桂枝加附子汤证的病理意义

伤寒论经文说:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。
从伤寒论这条原文与其药味讨论已能够简单知悉桂枝加附子汤的使用主证病理与病机。
这条经文记载意义翻译成白话简易说:有“太阳病表实症”这样病症出现,以常规的汉方处理,就是以辛温药材麻黄剂发汗,不过因麻黄药量使用过重或使用不合时机,汗腺刺激过度,流汗过多,同时心脏因麻黄、桂枝的刺激作用亦心跳加速,引发心悸,或者不得其法发汗,亦即该用桂枝汤调解身体的营卫机能,缓缓流汗的时刻,却反而误用麻黄汤,以致过度刺激汗腺,结果汗腺受到麻、桂药物之刺激,造成过度流汗,“遂漏汗不止”的病理情况。此时,皮肤血管也因扩张而使血液快速循环。
汗液由于肌肤之阳性地区汗腺分泌,也就是汗液是阴性的体液在皮肤汗腺所化而成,流汗太多,体液因之分布不足,有时就会有体液与代谢谢体温两伤的情况,这就是“阴阳两伤”。因流汗过度消耗流出的体液与电解质,就会造成“伤阴与伤津”现象,伤阴与伤津亦同时流失大量电解质与水分,尤其是“钠离子与钙质与镁离子”缺乏。这时的肌肉就易受刺激而痉挛抽筋。故曰:四肢急。
流汗同时亦发散许多体内热量,热量就是人体代谢谢所产生阳气的表现。故流失大汗时候,散发大量热量外泄,同时也会伤到身体体温的生理作用,故四肢畏寒。
但是一项反应对每病人生理情况而言,究竟是伤阴,还是伤阳,还是阴阳两伤的结果,当然是其体质与受伤情况有很大相关。如果阴虚体质,最可能伤阴最严重;如果平素阳虚,那么汗流出太多,伤阳症状可能就最突出。
因此在这条内容陈述,就是流汗太多,就是导致阴阳两伤的情况。
何以知其人是进入阴阳两伤之情况?
根据“其人恶风”这样临床症状,不是因表邪未解,仍然恶风寒,就是因为汗出太多,阳气被伤,体温因此失调之故。
在这里“小便难”,是病人想小便,结果尿不出来,称为小便难。是因尿生成少,即是因发汗过度,水分流失太多,体液被伤,水分不足,尿液形成减少不足,故小便难。
另一方面,同时汗流太多,发散体温,体温下降,代谢谢力因此不足,产生能量不足,在下焦的肾脏与膀胱生理作用失控,形成小便亦减少,也是阳气被伤,导致小便难的原因。所以从其人恶风、小便难这个症状,亦提示了阴阳两伤的病程发展中。
“四肢微急,难以屈伸”,是四肢肌肉轻度紧急,活动性不好。一般是体液电解质流失,筋脉不受滋润,出现轻度紧急痉挛的情况。
但是,阳气被伤,体温不足时,在如此经脉失温的时候,末梢神经容易到达到肌筋紧张情况,稍微风寒刺激就出现紧急痉挛。也如同在寒冷冬天,寒冷降低体温,经脉失去热度温煦,肌肉突紧急痉挛。故“四肢微急,难以屈伸”,就是阴液所伤,经脉失养,同时也是经络上受伤失温的表现。
故以上情况是病理就是太阳病,出汗太多,阴阳两伤,在这种情况下,表症仍未解,故要解表。阴阳两伤,按照常规思路,应当阴阳双补,但是依张仲景主要处理是以桂枝汤调整营卫生理作用,加附子回阳。
因此本案只以补阳药以回阳,而不强调用补阴药,这种治疗思路就是“以汤液固阳保持体温,以收敛体液进一步之耗损”如此而已。
仲景认为津液是有形体之物,属于阴,在体内不能速生无形体热,故当先急固。
在此仲景不用沙参、玉竹、麦冬滋阴药去滋补津液,是因这些药材作用太慢,要达到效果,缓不济急,重点在亡阳的失温当时,怕处理不当,使人循环衰绝而休克虚脱死亡;故急用附子强心助阳,阳固之后就有体力能摄阴,让汗液不再流失,以维持心力,补充体液和热量,这就是何以要用“桂枝加附子汤”之理。
因为附子有回阳救逆、逐寒燥湿、温助肾阳、强心兴奋、补火助阳、袪寒止痛,发汗利尿作用。能导引补气药以收复散失的精神气力;引补血药以滋不足体液;引温暖药,到达全身内外部以趋除寒湿。有强心镇痛、镇静、消炎与抗寒冷作用。
临床上,适用此方有表症“头痛、发烧、恶寒”等,服用中药发汗,或同时服用普拿疼或阿司匹林等西药,发汗过度之后,其主证以恶风、小便急而无尿液、四肢拘急、足软无力、四肢冷,十指尤其冷,有些时,是因体温不达到手指而冷痛,多大汗亡阳与半身多汗,心阳虚,脉欲脱。
适应症:感冒、恶寒、尿量少、发汗过多,止发汗、产后脱汗、半身不遂、小儿麻痹、筋痉挛、神经痛、手足冷。
病例摘要
有位A君,最近因流感,引起全身疼痛,头痛发热、恶寒等太阳病症状。
病人欲服用汉方发汗。不过,该病人为求病情赶快好转,同时一起服用退烧西药阿斯匹林过量。以致于当夜流汗不止,其脉“浮弱”,热度虽然消退,但身体仍然怕风。尤其发现得早,先以桂枝加附子汤二剂救急,症势退。然后以党参调理数日而愈。
