黄疸的经方辨证论治

黄疸以目黄、身黄、溺黄为主证,尤以目黄为著。如目不见黄惟有面略黄或面黄带萎,不能即认为黄疸病。黄疸之名,始见于《内经》,迨《金匮要略》遂有谷疸,酒疸、女劳疸、黑疸与黄疸等五种症名。此后元明之际,分阴黄与阳黄,眉目缕晰。至于瘟黄乃表明传染,有疫病概念;急黄来势急剧;胆黄病起突然,均对黄疸之急性发病具有参考价值。本病发生,如3周未愈,宜防剧变与迁延,应予重视。本病如见腹满或口干甚者,又观疸色加深,此时易致昏迷。若疸色金黄,全身油亮,年在30左右的男性,恐有黄疸进行加深之可能,其预后不良。黄疸面额黑暗或眼圈色青,乃肝肾色败,此证绝勿忽视。本病与现代医学中的黄疸型病毒性肝炎,部分肝硬化,中毒性肝脏病,胆道疾患有黄疸表现者,胰腺炎,钩端螺旋体病,溶血性黄疸以及部分肿瘤有黄疸者均有关系。黄疸之病因、病机可概括为如下五点:一是时邪外袭,阻于中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,胆汁不循常道而成疸;二是饮食不节,或嗜酒过度,损伤脾胃,湿浊内生,挟热熏蒸于肝胆,胆汁外溢,浸于肌肤所造成;三是脾胃虚寒,湿从寒化,寒湿郁滞中焦,胆汁受阻,溢于肌肤而产生;四是内伤不足,脾虚气亏而血败,血不荣华所导致;五是积聚日久,气血不和,瘀血阻滞胆道,胆汁外溢而引起。该病初起,因湿可与热并,亦可与寒并,即所谓湿热或寒湿交阻于中州,既可产生湿热的阳黄,也可产生寒湿的阴黄,其治当以祛邪退黄为要务。若有表证者则退黄之外,又当解表祛邪,若系虚证黄疸或黄疸日久,又当顾护胃气与肝肾。大凡本病初起多数属实,久则不可忽视虚象,但表里互现,虚实并见的黄疸在临床上是常见的,而且是错综复杂的,此为该病辨证之要点,而补泻兼施,表里双解则又是本病必须考虑的治则。1阳黄1.1湿热蕴蒸,热重于湿证候:目黄,身黄,其色鲜明,发热,口渴,心中懊憹,恶心呕吐,小便短少而色黄,大便秘结,或腹部胀满,舌苔黄腻,脉象弦数。治法:清热利湿,佐以通便。方药:茵陈蒿汤加味。茵陈蒿汤治黄疸,久被医家所重视,据报道,急性黄疸型传染性肝炎,属阳黄范围,服茵陈蒿汤后,大抵每天黄疸指数可消退1～2单位或较多—点,黄疸指数越高,开始服药10天内,降低速度越快,旋即逐渐缓慢。有人指出,服此汤后,黄疸固然可迅速下降,但有部分病人TTT(麝香草脑浊度试验)似乎有一时上升或不易下降,有黄疸指数接近正常,而TTT仍较高者,但临床并无任何不适的症状,须继续服药,不久便下降而恢复。这种现象可能与茵陈蒿汤能迅速消除黄疸,同时与部分病人之肝功能若干环节有—时性轻度刺激而反应有关。
有人用本方制成茵陈蒿注射剂,治疗传染性肝炎(包括无黄疸型)同样有效。有人用单味茵陈蒿煎剂治疗32例传染性肝炎,15天内全部治愈,且未见任何副作用。1.2 湿热蕴蒸,湿重于热
证候:身目俱黄,但不如热重者之鲜明,多无发热,或身热不
扬,头重身困,口淡不渴,胸脘痞满,恶油腻,不欲食,腹胀便溏,舌苔厚腻或淡黄,脉濡稍数,或濡缓。治法:利湿化浊,佐以清热。方药:茵陈五苓散加减。有人用茵陈五苓散治疗传染性肝炎3例,此病属于湿热黄疸范畴,症见右肋下胀闷不舒,食欲不振,腹胀,肝大,黄疸,小便黄赤等,运用茵陈五苓散治疗,均获痊愈。1.3 热毒炽盛
