名师垂教医案
2010-02-22 21:33 2楼
长期高热,气短,眩晕,便溏
长春中医学院教授肖永林
吉林省人民医院夏文静
患者,女,34岁,工人,1983年3月末初诊。该患发热已3年余,经多方医治,未能确诊,疗效不显。询其病情,3年来,经常发热,一般上午多在37-3813之间,下午38～39℃,夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力,四肢怠堕,气短懒言,食欲不佳,大便溏薄,有时眩晕,常汗出,易感冒,渴不欲饮,面色淡黄,口唇淡和,舌淡胖而润,脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方,率为清热泻火,滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸,药后体温暂退,移时复高,且出现腹痛,便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析,诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后,觉疲乏、短气见轻,食欲略增,发热有所下降。4剂后体温恢复正常,诸症大减。再用前方去肉桂,4剂,后以补中益气丸巩固疗效。
医师甲:本病迁延久治不愈,临床上遇到此类病证,应从哪些方面着手进行分析?
老师:对于久治疗效不显患者,应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人,纯实者较少。大抵"暴病多实,久病多虚",或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热,人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外,皆系一派气虚象,稍加注意,并不难辨。三是从所用药物来看,用清热泻火药不效,则非实热可知,滋阴养血药不效,则非阴虚或血虚发热,所以我们不能再沿用上法。别人走过的路,给我们提供了教训和经验,使我们不重蹈覆辙,而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者,借鉴此前已用过的方法,非常重要。
医师乙:久热不退,临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?
老师:从临床看,久热不退,特别是高热不退,证型很多,但主要有以下四证:一是湿热发热,二是血瘀发热,三是阴虚发热,四是气虚发热。
气虚发热证,除了发热(或高或低)外,同时必具脾虚气弱,清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症,且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖,脉多沉弱无力。湿热发热,多为内外合邪而致病。从病变特点来看,以湿邪偏盛为主,往往出现头身重疼,脘痞腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔白腻等症,与气虚发热之以虚为主者,自有区别。只要稍加注意,不难辨识。瘀血发热证,肢体某处常出现痛有定处,唇舌青紫或有瘀斑,与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证,但阴虚发热多手足心热,骨蒸颧红;而气虚发热则手足不热,面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗;而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红,咽燥而渴;气虚发热多口唇淡和,不燥不渴。阴虚发热多大便干燥,小便短赤;而气虚发热则大便多溏,小便清长。阴虚发热舌质多红而干,或有裂纹;而气虚发热则舌质多淡而润,无裂纹。根据患者之症情,再结合服药的效果,在临床上诊断气虚发热,并不困难。
医师甲:气虚发热的机理是什么?
老师:气虚发热之气虚,主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确,故无统一说法。目前有以下几种看法:-是认为脾虚气陷,中焦虚寒,因之使虚阳外越而呈热象;二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,促使下焦阴火上冲而致发热;三是认为气虚卫外不固,外感邪气,正邪相搏而致发热;四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热;五是认为阳气不足,不能腐熟水谷,而致阴虚,阴虚则热;六是认为脾胃气虚,升降失常,气机郁滞,郁而化热。以上6种看法,我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说,"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,…亡焦不行,不脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热"。(《脾胃论,饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入,故尔生机不息。而脾胃居中,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降之枢。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化失常,气机升降阻滞,郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点,其胃气不降则食少,脾气不升则便溏。其倦怠乏力,气短懒言,头晕,舌淡,脉弱,乃脾虚失运,清阳不升,无以营养全身之表现。卫气资始于先天,资生于后天,今脾气虚弱,不足以充养卫气,则卫气虚,失其固密卫外之职,故常自汗出,易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者,因劳则气耗,重虚其气,气愈虚而郁愈甚,故热愈盛。总之,气虚发热之机理为脾胃气虚,升降失常,气机阻滞,郁而生热。其中脾气虚弱,是主要病机之所在。医师乙:气虚发热,为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?
老师:这是因为往往由于辨证不清,误将气虚发热,认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲,初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭,或因五志过极,或为饮食、虫兽所伤,或为跌打损伤等原因,使诸般邪气,阻遏阳气之畅行,阳气郁积而为热。即《内经》之"阳盛则热"。此患者之高热不退,人们往往只注意高热一症,而疏忽了脾虚气弱之各种症情,因而将其误认为实热证。既然为实热,那么"热者寒之"为正治之法,则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品,在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气,因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂,但:临床时,往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之"诸寒之而热者取之阴",王冰的"寒之不寒,是无水也"。所以当用清热泻火之剂而热不退时,很容易改为"壮水之主,以制阳光"的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证,而其证治截然不同,一需辛甘温补宣畅之剂,一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴-阳,一刚一柔,绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药,势必劫阴助热而火炎更炽;气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶,必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究,是可以避免上述错误的。
医师丙:治疗气虚发热的原则是什么?
老师:前面我们讨论过,气虚发热的机理是脾气虚弱,升降失常,气机郁滞,所以治疗此证当以补其不足,利其升降,畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升,因而"唯当以甘温之剂补其中而升其阳"。(《脾胃论》)"甘温除热"法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草,健脾益气,为主药。柴胡升举清阳,陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润,既能养血而缓诸药之刚燥,且其性行散而不呆腻,又有助于和调血脉,解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气,升清降浊,疏郁行滞,正合气虚发热之病机,是以疗效较为理想。
医师乙:本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
老师:气虚发热证,一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品,难免寒凉太过,中阳受伤,脾胃虚寒,故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热,又非阴虚,故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中,且其性芳香辛窜,又有宣郁畅滞之功,对本证无害而有益。
本方加生麦芽,因其性长于升发而助脾胃,一可为参术芪诸补药之辅佐,运化其药力,不致作胀满;二是生麦芽禀春升之气,大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气,疏郁而退热。
医师甲:在前面谈气虚发热的机理时,老师既讲到气虚,又说到气机郁滞。我的印象是,气虚和气郁似乎是矛盾的,怎么又成了因果关系呢?
老师:所谓气郁,即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多,归结起来,不外乎虚实两类。所谓实,是指邪气盛。或因六淫外束,或因情志不舒,或由痰湿水饮,或因宿食瘀血等原
因,阻碍气机之通畅而致郁,"六郁为病"多属此类。所谓虚,是指气血虚弱而致郁。盖人身之气,无时不在升降出入,以维持人体的生命活动。若正气充盈,推动有力,则气血畅行,津液流布,营卫调达,就不会产生郁滞。若气虚不运,不唯可形成气郁,并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡,奔波宣泻,何郁之有?若一旦水势减弱,甚或枯涸,则水流不畅,处处淤积。在临床中,因虚致郁者屡见不鲜,因而,以补为通之法也是常用的。但,人们往往一见郁证便不辨虚实,而统治以疏通宣泄,这对因虚致郁者,难免不犯虚虚之过。
长春中医学院教授肖永林
吉林省人民医院夏文静
患者,女,34岁,工人,1983年3月末初诊。该患发热已3年余,经多方医治,未能确诊,疗效不显。询其病情,3年来,经常发热,一般上午多在37-3813之间,下午38～39℃,夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力,四肢怠堕,气短懒言,食欲不佳,大便溏薄,有时眩晕,常汗出,易感冒,渴不欲饮,面色淡黄,口唇淡和,舌淡胖而润,脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方,率为清热泻火,滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸,药后体温暂退,移时复高,且出现腹痛,便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析,诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后,觉疲乏、短气见轻,食欲略增,发热有所下降。4剂后体温恢复正常,诸症大减。再用前方去肉桂,4剂,后以补中益气丸巩固疗效。
医师甲:本病迁延久治不愈,临床上遇到此类病证,应从哪些方面着手进行分析?
老师:对于久治疗效不显患者,应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人,纯实者较少。大抵"暴病多实,久病多虚",或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热,人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外,皆系一派气虚象,稍加注意,并不难辨。三是从所用药物来看,用清热泻火药不效,则非实热可知,滋阴养血药不效,则非阴虚或血虚发热,所以我们不能再沿用上法。别人走过的路,给我们提供了教训和经验,使我们不重蹈覆辙,而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者,借鉴此前已用过的方法,非常重要。
医师乙:久热不退,临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?
老师:从临床看,久热不退,特别是高热不退,证型很多,但主要有以下四证:一是湿热发热,二是血瘀发热,三是阴虚发热,四是气虚发热。
气虚发热证,除了发热(或高或低)外,同时必具脾虚气弱,清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症,且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖,脉多沉弱无力。湿热发热,多为内外合邪而致病。从病变特点来看,以湿邪偏盛为主,往往出现头身重疼,脘痞腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔白腻等症,与气虚发热之以虚为主者,自有区别。只要稍加注意,不难辨识。瘀血发热证,肢体某处常出现痛有定处,唇舌青紫或有瘀斑,与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证,但阴虚发热多手足心热,骨蒸颧红;而气虚发热则手足不热,面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗;而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红,咽燥而渴;气虚发热多口唇淡和,不燥不渴。阴虚发热多大便干燥,小便短赤;而气虚发热则大便多溏,小便清长。阴虚发热舌质多红而干,或有裂纹;而气虚发热则舌质多淡而润,无裂纹。根据患者之症情,再结合服药的效果,在临床上诊断气虚发热,并不困难。
医师甲:气虚发热的机理是什么?