又有位男士,具太阳病表症的症状,因麻桂发汗之后,流汗不止、恶风、小便难。
其脉浮而大,诊断为浮为风,大为虚。此证是大阳病,发汗,遂漏汗不止,其人恶微急,难以屈伸者、是桂枝加附子汤的适应症。又因手足难以屈伸,服下芍药甘草汤,数日后而足得伸。
风寒兼阳虚症
有一位23岁年轻女性,自诉恶寒发热,身体疼痛、呕逆、手足拘急厥冷。其舌头色淡而苔嫩,身体虚弱,汗出、肢体厥。故依据“汗出、恶风、头痛与微热”认为卫气阳虚,处方视为桂枝汤症。
同时因其手足拘急就是因发汗不当,亡阳症的前兆,电解质失调引起,急速给予桂枝加附子汤,处方以桂枝(后下)、杭芍,甘草、大枣、生姜,医嘱温服后静卧。
当晚一剂服完,次晨就能步行前来就诊。
陈述上证已减半、唯仍然头痛、倦怠,再服上方二剂,病情就好了。
A君,其体质平常皮毛生理功能低下不坚固,体力虚弱,很怕风,身体稍动一下,就容易流失大量汗液,故自身防卫抵抗力低下,忽然间感受风邪入侵。
故恶寒、恶风,继而身体微微发热、恶心、头颈强痛、腰臀酸楚,自汗淋漓。
病程迁延两日,病势四肢急,屈伸不和,手足指趾发凉,十指尤冷。
因此就医求诊,见病患其面色带垢晦,冷得缩手缩足,流虚汗,病人外表看起来心脏无力,气息微喘。这种现象是太阳病表虚证,身虽未厥,其营卫作用受损低下,流汗颇多。害怕处理顾此失彼,难保肢厥、脉沉、心衰竭之危。乃处以桂枝加附子汤。
桂枝9、赤芍12、炙甘草6、熟附片6,生姜4公克、大枣10枚,一剂改善。
又有一例,身体结实粗重工作的作业员,而平日经常使用电动工具很重,一般人都拿不动。有一天,这位工人感冒,用发汗药治疗,感冒发烧时一直仍在工作,老吃着发汗止痛药,出汗烧就退,然后仍然继续工作。
到后来,就连使用的工具都拿不动,出了汗,烧暂时退,上班工作又发烧起来,再吃发汗药,后出汗烧退,再去工作。
后来,居然已经不加以劳动,也会流汗,也无力拿不动工作工具。
这样感冒过程,整整一星期,不是发烧就是出汗,出汗之后就干活,现在连走路体力都没有,一会儿一身汗,一量体温还发烧,舌头淡淡的。
主以桂枝加附子汤,炮附子15公克,先煮时间长些,再煮桂枝15公克,赤、白芍各10公克,生姜10公克。
吃了两回,烧就退,汗就止了,很快体力恢复。在外感病的病情,汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候,这是一个很好的调理方法。
例:×××27岁,男。初诊××,素性嗜温,新婚不久。
发生在夏日时候,突发寒热,自觉畏寒较多,发热少。虽发烧还是想盖厚被子。身体稍露出被子就感觉很冷。头很痛,腰背亦非常痛、无汗。口中和,喜热饮,鼻塞、流清涕,微咳面赤,大小便正常。体温39.6℃。
其人舌质淡嫩,脉搏浮紧无力。急太阳病与少阴病风寒两解。
急以桂枝加附子汤加味,调重分量,急散其邪。
桂枝9、白芍9、熟附子9、煨姜2片、大枣2、煮半夏4.5、盐陈皮3、茯苓9、荆芥、防风、炙甘草6。服药后,喝杯热粥。
次日再复诊。病人已经觉得寒热大减,头痛腰痛变得轻微。汗微出,咳嗽微急,体温38.5℃,其证已减大半,当照前方去荆、防之辛温。加僵蚕4.5、川朴3、杏仁4.5、白薇9。
服药后,病情皆改善,但尚有咳。以服用散寒止咳收效。

治疗半身多汗。
某男34岁初诊,患者从头顶起整个右半身,一年四季,汗出如珠不止。常身寒肢冷四肢麻痹,头晕目眩,心跳气促,日渐消瘦,足软无力,睡眠不佳。历经诸位中西医治疗改善不多。大便不通,小便正常。
医师诊察这样病人,其面色无华,表情淡而冷漠。说话声音低微,把脉弱,舌色淡红有薄白苔。此为心肾阳两虚、元气亏损,以桂枝加附子汤加味治之。
处方:熟附15、桂枝6、白芍12、生姜12、大枣15、炙甘草4.5、黄耆18、党参15、牡蛎、龙骨30。
治疗大汗亡阳
王××,29岁男性病人因慢性骨髓炎住院有二月余,一天下午突然感到头痛、怕冷。医师给予非那西汀0.2克、Pyrabital200mg,一次服下,约半小时许,大汗不止、恶风。
尿急而无尿液出,因此急邀中医会诊。
理学检查:形体消瘦、面色萎黄。
全身大汗淋漓,四肢拘急。坐卧不宁,状甚危急,脉搏沉微而数。其诊断为汉方术语“大汗亡阳”。汉方处方:桂枝10克、甘草6克,白芍10克、炮附子10克、生姜1片,大枣3枚、加水煎服。当即配配药煎服,病人服一剂,就汗止而愈。