证候:发病迅速,黄疸急剧加深,身目呈深黄色,高热口渴,小便深黄,腹胀胁痛,烦躁不安或神昏谵语,或鼻衄,齿衄,呕血,便血,身发斑疹,或出现腹水,嗜睡昏迷,舌质红绛,苔多黄褐干燥,脉象弦数或细数。治法;清热解毒凉血。方药;茵陈蒿汤合犀角地黄汤加安宫牛黄丸。有人治疗1例由急性肝萎缩,溶血性黄疸所致肝昏迷,在西药常规治疗无效的情况下,加用茵陈蒿汤合安宫牛黄丸等治疗而获救。有人报道治11例肝昏迷,其中单纯用西药者4例,均死亡;中西医结合治疗7例中,死亡2例,获救5例。中药主要用茵陈蒿汤随证加减。有人治疗小儿传染性肝炎并发肝昏迷52例,用茵陈蒿汤随证加味配合西药常规治疗42例为一组,与单纯西医药治疗10例为—组作对比,结果中西医结合治疗组42例中治愈21例,死亡21例;西药治疗组10例中治愈2例,死亡8例,因而认为治疗本病以中西医结合为宜。
有人治钩端螺旋体病640例,属于黄疸出血型的有103例,占17%。此类病人都有较严重的黄疸,并有各个部位出血,属于中医黄疸病之“急黄”,“瘟黄”范围。有人将该病黄疸分为瘀热发黄、黄疸出血、黄极窍闭等三型,以清热解毒、消黄止血、泄火解毒、清营凉血、泄热开窍等治法,用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤施治,并根据病情加用紫雪丹、安宫牛黄丸等,取得了一定效果。有人认为黄疸出血型钩端螺旋体病病情严重,死亡率高,坚持中西医结合治疗65例,只有1例死亡。 1.4胆道阻滞证候;黄疸出观较快,右胁疼痛剧烈,常牵引至肩背,或有发热恶寒,或寒热往来,口苦,咽干,恶心,腹胀纳呆,大便色淡灰白,小便短黄而灼热,舌质红,苔黄厚,脉多弦数。治法;疏肝利胆,清热导滞。方药;大柴胡汤加减。大柴胡汤现代广泛地用于消化系统疾病,且疗效可靠,现分述如下:①胆囊炎。有人用大柴胡汤随症加减治疗急性胆囊炎56例,其中3例伴胆结石转手术治疗,其余均用大柴胡汤治愈。服药最少者5例,最多者20例。6例出现黄疸者,均在7～10天内消退,32例发热者平均热退时间为4.3天。有人用大柴胡汤加延胡、川楝子等治疗急性胆囊炎40例均获疗效,其中35例痊愈,5例好转,并以临床所见之大柴胡汤适应症与急性胆囊炎的症状甚为符合。有人用大柴胡汤加茵陈、金钱草、川黄连、川楝子等治疗16例急性胆囊炎,服药后2 天内,所有临床症状均显著减轻,体温逐渐下降,于48小时内恢复正常,黄疸、腹痛,亦均消失,各项化验指标恢复正常。②胆结石。据统计,胆石症、胆囊炎均有30～50%的患者出现明显黄疸,用大柴胡汤加味治疗胆石症120例,中医辨证分肝胆湿热,肝气郁滞,肝胃不和三型,均以大柴胡汤为基础方,并随症加味治疗,总有效率达80.8%。③急性胰腺炎。有人治疗急性胰腺炎132例,均以大柴胡汤为基础方,伴黄疸者加茵陈、金钱草;若便秘,腹胀加元明粉、川楝子,呕吐不止加竹茹、陈皮,结果除3例急性坏死型罔效死亡外,其余129例急性水肿型皆愈,治疗后,腹痛缓解平均4.2天,尿淀粉酶恢复正常平均为3.9天。2阴黄2.1寒湿阻遏证候:黄色晦暗,食少纳呆,脘闷或腹胀,神疲畏寒,大便不实,舌质淡,苔白腻,脉象濡缓。治法:温中健脾化湿。方药:茵陈术附汤加味。