老师:气虚发热之气虚,主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确,故无统一说法。目前有以下几种看法:-是认为脾虚气陷,中焦虚寒,因之使虚阳外越而呈热象;二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,促使下焦阴火上冲而致发热;三是认为气虚卫外不固,外感邪气,正邪相搏而致发热;四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热;五是认为阳气不足,不能腐熟水谷,而致阴虚,阴虚则热;六是认为脾胃气虚,升降失常,气机郁滞,郁而化热。以上6种看法,我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说,"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,…亡焦不行,不脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热"。(《脾胃论,饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入,故尔生机不息。而脾胃居中,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降之枢。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化失常,气机升降阻滞,郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点,其胃气不降则食少,脾气不升则便溏。其倦怠乏力,气短懒言,头晕,舌淡,脉弱,乃脾虚失运,清阳不升,无以营养全身之表现。卫气资始于先天,资生于后天,今脾气虚弱,不足以充养卫气,则卫气虚,失其固密卫外之职,故常自汗出,易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者,因劳则气耗,重虚其气,气愈虚而郁愈甚,故热愈盛。总之,气虚发热之机理为脾胃气虚,升降失常,气机阻滞,郁而生热。其中脾气虚弱,是主要病机之所在。医师乙:气虚发热,为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?
老师:这是因为往往由于辨证不清,误将气虚发热,认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲,初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭,或因五志过极,或为饮食、虫兽所伤,或为跌打损伤等原因,使诸般邪气,阻遏阳气之畅行,阳气郁积而为热。即《内经》之"阳盛则热"。此患者之高热不退,人们往往只注意高热一症,而疏忽了脾虚气弱之各种症情,因而将其误认为实热证。既然为实热,那么"热者寒之"为正治之法,则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品,在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气,因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂,但:临床时,往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之"诸寒之而热者取之阴",王冰的"寒之不寒,是无水也"。所以当用清热泻火之剂而热不退时,很容易改为"壮水之主,以制阳光"的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证,而其证治截然不同,一需辛甘温补宣畅之剂,一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴-阳,一刚一柔,绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药,势必劫阴助热而火炎更炽;气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶,必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究,是可以避免上述错误的。
医师丙:治疗气虚发热的原则是什么?
老师:前面我们讨论过,气虚发热的机理是脾气虚弱,升降失常,气机郁滞,所以治疗此证当以补其不足,利其升降,畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升,因而"唯当以甘温之剂补其中而升其阳"。(《脾胃论》)"甘温除热"法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草,健脾益气,为主药。柴胡升举清阳,陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润,既能养血而缓诸药之刚燥,且其性行散而不呆腻,又有助于和调血脉,解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气,升清降浊,疏郁行滞,正合气虚发热之病机,是以疗效较为理想。
医师乙:本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
老师:气虚发热证,一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品,难免寒凉太过,中阳受伤,脾胃虚寒,故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热,又非阴虚,故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中,且其性芳香辛窜,又有宣郁畅滞之功,对本证无害而有益。
本方加生麦芽,因其性长于升发而助脾胃,一可为参术芪诸补药之辅佐,运化其药力,不致作胀满;二是生麦芽禀春升之气,大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气,疏郁而退热。
医师甲:在前面谈气虚发热的机理时,老师既讲到气虚,又说到气机郁滞。我的印象是,气虚和气郁似乎是矛盾的,怎么又成了因果关系呢?
老师:所谓气郁,即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多,归结起来,不外乎虚实两类。所谓实,是指邪气盛。或因六淫外束,或因情志不舒,或由痰湿水饮,或因宿食瘀血等原
因,阻碍气机之通畅而致郁,"六郁为病"多属此类。所谓虚,是指气血虚弱而致郁。盖人身之气,无时不在升降出入,以维持人体的生命活动。若正气充盈,推动有力,则气血畅行,津液流布,营卫调达,就不会产生郁滞。若气虚不运,不唯可形成气郁,并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡,奔波宣泻,何郁之有?若一旦水势减弱,甚或枯涸,则水流不畅,处处淤积。在临床中,因虚致郁者屡见不鲜,因而,以补为通之法也是常用的。但,人们往往一见郁证便不辨虚实,而统治以疏通宣泄,这对因虚致郁者,难免不犯虚虚之过。
2010-02-22 21:36 3楼
痹证辨治举要
湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致使经脉闭阻,气血运行不畅,而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1.病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底,则形成慢性发病过程,病势迁延常发生以下几种病理变化:
①病邪滞留,气血运行不畅,闭阻日甚,津液凝涩不通,聚而为痰,导致顽痰死血胶结,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关节肿大、屈伸不利,甚至瘫痿畸形,形成"顽痹"。
②病久耗伤正气,出现气血亏损,经脉失养或肝精血亏损,虚热内生,形成"虚痹"。
③痹证不愈、复感外邪,病邪由经络而病及脏腑,形成"脏腑痹",其中尤以心痹为常见。
2.辨证要点
①探求病因,详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居处、工作环境等)。
②辨疼痛及局部症状,问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应,如:关节肿大灼热疼痛,汗出或无汗,或白痞,是热痹之特征,有时还可见皮肤红斑,或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉,遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒湿痹,病久则可变为虚痹、顽痹。
③辨关节活动,关节肌肉除肿大及按之稍硬外,常见屈伸不能,功能障碍,久病可见肌肉萎缩,急性期关节内还可有积水、积脓,多见于膝关节,可见关节肿大,疼痛较甚。
3.治疗原则
由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致,且其病理改变可由实转虚,由轻转重,故治疗时应充分考虑,现拟定12字原则:"祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚"。总体方案应抓住以下三点:
祛除病邪--风、寒、湿、热等。{痰湿化痰除湿通络祛除病理因素{瘀血行瘀活血通络扶正补虚--养血,益气(补气固卫),益肝肾。急性期往往热盛津伤,祛邪之中,不忘甘凉益阴;慢性期真阴亏损,精血俱耗,宜补益精血。
4.关于常用几个痹证方的用法
①防风汤方出金·刘完素(宣明论方>,本方主治风寒湿痹中之"行痹",以肌肉关节疼痛,游走不定为特征。本方以防风为君,配麻黄祛风散寒解表,佐当归、秦艽养血通络,现代药理研究,秦艽、防风有较好的抗风湿作用,笔者经验,方中常加防己、独活,以增强祛风胜湿之效,方中赤苓以生薏仁汤之,《本经》载,米仁能治筋急,拘挛不可屈伸,赤苓虽可渗湿,但无通络之功,当归宜酒炒,以加强活血之力。本方服法是:共为粗末,每次15～30g,加生姜3大片,大枣3枚,水酒各半煎服,服后患者身可微热、汗出、全身松弛,可覆以暖被,忌风寒,病
可迅速缓解。
②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之"痛痹",对阴寒凝滞,经脉拘挛之关节肌肉疼痛,疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法,方以生川乌5枚为君,切片,加入500ml蜂蜜之中,以蜜煎乌头,煎至200m1时,去掉乌头,然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g,并加水1000ml,煎至300ml时,去药渣,以药汁加入乌头蜜中再煎,煎至300ml时服用,首次服2/3,第二次服完。本方用生乌头配麻黄,能破阴散寒,温经定痛,且以黄芪之补,白芍之平,甘草之缓,蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性,能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者,其重要原因往往在于不敢用生乌头,不依仲景先师炮制煎服之法,这是临床应该注意的。
③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方,出自(金匮要略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表,又有芍药、甘草、知母等除热于中,术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留,最易伤阴,当选用既能清热又能养阴的药物,当首推知母。现代药理研究:甘草、生地同用,有促进肾上腺皮质激素分泌的作用,有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重,双踝、膝关节红肿者,可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品,以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚,甚至关节腔积液积脓者,可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g,研为细末,每次服50g,六一散泡水冲服,1日2次,更辅以局部针灸(犊鼻、阴陵)效验极佳,一般1周左右可使红肿消退,积液逐渐吸收。
5.顽痹用药
