之过吗?我看说到底是不讲辨证论治,与其说是药害,不如说是人祸。
老师:完全正确!关于日本“小柴胡汤吃死人”事件,我市名医汤一新先生知之甚详。汤氏近年来潜心研究日本的汉方医学,多次应邀赴日本讲学。他在最后一篇文章中写到:“20世纪70年代,日本的津村顺天堂将我国《伤寒论》中的名方小柴胡汤制成了颗粒剂,被誉为‘非常安全,长期服用也没有问题’的药物,小柴胡汤成了畅销药。短短几年内,津村顺天堂便成了日本乃至世界瞩目的制药企业,财富积累走向巅峰。但是,20世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出,在日本累计有26人服用后死亡,其结果使顺天堂于1997年破产,2000年津村昭社长被判刑3年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴,又因小柴胡汤而亡,其主要原因就是只知道使用中药,忽略了中医必须辨证用药这一精髓。”
汤氏说“中医必须辨证用药”,看似老生常谈,但要落到实处并不容易。我想,临证者若能将辨证论治与方证对应有机地结合起来,有何愁辨证用药落不到实处呢?
| ⬅ 河蟹酒 | 老茶馆 | 王邈达、翟冷仙与古本伤寒 ➡ |
江尔逊老中医学医伊始,便闭门苦读仲景之书整整3年,渐至成诵。业医之后,便奉仲景之书为圭臬,擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是:不惟使用经方时讲究方证对应,且对于迭经验证、疗效卓著的时方,恒视若经方,亦讲究方证对应。这就是说,江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2例,其中经方、时方各一则,供大家参考。
案一,真武汤方证
《伤寒论》真武汤,本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸(西医诊断:阵发性心动过速)患者,彝族妇女,28岁,既无发热恶寒之表证,亦未扼发汗太过之诫,惟觉阵阵心悸欲落,发时全身振颤不能自已,卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜,心悸大作,家属急呼抢救,见其蜷卧床上,厚覆被褥,全身颤抖,及至床栏动摇不已,但自觉不畏寒,余守〈伤寒论〉“心下悸,头眩,身目闰动,振振欲擗地”之训,急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂,振颤遂止。守方数剂,心悸振颤即未发作。
案二,香附旋覆汤方证
余曾治一悬饮患者,男,21岁。偶因感受外邪,表解后,胁肋掣痛不能转侧,乍寒乍热,一日数十度发,其寒也背如水浇,其热也背如火燎,颇似小柴胡汤证,诸药罔效。余以其胁肋掣痛,“不可误认柴胡证”(吴鞠通语),即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方(香附9g、旋覆花9g、苏子9g、广皮6g、法夏15g、茯苓9g、苡仁15g),服头煎既呕出稀涎;越半日,寒热胁痛逐渐消失。翌年,该患者悬饮又发。胁痛较历次为重,略为翻身或深呼吸,则掣痛如刀刺然,卧床7日,仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效,乃迳以峻逐水饮之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分钟即如厕,倾注而下者皆为水。下后约4小时,胁肋掣痛竟消失而能起坐。
进修生甲:“真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见,一见于太阳病篇第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落,诚如江老所述,既无发热恶寒之表证,亦未犯汗下太过之诫,怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢?江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸,头眩,身目闰动,振振欲擗地”完全符合,便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文,只知“谨守病机”地进行辨证论治,纵然费尽了神思,分析来分析去,还是辨不出什么证型,恐怕不会想到用真武汤的。
进修生乙:可见辨证论治还是有一定局限性的。
老师:辨证的科学标准是“认证无差”,谈何容易!江老认为,辨证作为一种临床思维过程,不仅要受客观因素的影响,还要受一些主观因素――如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样,对于同一患者的同一疾病阶段,不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾,这是辨证论治体系无法解决的。
再说选方。江老认为,即使辨证结论完全一样,选方也可能不同,为什么呢?因为根据辨证结论确立相应的治法之后,可供选择的方剂绝不止一首。
实习生甲:中医学不是要求以法统方吗?
老师:以法统方,说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂,到底哪一首是高效方呢?有人说,只要加减化裁得当,每一首效果都好,果真如此吗?实际情形是:千方易得,一效难求。江老经常爱说的一句话是:条条道路通罗马,并非每一条都是捷径。
进修生甲:江老言下之意,方证对应就是一条捷径。
老师:对!江老曾对门人说:大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧,所以他在纠正辨证论治的同时,又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知,辨证论治有时捉襟见肘,需要方证对应来弥补。
进修生甲:为了走好方证对应这一条捷径,就得死记硬背仲景之书吗?
老师:江老强调,〈伤寒论〉中凡有方剂的条文,必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫,看似笨拙。然则养兵千日,用兵一时,用时信手拈来,疗效好,病人满意,自己也高兴。享受苦中之乐,原是医者的一种境界。
我学用方证对应之法,迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者,我均使用吴茱萸汤的原方,能迅速止痛止呕,且较长时间不再复发;即使偶尔复发,头痛亦较轻,再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机,古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉,有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径,是不会想到使用吴茱萸汤的。
进修生乙:案二是时方的方证对应,用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤,此方我很陌生。
老师:香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条:“伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认为柴胡证,香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住:“按伏暑、湿温、积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多,即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积,非峻攻不可;此因时令之邪,与里水新博,其根不固,不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮,苏子、杏仁降肺气而化饮,所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正,茯苓、苡仁,开太阳而合阳明,所谓治水者必实土,中流涨者升支河之法也。”
江老潜心研究有年,认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴,其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳,偏于半表,则为寒热往来,胸胁苦满之小柴胡汤证;凡有形之水饮停聚胸胁,偏于半里,则为“发作有时,心下痞,硬满引胁下痛”的十枣汤证,轻者为时方香附旋覆花汤证,此证临床十分常见,典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液,非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为:胸胁掣痛――不是胀痛、刺痛、隐痛,而是牵掣作痛,不动则不痛或痛轻,移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几,方能有此创新性的理性认识。
实习生乙:对于时方的方证对应,江老还有哪些成功的经验?
老师:前面说过,江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域,对于迭经验证,疗效卓著的时方,恒视若经方,且客观、准确地记载其典型的适应证,并传授门人,公诸医界。如治疗胃胀虚痛(相当于十二指肠溃疡)――胃脘饥时痛,得食暂安者,归脾汤主之;痛而兼胀者,合丹参饮;便血不止者,加三七粉,药汁送服。治痰热壅肺伤津危证――痰涎胶黏上涌,咳呛气急,豁痰丸主之,方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽,金沸草散主之;兼喘者合三拗汤;迁延缠绵者合止嗽散等等。
需要说明的是,江老推崇方证对应,绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的,本有互补之妙,而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤,合而用之则最美。关于这个问题,下次再讨论。