清代医家程国彭言:“寒湿之黄,身如熏色,色暗而不明;湿热之黄,黄如橘色,出染着衣,正黄如柏也”。并指出阴黄之症,身冷,脉沉细,乃太阴经中寒湿,如熏黄,不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利,小便不利,宜茵陈五苓散;小便自利,茵陈术附汤主之。2.2脾虚血亏证候:两目及肌肤发黄而不泽,肢软乏力,食欲不振,心悸气促,大便溏薄,舌质淡,苔白,脉濡细。治法:健脾温中,补养气血。方药:黄芪建中汤加减。建中汤治虚劳,古代有医案可证,如《环溪草堂医案》载:“两目及身体皆黄,大便自利而清,此属脾虚,非湿热也,名曰虚黄。黄芪四两,白芍三两,地肤子二两,茯苓四两,酒浸服”。《静香楼医案》载:“面目身体悉黄,而无痞闷,小便自利,此属仲景所谓虚黄也,即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙甘草、大枣”。今多用以治疗黄胖病而见面色萎黄,纳差,精神不振,四肢困倦,舌淡不华,脉濡细等症。用建中汤温养脾胃,以资气血生化之源。杨×,男,43岁。前年夏,松土锄草,返家澡后密布红疹,瘙痒难忍,约经2时自隐,旬日后又复,咳嗽气喘,咽喉奇痒,服中药而愈,嗣后渐觉四肢软弱,精神倦怠,全身肤色萎黄不泽,肢体虚浮,头晕耳鸣,大便或溏,胃纳不佳而体力渐衰,不耐劳动,脉细软,舌胖淡无华,苔白,面色萎黄,目睛不染。应用黄芪建中汤合入附子、干姜,急以温脾补虚,助阳建中,所谓阳生阴长,连服12剂,体征大为改善,舌质稍淡红,肌肤色泽明朗,继用西药驱虫,中药仍予黄芪建中汤温中益气,祛寒化湿而收功。此外,也有报道溶血性黄疸(虚黄)治验1例,患者面目淡黄,神色萎蘼,唇舌淡白,少气懒言,呼吸气微,全身极度疲乏,头晕心悸,不能起床,夜寐盗汗,时发虚热,口淡不饮食,大便溏,小便自利而黄,脉大而虚软,认为是虚黄证,用黄芪建中汤(加参、归、禹余粮)35剂,归芪建中汤合真武汤加茵陈38剂而得到控制。2.3 瘀血停积证候:身目发黄而晦暗,面色青紫暗滞,胁下有癥块且疼痛不舒,皮肤可见蛛纹丝缕,大便黑,舌质青紫或有瘀斑,脉弦涩或细涩。治法:活血化瘀退黄。方药:鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗251例晚期血吸虫病肝脾肿大,本病例除肝脾均有肿大外,尚有腹水,消瘦,微寒热,咳嗽,头晕目眩,四肢乏力,泄泻等表现。以鳖甲煎丸治疗后,肝脾均有不同程度软化和缩小,有效率为100%;腹水严重者,先消腹水,继用本方巩固,大部分病例效果良好,疗效巩固达80%。3 体会黄疸以面、目、身黄,小便黄为主要特征。黄疸之因,多与湿邪有关,湿从热化则为阳黄,湿从寒化则为阴黄,湿热夹毒则为急黄。其基本病机为肝脾失调,胆汁外溢。辨证要领在于辨清证候之性质与湿热之偏盛,治疗上以利小便为大法。但阳黄当清热解毒,同时分清湿重与热重,而配以除湿或通腑之治法;阴黄当温化,同时要辨明血瘀或血虚而配以活血或补血之品;急黄为阳黄重证,当清热解毒,凉血滋阴,必要时根据证候适当配用清心开窍,透邪醒神等治法。在临证时还应注意病程的分阶段性,以区别邪毒之深浅,湿与热之消长,阳黄阴黄之间的转化而相应处理,同时需注意饮食调理,另外还需好预防工作,以杜绝传染。