中药毒剧药应用:顽痹是临床较为常见的一个证型,多为久病迁延,血滞痰阻所致,症见关节肌肉疼痛,持续不减,甚则关节畸形,活动不利,乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效,根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会,对本证一般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中药毒剧药运用问题,大致介绍如下:
①乌头类(川乌、草乌、附子):生南星、制马钱子、细辛。②虫蛇类:僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。
③黄藤、昆明山海棠。其用途可分为两大类:
散寒破阴,除湿豁痰定痛:如二乌、南星、附子、细辛等。
通经活血,祛风除湿:黄藤类、虫蛇类。
这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量,可收到意外疗效。
黄藤、昆明山海棠:同属卫矛科、黄藤属藤本植物,国内最先由湖北省洪湖县中医院运用,本晶对类风湿性关节炎有特效,因其疗效卓著,近几年逐渐被全国采用,经有关科研单位对原生药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验,发现其生物碱为一较强的免疫抑制剂,后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药每日15g以下,水煎服或泡酒服均可,服后有嘈杂、脘闷等不适感,有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。
虫蛇类制剂:上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治疗类风湿性关节炎,取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿性关节炎140例,门诊随访13年,有效率为78.56%。个人师传经验,常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫9g土鳖10一12g蜈蚣3-5条,虫类药应用一般生药疗效好,但剂量要轻,我们在临床常将这类药物研成粉,装入胶囊,每次服1-2g,1日3次,比汤剂疗效要高。
蜂毒类:一般常用药为蜂巢,本晶能活血破瘀定痛,近研究,证实本晶为免疫调节剂,然疗效更佳者为活蜂毒,个人师传经验,治疗顽痹,取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位点蜇,每次可蜇3～5个穴位,不能耐受者蜇1～2个穴位,其疗效快,无明显副作用。但要防止个别过敏者,可皮下注射肾-上腺素或地塞米松加入50%葡萄糖40ml推注以救急。
乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶,马钱子有剧毒,乌头、细辛也有较大毒性,但运用得当,对顽痹疗效甚佳,其关键是炮制和用量、用法得当。
a.马钱子:本晶含木鳖子碱,其成分为"士的宁",用量每日0.25～0.75g,必须炮制,一般有砂炒和油炸两种方法,可以减轻毒性。砂炒:以洗净细河砂入锅内炒烫,然后下马钱子,炒至马钱子外焦内脆为度;油炸:以香油炸马钱子,炸至焦脆为度。将制后的马钱子研粉密贮,配中药内服,用量如上。李氏曾报道用马钱子散治疗痹症1890例,结果痊愈1227例,占64.92%;好转538例,占28.47%。总有效率为93.39%。服药禁忌:凡患急慢性肾炎,肺结核,高血压,急慢性传染病者及热痹者忌服,12岁以下儿童忌服。
b.乌头细辛类:乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药,外可祛除风寒,内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作用,个人师传经验,治疗阴寒痛结,关节冷痛的顽痹患者,常用三生活血酒:生二乌3-5枚,生南星1-2枚,当归15g,红花10g,桃仁10g,细辛30g,田七log,秦艽30g,甘草log。曾随师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者,收到很好疗效。用法:上方泡酒1.5kg,每次服5-lOml,如有涩口感则加重甘草剂量,每日2次,早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例,结果痊愈76例,显效14例,有效10例,平均治愈时间30～60天。基本方:细辛30～60g,制附子10～30g,稀莶草30～lOOg。每剂水煎2次,每次40分钟,分4次服。作者认为凡患者无严重心血管病,本方可服半年之久,无任何不良反应。笔者临床一般细辛用量在10～15g左右,水煎30～40分钟,未发现任何毒副作用。上海研究,细辛的主要有毒成分为黄樟酮,若水煎30分钟,可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依据。
6.虚痹用药
痹症日久不愈,可致人体正气亏损,临床常见以下两种情况:
①气血亏损,特征:关节肌肉疼痛伴气血两亏之象,可用(医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络,药用黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。
②肝肾精血亏损,特征:腰膝酸软,肢体关节屈伸不利,舌质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质激素而致,全身状况较差,用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加重,此时可宗张景岳治久痹之法,"只宜峻补真阴,宣通脉络,使气血得以流行,不得过用祛风等药,再伤阴气,反增其病"。
其代表方为三气饮:当归、栀子、杜仲各60g,熟地9-15g,牛膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g,细辛、白芷、炙甘草各3g,附片6g。笔者经验,方中常加上川断、寄生,下肢痛加防己,上肢痛加姜黄、威灵仙,脊柱痛加鹿角片,疗效满意。
7.痹证外治法
无论哪种类型的痹证,除上述内服药物治疗外,常常配合中医外治诸法,可以提高疗效,现介绍几种:
熏蒸法:用于风寒湿痹患者,无论初起或久病均可。方法:首先将桑枝300g,垂柳枝(柽柳最好)300-500g,二活、防风各30g,威灵仙300g,全紫草300g等放入锅内煎煮,待煮沸后约5分钟,趁热滤除药汁(约5000m1),倒入浴盆内,置于密室或浴罩中,患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸,待盆内药汁不烫时,再入盆中浸泡,至全身汗出为度,患者浴后要保暖,忌风,躺卧30-60分钟,隔日1次,1次为1疗程,患者浴后往往感到全身肌肉松缓,疼痛明显减轻,但体质太弱者及饥饿时不可施此法,以免发生昏晕。
热熨法:用于风寒湿痹,关节肌肉局部痛甚,遇寒加重点,可用烧砖热熨法,将红砖置火中烧烫,先以干毛巾裹紧患者局部,然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫,动作迅速流利,以不烫伤患者为度,往往术后患者即痛势顿减,轻者2-3次可愈。如烫起水泡者,可外擦紫药水即可。
药管拔法:首先将10-30mm粗的竹管截为10cm长,一头带节,管口削光滑,然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防风、生乌头、细辛等以水煎沸,约30分钟后去药渣,取药汁继续煎开,将药管放此药液内浸煮,约5分钟,趁热起管,快速甩掉管内药液,迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合),每次3-5分钟,1次可拔数管,连续拔3-5次,本法常与针刺合用,如针后即拔管,疗效更理想。
药棒疗法:取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软药棒,临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g,泡酒0.5kg)或其他风湿药酒,然后医者持棒击打患者病体,以病人能耐受为度,每次连续30分钟,0.5-1个月1疗程,本法能促进局部血液循环,明显缓解患者症状。
湖北宜昌医专中医临床教研室王武兴
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,致使经脉闭阻,气血运行不畅,而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1.病理演变本证若在急性期失治、误治或治不彻底,则形成慢性发病过程,病势迁延常发生以下几种病理变化:
①病邪滞留,气血运行不畅,闭阻日甚,津液凝涩不通,聚而为痰,导致顽痰死血胶结,出现皮肤瘀斑,关节周围结节,关节肿大、屈伸不利,甚至瘫痿畸形,形成"顽痹"。
②病久耗伤正气,出现气血亏损,经脉失养或肝精血亏损,虚热内生,形成"虚痹"。
③痹证不愈、复感外邪,病邪由经络而病及脏腑,形成"脏腑痹",其中尤以心痹为常见。
2.辨证要点
①探求病因,详询患者感受外邪情况(风、寒、湿、热及居处、工作环境等)。
②辨疼痛及局部症状,问清患者疼痛的性质、部位、加重或诱发的因素、对冷热的反应,如:关节肿大灼热疼痛,汗出或无汗,或白痞,是热痹之特征,有时还可见皮肤红斑,或兼咽喉乳蛾肿痛。若局部发凉,遇寒或入水加重(对阴雨天敏感)为风寒湿痹,病久则可变为虚痹、顽痹。
③辨关节活动,关节肌肉除肿大及按之稍硬外,常见屈伸不能,功能障碍,久病可见肌肉萎缩,急性期关节内还可有积水、积脓,多见于膝关节,可见关节肿大,疼痛较甚。
3.治疗原则
由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致,且其病理改变可由实转虚,由轻转重,故治疗时应充分考虑,现拟定12字原则:"祛风、散寒、除湿、清热、通络、补虚"。总体方案应抓住以下三点:
祛除病邪--风、寒、湿、热等。{痰湿化痰除湿通络祛除病理因素{瘀血行瘀活血通络扶正补虚--养血,益气(补气固卫),益肝肾。急性期往往热盛津伤,祛邪之中,不忘甘凉益阴;慢性期真阴亏损,精血俱耗,宜补益精血。
4.关于常用几个痹证方的用法
①防风汤方出金·刘完素(宣明论方>,本方主治风寒湿痹中之"行痹",以肌肉关节疼痛,游走不定为特征。本方以防风为君,配麻黄祛风散寒解表,佐当归、秦艽养血通络,现代药理研究,秦艽、防风有较好的抗风湿作用,笔者经验,方中常加防己、独活,以增强祛风胜湿之效,方中赤苓以生薏仁汤之,《本经》载,米仁能治筋急,拘挛不可屈伸,赤苓虽可渗湿,但无通络之功,当归宜酒炒,以加强活血之力。本方服法是:共为粗末,每次15～30g,加生姜3大片,大枣3枚,水酒各半煎服,服后患者身可微热、汗出、全身松弛,可覆以暖被,忌风寒,病
可迅速缓解。
②乌头汤《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之"痛痹",对阴寒凝滞,经脉拘挛之关节肌肉疼痛,疗效很好。应用本方关键在于择药与煎法,方以生川乌5枚为君,切片,加入500ml蜂蜜之中,以蜜煎乌头,煎至200m1时,去掉乌头,然后用麻黄9g芍药9g黄芪9g炙甘草9g生姜汁9g,并加水1000ml,煎至300ml时,去药渣,以药汁加入乌头蜜中再煎,煎至300ml时服用,首次服2/3,第二次服完。本方用生乌头配麻黄,能破阴散寒,温经定痛,且以黄芪之补,白芍之平,甘草之缓,蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性,能使邪去而不伤正。
临症常见用此方不效者,其重要原因往往在于不敢用生乌头,不依仲景先师炮制煎服之法,这是临床应该注意的。
③桂枝芍药知母汤为治疗热痹之首选方,出自(金匮要略)。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表,又有芍药、甘草、知母等除热于中,术附驱湿于下。急性风湿病热邪稽留,最易伤阴,当选用既能清热又能养阴的药物,当首推知母。现代药理研究:甘草、生地同用,有促进肾上腺皮质激素分泌的作用,有利抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重,双踝、膝关节红肿者,可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品,以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚,甚至关节腔积液积脓者,可用重剂二妙散、苍术、黄柏各500g,研为细末,每次服50g,六一散泡水冲服,1日2次,更辅以局部针灸(犊鼻、阴陵)效验极佳,一般1周左右可使红肿消退,积液逐渐吸收。
5.顽痹用药
中药毒剧药应用:顽痹是临床较为常见的一个证型,多为久病迁延,血滞痰阻所致,症见关节肌肉疼痛,持续不减,甚则关节畸形,活动不利,乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收效,根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会,对本证一般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中药毒剧药运用问题,大致介绍如下:
①乌头类(川乌、草乌、附子):生南星、制马钱子、细辛。②虫蛇类:僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。
③黄藤、昆明山海棠。其用途可分为两大类:
散寒破阴,除湿豁痰定痛:如二乌、南星、附子、细辛等。
通经活血,祛风除湿:黄藤类、虫蛇类。
这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量,可收到意外疗效。
黄藤、昆明山海棠:同属卫矛科、黄藤属藤本植物,国内最先由湖北省洪湖县中医院运用,本晶对类风湿性关节炎有特效,因其疗效卓著,近几年逐渐被全国采用,经有关科研单位对原生药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验,发现其生物碱为一较强的免疫抑制剂,后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药每日15g以下,水煎服或泡酒服均可,服后有嘈杂、脘闷等不适感,有胃病者宜慎用。如有中毒(恶心、呕吐、心律失常)可以即时服生羊血(50一100ml)或用乌柏树白皮煎水可解。
虫蛇类制剂:上海市光华医院从70年代起即用蝮蛇泡酒治疗类风湿性关节炎,取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿性关节炎140例,门诊随访13年,有效率为78.56%。个人师传经验,常在辨证基础方中加用乌梢蛇30g蕲蛇15g全虫9g土鳖10一12g蜈蚣3-5条,虫类药应用一般生药疗效好,但剂量要轻,我们在临床常将这类药物研成粉,装入胶囊,每次服1-2g,1日3次,比汤剂疗效要高。
蜂毒类:一般常用药为蜂巢,本晶能活血破瘀定痛,近研究,证实本晶为免疫调节剂,然疗效更佳者为活蜂毒,个人师传经验,治疗顽痹,取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位点蜇,每次可蜇3～5个穴位,不能耐受者蜇1～2个穴位,其疗效快,无明显副作用。但要防止个别过敏者,可皮下注射肾-上腺素或地塞米松加入50%葡萄糖40ml推注以救急。
乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶,马钱子有剧毒,乌头、细辛也有较大毒性,但运用得当,对顽痹疗效甚佳,其关键是炮制和用量、用法得当。
a.马钱子:本晶含木鳖子碱,其成分为"士的宁",用量每日0.25～0.75g,必须炮制,一般有砂炒和油炸两种方法,可以减轻毒性。砂炒:以洗净细河砂入锅内炒烫,然后下马钱子,炒至马钱子外焦内脆为度;油炸:以香油炸马钱子,炸至焦脆为度。将制后的马钱子研粉密贮,配中药内服,用量如上。李氏曾报道用马钱子散治疗痹症1890例,结果痊愈1227例,占64.92%;好转538例,占28.47%。总有效率为93.39%。服药禁忌:凡患急慢性肾炎,肺结核,高血压,急慢性传染病者及热痹者忌服,12岁以下儿童忌服。
b.乌头细辛类:乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药,外可祛除风寒,内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作用,个人师传经验,治疗阴寒痛结,关节冷痛的顽痹患者,常用三生活血酒:生二乌3-5枚,生南星1-2枚,当归15g,红花10g,桃仁10g,细辛30g,田七log,秦艽30g,甘草log。曾随师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者,收到很好疗效。用法:上方泡酒1.5kg,每次服5-lOml,如有涩口感则加重甘草剂量,每日2次,早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎100例,结果痊愈76例,显效14例,有效10例,平均治愈时间30～60天。基本方:细辛30～60g,制附子10～30g,稀莶草30～lOOg。每剂水煎2次,每次40分钟,分4次服。作者认为凡患者无严重心血管病,本方可服半年之久,无任何不良反应。笔者临床一般细辛用量在10～15g左右,水煎30～40分钟,未发现任何毒副作用。上海研究,细辛的主要有毒成分为黄樟酮,若水煎30分钟,可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依据。
6.虚痹用药
痹症日久不愈,可致人体正气亏损,临床常见以下两种情况:
①气血亏损,特征:关节肌肉疼痛伴气血两亏之象,可用(医学衷中参西录>之加味黄芪桂枝五物汤益气养血通络,药用黄芪、当归、白芍、桂枝、秦艽、白术、陈皮、生姜。
②肝肾精血亏损,特征:腰膝酸软,肢体关节屈伸不利,舌质光红少苔。本证可由过用温燥之剂或长期大量使用肾上腺皮质激素而致,全身状况较差,用一般祛风散寒除湿之晶症状反而加重,此时可宗张景岳治久痹之法,"只宜峻补真阴,宣通脉络,使气血得以流行,不得过用祛风等药,再伤阴气,反增其病"。
其代表方为三气饮:当归、栀子、杜仲各60g,熟地9-15g,牛膝、茯苓、酒芍药、肉桂各3g,细辛、白芷、炙甘草各3g,附片6g。笔者经验,方中常加上川断、寄生,下肢痛加防己,上肢痛加姜黄、威灵仙,脊柱痛加鹿角片,疗效满意。
7.痹证外治法
无论哪种类型的痹证,除上述内服药物治疗外,常常配合中医外治诸法,可以提高疗效,现介绍几种:
熏蒸法:用于风寒湿痹患者,无论初起或久病均可。方法:首先将桑枝300g,垂柳枝(柽柳最好)300-500g,二活、防风各30g,威灵仙300g,全紫草300g等放入锅内煎煮,待煮沸后约5分钟,趁热滤除药汁(约5000m1),倒入浴盆内,置于密室或浴罩中,患者随即脱衣坐于浴盆上熏蒸,待盆内药汁不烫时,再入盆中浸泡,至全身汗出为度,患者浴后要保暖,忌风,躺卧30-60分钟,隔日1次,1次为1疗程,患者浴后往往感到全身肌肉松缓,疼痛明显减轻,但体质太弱者及饥饿时不可施此法,以免发生昏晕。
热熨法:用于风寒湿痹,关节肌肉局部痛甚,遇寒加重点,可用烧砖热熨法,将红砖置火中烧烫,先以干毛巾裹紧患者局部,然后医者戴帆布手套持烧砖在患者局部来回熨烫,动作迅速流利,以不烫伤患者为度,往往术后患者即痛势顿减,轻者2-3次可愈。如烫起水泡者,可外擦紫药水即可。
药管拔法:首先将10-30mm粗的竹管截为10cm长,一头带节,管口削光滑,然后取中药麻黄、桂枝、苍术、二活、防风、生乌头、细辛等以水煎沸,约30分钟后去药渣,取药汁继续煎开,将药管放此药液内浸煮,约5分钟,趁热起管,快速甩掉管内药液,迅速拔于患处(特别是关节周围肌肉较少处适合),每次3-5分钟,1次可拔数管,连续拔3-5次,本法常与针刺合用,如针后即拔管,疗效更理想。
药棒疗法:取桑枝(66cm长)用丝绒扎成约1cm粗的柔软药棒,临用时给患者局部涂以红花虎杖酒(红花、虎杖各30g,泡酒0.5kg)或其他风湿药酒,然后医者持棒击打患者病体,以病人能耐受为度,每次连续30分钟,0.5-1个月1疗程,本法能促进局部血液循环,明显缓解患者症状。
2010-02-22 21:37 4楼
面色苍白、头晕半年余,恶心呕吐5天
北京中医学院一附院内科博士江杨清
朱某,男,58岁,退休老中医。住院号:48070。
患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食5天,门诊以"贫血原因待查"、"溃疡病"?于1988年4月8日收住院。
患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。
刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥,3日1行,尿黄赤,舌淡少苔,脉细无力。
1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年,痔疮数十年,经常便鲜血。查体:T37.0℃,P80次/分,R18次/分,BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺(-),余(-)。
入院时检:血红蛋白6g,血小板1.3万,红细胞压积0.3(30容积%),血清总铁结合力53.7μg(300p~g/d1),血清铁22p.mol/L(123ug/d1),铁饱和度0.41(41%)。血钾3.5mmol(3.5mEq/L)血钠132mmol(132mEq/L),血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。肝功(-)。蛋白电泳:白蛋白49.1%,γ球蛋白25.9%,白蛋白/球蛋白0.96。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变,B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血可能性大,并发缺铁性贫血。
中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。
老师:第一次处方:西洋参3g另煎,党参15g,莲子肉10g,黄连3g,山药15g,白扁豆12g,生苡仁15g,冬瓜子15g,橘白6g,糯稻根10g,焦谷、麦芽各10g,山楂15g。3剂,并配合补液。
1988年4月11日老师查房患者精神好转,皮肤弹性恢复,恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定,呕恶已止,纳谷旺,每餐能进150g多,精神明显好转,血压恢复至11.97/6.65kPa(90/50mmHg),舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结,数日1行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶15g,阿胶10g,仙茅10g,仙灵脾15g,制首乌15g,生熟地各20g,当归log,枸杞子12g,党参15g,木香10g,肉苁蓉log,大枣7枚。上方连服至1988年5月3日,复查血红蛋白9.3g%,红细胞320万,血小板35.1万,红细胞压积0。39(39容积%),白蛋白/球蛋白1.1,体重增加5kg,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于6月10日出院。出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用:生熟地各30g,山萸肉1og,枸杞子12g,生晒参另煎3g,生黄芪15g,当归log,制首乌10g,煅龙牡各30g,桑螵蛸10g,莲须log,大枣7个。
实习医师甲:请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
老师:好,先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是:苍白,头晕,乏力,心悸,按时间先后分,这是"本病",而给患者造成直接痛苦的是:恶心,食入即吐,纳谷不思,这是"标病",根据苍白--呕吐--全身极度虚弱和病程久的主症特点,可以诊断为中医的"贫血"、"呕吐"、"虚劳"。由此,从个别症状的感性认识,上升为理性认识,得出病名的诊断。但仅由症→病,还不足以指导中医的治疗,还必须根据病因和病症特点,分析具体的病机属性,如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少,舌淡少苔,脉细无力--气血两亏,心脾失养;恶心呕吐、食入或饮入即吐,口于思冷饮,便干尿黄--阴虚胃失润降,腑热内结。归纳起来,其病机主要是:气阴(血)两亏,胃失润降,虚实挟杂。这其实就是"证",难以用4个字概括,上述12个字,基本能归纳病机的核心,只有这种反映病机要点的"证",才能更具体,更深刻地反映疾病的本质,才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法,或益气生血法,或温阳,阳生阴长法,呕吐可以用温胃降逆法,也可以用清热止呕,或通腑,化痰,和解平肝,苦辛通降等法;至于虚劳,更有先天后天,阴阳气血,标本缓急,治中治下等不同治法。如果按病治疗,必然杂乱无章,不得要领,无所适从。这时必须把握住病机。病虽多,证则一。至于立法用方,就见仁见智,各有千秋了。疗效的好坏,取决于治法的主次先后,轻重缓急的恰当掌握,以及巧妙合理的配伍,药物选择的精当,剂量的灵活应变。以首次处方为例,方以西洋参、党参益气阴,莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃,乎补气阴,冀胃能恢复润降容纳之性,脾气得苏,食进胃强,以畅生化之源。配黄连,一能苦味健胃,二能清降胃气,和胃止呕。果然药后呕恶即止,纳增神旺,达到了治标顾本的效果。从一般理解,应当是急则治标,缓则治本,先治呕恶,再治贫血虚劳,但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆,而是甘平益胃,既能润降胃气,又能顾本。因为其虚已甚,-上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅,且能降胃。因此在治疗上,首先考虑的是"证",兼顾其"病",当然个别的"症",也需对"症"治疗,如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。
从上可见,该例辨证施治的思维层次是:辨证:从症状着手,获得病名诊断,再确立病机,关键着眼于病机,即"证"的确立;施治:先据证立法用药,再结合"病"和突出的"症"适当选用一二味药物,有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律,辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。
医师乙:本例如果由我处方,很可能不是一味地补脾益气,就是降胃止呕或通便泄热。
老师:并不是虚证都适用补法的,不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药,则甘温助热,升发脾阳,壅满胃气,可加重呕逆之证。假如据口干思饮,尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热,增水行舟,又恐滋腻壅滞,影响脾胃运化,寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热,伤津耗液,徒伤正气,就更属错误了。当然假如不用甘寒,而是甘凉濡润,佐以少量苦降胃气之味,如金匮麦门冬汤,以麦冬、半夏为主药,也是很得当的。总之治法要符合病机,在这种极度虚弱患者,既要突出重点,又要面面俱到,切勿麻痹疏忽,以药误人。
医师甲:当患者呕恶止,血压回升,食欲精神明显好转,唯剩大便干结时,老师用平补肾阴肾阳,益气养血法,不知出于何种考虑?
老师:标邪基本解除后,就要治本,贫血虚劳,离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血,峻补元阴则损伤已虚之气、阳,故采用平补法,阴中求阳,阳中求阴,更加党参、当归、阿胶等益气养血,因此治疗重点转移到了"病"(贫血、虚劳)上,实为图本之法,而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功,使药后大便得以润下。
进修医师甲:为何选择鹿角胶?
老师:精血同源。虚劳贫血之患者,肾气肾精已亏,选鹿角胶血肉有情之晶,冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象,故用之无禁忌,且近年许多临床研究证实,单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状,对血象改变不大,而健脾温肾药,不仅能改善症状,而且可使血象明显上升,尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果,故择之为君。
进修医师乙:使用温阳益阴,补气生血法治疗一段时间后,血象上升较快,出院时体重增加5kg,最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁,是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?
老师:肾虚往往是在脾虚的基础上产生的,或兼挟脾虚,我在补肾的同时,总是要用些益气扶脾药,能加强补肾的功效。
医师甲:这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善,是否配用了西药?
老师:患者营养状况差,平时贫血,又加呕恶纳少,所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差,这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况,使中药更好地发挥作用。但我们必须看到,仅仅依靠输液等,是起不到这么好的效果的,必须以正确的中医辨证施治为主,输液只是暂时的权宜之计。
医师乙:该患者有肝胆疾病,为何未予治疗?
老师:长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常,加之脂肪肝,故出现蛋白电泳异常、A/G倒置、肝大等,随着全身营养状况好转,这些自会改善,无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症,只要没有症状,可以不予治疗,即使治疗,也不易见到效果,反而喧宾夺主,结果什么病也治不好。
北京中医学院一附院内科博士江杨清
朱某,男,58岁,退休老中医。住院号:48070。
患者因面色苍白,头晕,乏力半年余,伴恶心呕吐,不能进食5天,门诊以"贫血原因待查"、"溃疡病"?于1988年4月8日收住院。
患者近半年来常感头晕,疲乏无力,未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧,伴心悸,周身疲软乏力,恶心,食入即吐,纳谷减少。呕吐为胃内容物,由急诊室转入我区。
刻症:面色苍白,头晕,疲乏无力,心悸,纳欠,恶心呕吐,口干思冷饮,饮入即吐。大便量少干燥,3日1行,尿黄赤,舌淡少苔,脉细无力。
1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年,痔疮数十年,经常便鲜血。查体:T37.0℃,P80次/分,R18次/分,BPl0.64/5.32/kPa(80/40mmHg)。贫血貌,慢性病容,消瘦明显,皮肤干燥弹性差。心肺(-),余(-)。
入院时检:血红蛋白6g,血小板1.3万,红细胞压积0.3(30容积%),血清总铁结合力53.7μg(300p~g/d1),血清铁22p.mol/L(123ug/d1),铁饱和度0.41(41%)。血钾3.5mmol(3.5mEq/L)血钠132mmol(132mEq/L),血氯87.5mmol/L(312.5mg/dl)。肝功(-)。蛋白电泳:白蛋白49.1%,γ球蛋白25.9%,白蛋白/球蛋白0.96。肝扫描:肝普遍略增大,未见占位性变,B超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝,上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示:幼稚细胞较少,中性分叶核和淋巴细胞数不少,巨核偶见,血小板可见散在。因涂片不佳,未能明确诊断,考虑巨幼贫血可能性大,并发缺铁性贫血。
中医诊断:呕吐;眩晕;虚劳。
老师:第一次处方:西洋参3g另煎,党参15g,莲子肉10g,黄连3g,山药15g,白扁豆12g,生苡仁15g,冬瓜子15g,橘白6g,糯稻根10g,焦谷、麦芽各10g,山楂15g。3剂,并配合补液。
1988年4月11日老师查房患者精神好转,皮肤弹性恢复,恶心呕吐未作,食欲明显改善,但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
1988年4月14日老师查房患者病情渐趋稳定,呕恶已止,纳谷旺,每餐能进150g多,精神明显好转,血压恢复至11.97/6.65kPa(90/50mmHg),舌质较前红润,脉较前有力,唯大便于结,数日1行。指示改用平补肾阴肾阳,益气养血药治:鹿角胶15g,阿胶10g,仙茅10g,仙灵脾15g,制首乌15g,生熟地各20g,当归log,枸杞子12g,党参15g,木香10g,肉苁蓉log,大枣7枚。上方连服至1988年5月3日,复查血红蛋白9.3g%,红细胞320万,血小板35.1万,红细胞压积0。39(39容积%),白蛋白/球蛋白1.1,体重增加5kg,精神好,血压平稳。饮食二便均正常,于6月10日出院。出院时自觉口干,夜间多尿,舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用:生熟地各30g,山萸肉1og,枸杞子12g,生晒参另煎3g,生黄芪15g,当归log,制首乌10g,煅龙牡各30g,桑螵蛸10g,莲须log,大枣7个。
实习医师甲:请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
老师:好,先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是:苍白,头晕,乏力,心悸,按时间先后分,这是"本病",而给患者造成直接痛苦的是:恶心,食入即吐,纳谷不思,这是"标病",根据苍白--呕吐--全身极度虚弱和病程久的主症特点,可以诊断为中医的"贫血"、"呕吐"、"虚劳"。由此,从个别症状的感性认识,上升为理性认识,得出病名的诊断。但仅由症→病,还不足以指导中医的治疗,还必须根据病因和病症特点,分析具体的病机属性,如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少,舌淡少苔,脉细无力--气血两亏,心脾失养;恶心呕吐、食入或饮入即吐,口于思冷饮,便干尿黄--阴虚胃失润降,腑热内结。归纳起来,其病机主要是:气阴(血)两亏,胃失润降,虚实挟杂。这其实就是"证",难以用4个字概括,上述12个字,基本能归纳病机的核心,只有这种反映病机要点的"证",才能更具体,更深刻地反映疾病的本质,才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法,或益气生血法,或温阳,阳生阴长法,呕吐可以用温胃降逆法,也可以用清热止呕,或通腑,化痰,和解平肝,苦辛通降等法;至于虚劳,更有先天后天,阴阳气血,标本缓急,治中治下等不同治法。如果按病治疗,必然杂乱无章,不得要领,无所适从。这时必须把握住病机。病虽多,证则一。至于立法用方,就见仁见智,各有千秋了。疗效的好坏,取决于治法的主次先后,轻重缓急的恰当掌握,以及巧妙合理的配伍,药物选择的精当,剂量的灵活应变。以首次处方为例,方以西洋参、党参益气阴,莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃,乎补气阴,冀胃能恢复润降容纳之性,脾气得苏,食进胃强,以畅生化之源。配黄连,一能苦味健胃,二能清降胃气,和胃止呕。果然药后呕恶即止,纳增神旺,达到了治标顾本的效果。从一般理解,应当是急则治标,缓则治本,先治呕恶,再治贫血虚劳,但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆,而是甘平益胃,既能润降胃气,又能顾本。因为其虚已甚,-上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅,且能降胃。因此在治疗上,首先考虑的是"证",兼顾其"病",当然个别的"症",也需对"症"治疗,如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。
从上可见,该例辨证施治的思维层次是:辨证:从症状着手,获得病名诊断,再确立病机,关键着眼于病机,即"证"的确立;施治:先据证立法用药,再结合"病"和突出的"症"适当选用一二味药物,有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律,辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。
医师乙:本例如果由我处方,很可能不是一味地补脾益气,就是降胃止呕或通便泄热。
老师:并不是虚证都适用补法的,不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药,则甘温助热,升发脾阳,壅满胃气,可加重呕逆之证。假如据口干思饮,尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热,增水行舟,又恐滋腻壅滞,影响脾胃运化,寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热,伤津耗液,徒伤正气,就更属错误了。当然假如不用甘寒,而是甘凉濡润,佐以少量苦降胃气之味,如金匮麦门冬汤,以麦冬、半夏为主药,也是很得当的。总之治法要符合病机,在这种极度虚弱患者,既要突出重点,又要面面俱到,切勿麻痹疏忽,以药误人。
医师甲:当患者呕恶止,血压回升,食欲精神明显好转,唯剩大便干结时,老师用平补肾阴肾阳,益气养血法,不知出于何种考虑?
老师:标邪基本解除后,就要治本,贫血虚劳,离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血,峻补元阴则损伤已虚之气、阳,故采用平补法,阴中求阳,阳中求阴,更加党参、当归、阿胶等益气养血,因此治疗重点转移到了"病"(贫血、虚劳)上,实为图本之法,而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功,使药后大便得以润下。
进修医师甲:为何选择鹿角胶?
老师:精血同源。虚劳贫血之患者,肾气肾精已亏,选鹿角胶血肉有情之晶,冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象,故用之无禁忌,且近年许多临床研究证实,单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状,对血象改变不大,而健脾温肾药,不仅能改善症状,而且可使血象明显上升,尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果,故择之为君。
进修医师乙:使用温阳益阴,补气生血法治疗一段时间后,血象上升较快,出院时体重增加5kg,最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁,是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?
老师:肾虚往往是在脾虚的基础上产生的,或兼挟脾虚,我在补肾的同时,总是要用些益气扶脾药,能加强补肾的功效。
医师甲:这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善,是否配用了西药?
老师:患者营养状况差,平时贫血,又加呕恶纳少,所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差,这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况,使中药更好地发挥作用。但我们必须看到,仅仅依靠输液等,是起不到这么好的效果的,必须以正确的中医辨证施治为主,输液只是暂时的权宜之计。
医师乙:该患者有肝胆疾病,为何未予治疗?
老师:长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常,加之脂肪肝,故出现蛋白电泳异常、A/G倒置、肝大等,随着全身营养状况好转,这些自会改善,无须专门治疗。至于B超所示情况胆囊炎、胆石症,只要没有症状,可以不予治疗,即使治疗,也不易见到效果,反而喧宾夺主,结果什么病也治不好。
2010-02-22 21:38 5楼
下痢脓血,发热腹胀,呕逆不食 湖南中医学院教授熊继柏
伍XX,女,12岁,学生。量976年8月就诊。询其病程:患儿病赤痢7日,下利脓血稠粘,身热腹胀。经用西药治疗,痢未止而反腹胀如鼓,脓血自下,且持续发热。当地医院诊断为"中毒性痢疾",转请中医治疗。察其病态:患儿面部消瘦,精神衰惫,肚腹膨大如鼓,身热较甚,体温测试摄氏39.7℃,痢下脓血不止,腹痛,里急后重,一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆,不能进食。视其舌脉:舌质深红而绛,舌根部有厚腻黄黑苔,脉象沉数。据其脉症分析:此证湿热内盛,阴血损伤,正虚邪实,已成危侯。当先荡涤湿热,去邪以存阴,乃取小承气汤合王氏连朴饮加减,因势利导。处方:黄连10g,厚朴10g,生大黄8g,枳壳8g,广木香3g,竹茹15g,炒莱菔子10g,地榆炭15g。次诊:上方服完3剂,其下利脓血明显减少,腹痛、里急后重等症亦见消退,发热之势显著下降,尤其是腹胀基本消除,呕逆得到控制,病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴,尚不欲进食,大便稀溏,时夹红色血丝,日下4-5次。舌红少苔,脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭,益胃生津,凉血养血。药用:生地158真白芍15g,当归10g,玉竹15g,沙参15g,麦冬15g,地榆炭12g,炒莱菔子15g。连服5剂,其病获愈。
医生甲请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
老师:对本病的辨治,关键在于两点:第一点:病儿已下痢7日,表现高热、神衰、脉数、下血不止等症,且舌质红绛,这意味着热入营血,乃系热毒内炽,灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症,且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔,这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面,一方面是阴血灼伤,一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急,则湿热积滞为其病本,而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚,积滞不去,则必然灼伤阴血。阴血的灼伤,是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出,所以当前亟需涤除实邪,去其湿热积滞,务使邪去正安。若仅限于清热解毒,凉血止血等治痢之常法,则积滞不能去,反而延误病情。第二点:凡下痢而见呕逆不食者,中医称之为"噤口痢",是胃气欲败之征,属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云,"若噤口,津液伤,不速治,腐胃肠"。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食,正是"噤口"之象。而这个"噤口",是因为肠中有湿热积滞,上攻于胃,致使肠胃气机滞塞而表现腹胀,胃失和降而表现呕逆不食。因此,首诊用小承气汤荡涤肠中积滞,即(内经)所谓"通因通用"之法;并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热,苦辛通降;再加木香、莱菔子行气除胀,地榆炭止血止痢,更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主,使湿热积滞因势利导从大便泄去,故服药之后诸症悉减。待邪气已去,实证解除之后,又须迅速恢复正气,顾护胃气,故次诊改用益胃汤加入凉血养血之晶,一方面益胃生津,一方面养血凉血;一方面顾护正气,一方面清除余热,因而病获痊愈。
医生乙小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方,而本案却能用以治此重症痢疾,请老师进一步谈谈其应用原则是什么?
老师:小承气汤确非治痢专方,张仲景创此方泄热通便,破滞除满,用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤,正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾,若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者,显系实热积滞,当需适当通下。又凡痢疾初起,有表证者,当先解表;若无表证,而见实热明显者,可及早参以通下,因势利导,泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义,惟以大量清热解毒之药,则往往不能取捷效。更有不知者,或妄以止涩之剂,企图止其痢泄,不但不能止痢,反而"闭门留寇",变为逆证坏证。《仁斋直指》谓,"无积不成痢",认为"痢出于积滞,积,物积也;滞,气滞也"。《丹溪心法》指出,痢疾初起宜用通利,谓"痢疾初得一二日间,以利为法,切不可便用止涩之剂。若实者,调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热,亦不可便用参术"。《病机汇论》说得更加明白,"凡痢疾初起,形气尚强,胀实坚痛者,可速去其积,积去则痢自止,此通因通用,胀随痢减之法也"。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证,"朱XX,夏月患痢疾,昼夜达百次,不能起床,以粗纸铺于褥上,频频易置,但饮水而不进食,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈,脉弦劲紧急,于是以大黄四两,黄连、甘草各二两,频煎随服而愈"。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮,亦非治痢专方。该方苦辛通降,清热化湿,方中主要用黄连苦寒清热,厚朴、半夏利气燥湿,和胃降逆,温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴,惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕,但虑其性偏温燥,故以竹茹代之。盖痢疾一病,虽然有虚有实,但临床所见,尤多湿热实证,暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞,舌苔黄腻者,是为湿热明征,治当清化湿热,一般用《保命集》中的芍药汤,而王氏连朴饮亦可配合使用。
医生丙噤口痢属痢疾中的危重证候,请老师略谈其辨治大法。
老师:噤口痢在痢疾初起时很少遇见,每因患痢之后迁延失治,或为医者过用香燥渗利之剂,伤伐肠胃,枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂,如李中梓(医宗必读)云,"噤口乃食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火气冲逆者;有胃虚呕逆者;有阳气不足,宿食未消者;有肝气呕吐者;有水饮停骤者;有积秽在下,恶气熏蒸者"。然临床所见,一般不外两种情况:一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆,则见呕吐不食,并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症,(内经)所谓"诸逆冲上,皆属于火"。治之之法,急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片,浓煎频呷;唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕,二方可资选用。若呕逆不食,而见明显腹胀者,则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠,以致津液干枯,舌干咽涩,食不得下,可兼见口燥咽干,干呕气逆,舌红少津等症。唐容川认为"此症胃津灼枯,是以噤口不,食。……此时沃焦杀焚,若迟不及,则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地,白芍,黄连,黄芩,玉竹,花粉,杏仁,桔梗,石膏,麦冬,帜壳,厚朴,甘草)或开噤汤(人参,麦冬,天冬,石膏,栀子,黄连,黄芩,黄柏,生地,白芍,当归,射干,杏仁,槟榔,枳壳,花粉,甘草,白头翁)大生津液以救肠胃"。临床用之,确有效果。
伍XX,女,12岁,学生。量976年8月就诊。询其病程:患儿病赤痢7日,下利脓血稠粘,身热腹胀。经用西药治疗,痢未止而反腹胀如鼓,脓血自下,且持续发热。当地医院诊断为"中毒性痢疾",转请中医治疗。察其病态:患儿面部消瘦,精神衰惫,肚腹膨大如鼓,身热较甚,体温测试摄氏39.7℃,痢下脓血不止,腹痛,里急后重,一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆,不能进食。视其舌脉:舌质深红而绛,舌根部有厚腻黄黑苔,脉象沉数。据其脉症分析:此证湿热内盛,阴血损伤,正虚邪实,已成危侯。当先荡涤湿热,去邪以存阴,乃取小承气汤合王氏连朴饮加减,因势利导。处方:黄连10g,厚朴10g,生大黄8g,枳壳8g,广木香3g,竹茹15g,炒莱菔子10g,地榆炭15g。次诊:上方服完3剂,其下利脓血明显减少,腹痛、里急后重等症亦见消退,发热之势显著下降,尤其是腹胀基本消除,呕逆得到控制,病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴,尚不欲进食,大便稀溏,时夹红色血丝,日下4-5次。舌红少苔,脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭,益胃生津,凉血养血。药用:生地158真白芍15g,当归10g,玉竹15g,沙参15g,麦冬15g,地榆炭12g,炒莱菔子15g。连服5剂,其病获愈。
医生甲请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
老师:对本病的辨治,关键在于两点:第一点:病儿已下痢7日,表现高热、神衰、脉数、下血不止等症,且舌质红绛,这意味着热入营血,乃系热毒内炽,灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症,且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔,这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面,一方面是阴血灼伤,一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急,则湿热积滞为其病本,而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚,积滞不去,则必然灼伤阴血。阴血的灼伤,是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出,所以当前亟需涤除实邪,去其湿热积滞,务使邪去正安。若仅限于清热解毒,凉血止血等治痢之常法,则积滞不能去,反而延误病情。第二点:凡下痢而见呕逆不食者,中医称之为"噤口痢",是胃气欲败之征,属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云,"若噤口,津液伤,不速治,腐胃肠"。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食,正是"噤口"之象。而这个"噤口",是因为肠中有湿热积滞,上攻于胃,致使肠胃气机滞塞而表现腹胀,胃失和降而表现呕逆不食。因此,首诊用小承气汤荡涤肠中积滞,即(内经)所谓"通因通用"之法;并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热,苦辛通降;再加木香、莱菔子行气除胀,地榆炭止血止痢,更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主,使湿热积滞因势利导从大便泄去,故服药之后诸症悉减。待邪气已去,实证解除之后,又须迅速恢复正气,顾护胃气,故次诊改用益胃汤加入凉血养血之晶,一方面益胃生津,一方面养血凉血;一方面顾护正气,一方面清除余热,因而病获痊愈。
医生乙小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方,而本案却能用以治此重症痢疾,请老师进一步谈谈其应用原则是什么?
老师:小承气汤确非治痢专方,张仲景创此方泄热通便,破滞除满,用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤,正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾,若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者,显系实热积滞,当需适当通下。又凡痢疾初起,有表证者,当先解表;若无表证,而见实热明显者,可及早参以通下,因势利导,泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义,惟以大量清热解毒之药,则往往不能取捷效。更有不知者,或妄以止涩之剂,企图止其痢泄,不但不能止痢,反而"闭门留寇",变为逆证坏证。《仁斋直指》谓,"无积不成痢",认为"痢出于积滞,积,物积也;滞,气滞也"。《丹溪心法》指出,痢疾初起宜用通利,谓"痢疾初得一二日间,以利为法,切不可便用止涩之剂。若实者,调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热,亦不可便用参术"。《病机汇论》说得更加明白,"凡痢疾初起,形气尚强,胀实坚痛者,可速去其积,积去则痢自止,此通因通用,胀随痢减之法也"。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证,"朱XX,夏月患痢疾,昼夜达百次,不能起床,以粗纸铺于褥上,频频易置,但饮水而不进食,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈,脉弦劲紧急,于是以大黄四两,黄连、甘草各二两,频煎随服而愈"。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮,亦非治痢专方。该方苦辛通降,清热化湿,方中主要用黄连苦寒清热,厚朴、半夏利气燥湿,和胃降逆,温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴,惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕,但虑其性偏温燥,故以竹茹代之。盖痢疾一病,虽然有虚有实,但临床所见,尤多湿热实证,暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞,舌苔黄腻者,是为湿热明征,治当清化湿热,一般用《保命集》中的芍药汤,而王氏连朴饮亦可配合使用。
医生丙噤口痢属痢疾中的危重证候,请老师略谈其辨治大法。
老师:噤口痢在痢疾初起时很少遇见,每因患痢之后迁延失治,或为医者过用香燥渗利之剂,伤伐肠胃,枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂,如李中梓(医宗必读)云,"噤口乃食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火气冲逆者;有胃虚呕逆者;有阳气不足,宿食未消者;有肝气呕吐者;有水饮停骤者;有积秽在下,恶气熏蒸者"。然临床所见,一般不外两种情况:一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆,则见呕吐不食,并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症,(内经)所谓"诸逆冲上,皆属于火"。治之之法,急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片,浓煎频呷;唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕,二方可资选用。若呕逆不食,而见明显腹胀者,则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠,以致津液干枯,舌干咽涩,食不得下,可兼见口燥咽干,干呕气逆,舌红少津等症。唐容川认为"此症胃津灼枯,是以噤口不,食。……此时沃焦杀焚,若迟不及,则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地,白芍,黄连,黄芩,玉竹,花粉,杏仁,桔梗,石膏,麦冬,帜壳,厚朴,甘草)或开噤汤(人参,麦冬,天冬,石膏,栀子,黄连,黄芩,黄柏,生地,白芍,当归,射干,杏仁,槟榔,枳壳,花粉,甘草,白头翁)大生津液以救肠胃"。临床用之,确有效果。
2010-02-22 21:39 6楼
头晕目眩,腰膝酸软,夜尿频数
长春中医学院教授肖永林
金XX,女,53岁,1981年8月来诊。患者数年来,经常头目晕眩,腰膝酸软无力,走路脚下无根,并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22.6/13.3kPa左右,需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。
询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感,并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝,但上述症情并不见轻。到医院检查,血压高于正常,服一段时间降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见效,且出现食欲减退,大便稀溏。细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之感,手足心有时也出现发热,以后-卜述症状渐渐减少,继之以全身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜,现在每夜可达3-5次之多,且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水则胃部不适,全身发冷。患者面色苍白,口唇淡润,眼胞虚浮,舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。
据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不足,阴(血)阳(气)两虚之侯。治以补肝益肾,双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天]0g,益智仁15g,狗脊15g,寄生20g,川续断20g,当归15g,白芍20g,生山药20g,白菊花15g,生地15g,陈皮15g。水煎,日1剂,分3次服。3剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。又3剂后,大见好转。这时,有位老中医为其处方,服2剂后,症状加重,又来求治于余。视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜1-2次,其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次,大致在18.6/12,0kPa左右。
医生甲高血压所致之头晕目眩,-般多用平肝潜阳法,老师为何用补肾壮阳法?
老师:高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。(内经)云,"诸风掉眩,皆属于肝"。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石介类药,重坠潜降,以干肝阳。张锡纯在此基础-亡,进一步提出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤,即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木;龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参、麦冬清肃肺气,使肺气肃降下行,自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平降。但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临床中应用较广。但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多,而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘、嗳气;更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热,目胀耳鸣,脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀等症,说明药不对证,其人中阳不振。从上述一系列症状看,其证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。
医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。
老师:本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱,经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力,腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除-上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开始,初起时表现为阴(血)伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的局面,是为阴损及阳,阴(血)阳(气)两虚证。《内经)说,"年四十而阴气自半也,起居衰矣"。一般来讲,人当40岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。特别是女人,在七七(49岁)前后,大多肾气虚衰,冲任亏损,天癸竭,地道不通,月经断绝。本患者初病之时正属七七之际,加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能-上升而濡养于头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。盖肾主骨而生髓,脑为髓海。"髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见"。(《灵枢·海论篇》)故在治疗此证时,既要"壮水之主,以生精血",又要"益火之原,以生阳气"。((医学会心录))阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断、狗脊补肝肾,强筋骨以生髓益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼阴,阴阳并补,相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏,因此证已无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。
医生丙眩晕证应如何辨证治疗。
老师:眩晕是患者之自觉症状。"眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。-二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒"。(《证治汇补))从临床来看,"外感六淫,内伤七情,皆能眩晕"。外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急躁易怒,口苦,舌红苔黄,脉弦或数。如属肝火盛者,可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪用大黄酒炒为末,每服5-10g,茶水服下。痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷脘痞,恶心,呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可加黄芩、黄连等。虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者,可用补中益气。其因于肾虚者,多因**太过,或遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴;偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌淡,可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸25g,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。
长春中医学院教授肖永林
金XX,女,53岁,1981年8月来诊。患者数年来,经常头目晕眩,腰膝酸软无力,走路脚下无根,并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22.6/13.3kPa左右,需经常服用降压药。也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。
询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感,并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝,但上述症情并不见轻。到医院检查,血压高于正常,服一段时间降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见效,且出现食欲减退,大便稀溏。细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之感,手足心有时也出现发热,以后-卜述症状渐渐减少,继之以全身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。绝经期以前每夜小便1次或不起夜,现在每夜可达3-5次之多,且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水则胃部不适,全身发冷。患者面色苍白,口唇淡润,眼胞虚浮,舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。
据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不足,阴(血)阳(气)两虚之侯。治以补肝益肾,双培阴阳之法。用二仙汤加减。仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天]0g,益智仁15g,狗脊15g,寄生20g,川续断20g,当归15g,白芍20g,生山药20g,白菊花15g,生地15g,陈皮15g。水煎,日1剂,分3次服。3剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。又3剂后,大见好转。这时,有位老中医为其处方,服2剂后,症状加重,又来求治于余。视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。9剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮之感。尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜1-2次,其紧迫不禁之感已无。后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次,大致在18.6/12,0kPa左右。
医生甲高血压所致之头晕目眩,-般多用平肝潜阳法,老师为何用补肾壮阳法?
老师:高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。(内经)云,"诸风掉眩,皆属于肝"。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石介类药,重坠潜降,以干肝阳。张锡纯在此基础-亡,进一步提出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。其所制之镇肝息风汤,即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木;龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参、麦冬清肃肺气,使肺气肃降下行,自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。以上诸药能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平降。但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临床中应用较广。但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多,而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘、嗳气;更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热,目胀耳鸣,脉弦长有力。却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀等症,说明药不对证,其人中阳不振。从上述一系列症状看,其证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。
医生乙请老师谈一下此证的病机与治疗。
老师:本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱,经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力,腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。除-上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开始,初起时表现为阴(血)伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的局面,是为阴损及阳,阴(血)阳(气)两虚证。《内经)说,"年四十而阴气自半也,起居衰矣"。一般来讲,人当40岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。特别是女人,在七七(49岁)前后,大多肾气虚衰,冲任亏损,天癸竭,地道不通,月经断绝。本患者初病之时正属七七之际,加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而阳气相对亢盛所致。由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能-上升而濡养于头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。盖肾主骨而生髓,脑为髓海。"髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见"。(《灵枢·海论篇》)故在治疗此证时,既要"壮水之主,以生精血",又要"益火之原,以生阳气"。((医学会心录))阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断、狗脊补肝肾,强筋骨以生髓益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼阴,阴阳并补,相得益彰。二仙汤原方有知母、黄柏,因此证已无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。
医生丙眩晕证应如何辨证治疗。
老师:眩晕是患者之自觉症状。"眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。-二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒"。(《证治汇补))从临床来看,"外感六淫,内伤七情,皆能眩晕"。外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急躁易怒,口苦,舌红苔黄,脉弦或数。如属肝火盛者,可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪用大黄酒炒为末,每服5-10g,茶水服下。痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷脘痞,恶心,呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可加黄芩、黄连等。虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者,可用补中益气。其因于肾虚者,多因**太过,或遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴;偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌淡,可用肾气、右归类益火助阳。若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸25g,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。
| ⬅ 舌苔发白。。是什么原因引起的啊{:5_113:} | 老茶馆 | 《曹颖甫先生医案》弁言 ➡ |
长春中医学院教授肖永林
吉林省中医中药研究院苏瑞君
男患,李XX,56岁,1988年4月就诊。
患者自觉脘腹胀满,饮食减少,已1年余。开始时但觉食后作胀,移时略舒,后渐加重,终日胀满。曾服酵母片,保和丸,木香顺气丸,紫蔻丸,宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之,暂觉宽松,服之既久,反不见效。自以为病重药轻,又服槟榔四消丸2包,服后2小时左右,腹内鸣响,继之拘急而痛,泻下数次后,脘腹稍觉舒缓,逾时胀满更甚,腹内时痛,痛时则欲泻,虽泻而腹胀不减。
该患以往身体尚可,1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻,用药治愈,之后渐觉食后作胀,脘腹满闷不舒,饮食减少。饮食虽少,而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠,四肢疲乏无力,嗜卧多眠,大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后,胀满加重。如服食热物,俯卧于热炕上,或用热物敷于腹上,再按压揉摸,则胀满渐消,而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦,面色黄白,舌淡胖而润,脉细弱。脘腹部按之平软,无疼痛不适之感。
细思疾病之整个过程,其病起于寒凉,加重于消导攻伐。患者虽自言胀满,但并无腹部胀大之形。细询之,是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感,饮食减少,所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年,服消导顺气之品而反剧,且喜温暖而恶寒凉,因而证属脾胃虚寒,中阳不运。拟用温中补脾之法,予理中汤加味:党参20g,白术15g,炙甘草10g,干姜15g,丁香10g,砂仁10g,川朴10g。水煎服,日3次。
3剂后,自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已见效,说明药已对证,效不更方,又投3剂,大见好转。予附子理中丸20丸,每次1丸,日服3次。1周后,胀满之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转,自觉体力已有所增强。为巩固疗效,又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
学生:请老师谈谈此患的辨证思路。
老师:凡诊治一个患者,尤其是病程较长,屡治疗效不佳者,心中想的要比较全面,要考虑到各种可能性,首先要考虑到与以前不同的路子,尤其要注意到是虚证的可能。
此患病已年余,曾屡用开郁行气之品而不效,则非气滞可知;用消食导滞之药无功,不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后,证情急转直下,更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重,性如铁石,本草言其无坚不破,无胀不消,无食不化,无痰不行,无水不下,无气不除,无便不开,可见其药性之峻猛。大黄苦寒,攻积导滞,荡涤胃肠。黑丑辛烈,最能下气行水,通利二便。皂角辛烈善窜,通行诸窍,畅利大肠。诸药合用,功能涤荡胃肠,消食导滞,利水除胀。对停食停水之胀满不食,确系形气俱实者,必有冲墙倒壁,推陈致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增剧,则其非气滞食积之证,而纯属虚证无疑。又患者之病,得之于寒凉,且畏凉而喜暖,此足以说明,其证不仅属虚,而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。
再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中阳,竟收到了满意的效果。
学生:胀满一证,属气滞食积,或水饮内停,比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒,明明是虚证,为何又出现胀满呢?
老师:胀满是个症状,是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症,虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的,胀满属实证的看法,是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞,或有食积,或有水湿,皆可影响肠胃气机通畅,而生胀满。从临床看,胀满之属于实证者确实很多,而用诸如理气开郁,消导食滞,逐水化湿等法也确能取得满意的效果,因而人们对其比较熟悉。可是,在临床上,气虚或虚寒胀满,也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃,主升清而降浊。若脾气强而能运化,则清气自升;胃充而能通行,则浊气自降。气机畅顺,腹内毫无滞碍,则何胀之?若脾胃气虚或虚寒,则阳气不能温运畅行,中焦气机痞塞,清者不升,浊者不降,混处于中而生胀满。(素问·脏气法时论)之"脾虚则腹满",<异法方宜论>之"脏寒生满病",都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻,他说,"气之所以滞者,气虚故也;气之所以行者,气旺故也"。(《<医学心悟》))。
学生:痞满之虚实,当如何辨别?
老师:<金匮)说,"病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实"。张景岳说,"痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也;无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也;无胀无痛而满者虚满也"。又说,"大多阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚……小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;脉浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气逆壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反若冰炭,若误用之,必致害矣"。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别,并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别,再结合病程之久暂,服药后之反应等进行综合分析,大抵新病多实,久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者,即为实证;凡用上药而病增剧者,率皆属虚。
学生:虚证痞满应如何治疗?
老师:"虚则补之"是治疗一切虚证的大法,痞满证也不例外。张景岳说,"实痞实满者可散可消,虚痞虚满者非大加温补不可"。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者,既然由于中焦气虚或虚寒而成,那么补益脾胃,温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者,可选用四君之汤,或异功散;若心脾不足者,可用归脾汤;若中焦虚寒可选用理中汤,温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草),参姜饮(人参、干姜、炙甘草);若兼下焦阳虚,命火不足者,可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂),六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证,中虚为本,痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说,"气无补法者,庸俗之论也。以其痞满壅塞,似难于补。不知正气虚则浊气滞,正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补,邪何由退"。
学生:此证既为虚寒痞满,用理中汤已属药病相符,为何方中又加丁香、砂仁、川朴?
老师:此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之晶,既可入脾胃而温中,又能入下焦而助火。此患病程较久,始因于寒,又伤于中。况脏腑之虚,久必及肾,故此方加之,使其能缓下而温中,助火以实土。加砂仁、川朴者,因二味皆辛香性温之药,既可行气滞又能温脾胃,于补剂中加之,可以使补而不滞,又能苏醒脾胃,畅达气机。但二药在方中只是佐药,故用量较少。此法本之于朱丹溪,他说,"虚痞,愈疏而痞愈作,宜于补剂中微兼疏通"。罗赤诚在药物的应用上,讲的更具体,他说,"于参、术、归、芪药中,佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻,不可单补,不可先攻后补,惟应攻补相兼"。学生:前人有"中满者忌用甘草"之说,此方为何仍用炙甘草?
老师:所谓"中满者忌用甘草",是指实证之痞满忌用甘草,不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满,如气机郁滞,食积中阻,或湿浊内郁,或痰饮停积等所致之痞满,在治疗时当以行气开郁,消食导滞,消痰逐饮,或除湿化浊等法,务使气机通畅,郁结得开。而甘草为甘缓之品,其性壅滞而中守,有碍于疏通气机而祛邪,故忌用甘草。如治湿温病,因湿浊中阻,气机郁滞而脘腹痞满之诸方,若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等,皆不用甘草,意即在此。此证之痞满,乃由脾胃气虚,中阳不足,温运无力而成,当以补益脾胃,健运中阳为法,因而不禁而当用。朱丹溪说,"举世治中满痞胀,不问虚实,咸忌甘草"。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。