伤寒临床纲要(1):传道解惑话经方--冯世纶教授

冯世伦教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家,先后师承董建华、赵绍琴、胡希恕等著名老中医。冯先生教学、临床近半个世纪,专注于经方研究,整理总结了经方大师胡希恕先生对经方的研究成果,并考证了经方的理论体系,著作颇丰,为中医界所敬仰。2006 年12 月,应南京中医药大学文献研究所“中医药文献在我心中”活动的邀请,冯世伦教授来作了两场精彩的报告。晚上报告结束后,我们有幸到冯教授下榻的宾馆拜访,冯教授娓娓而谈,启迪后学,对众多学生一个又一个的问题阐发观点,或分析、或引据、或举例,生动形象地解开了我们在读张仲景医学时遇到的诸多疑问。
冯世纶简介
冯世纶,1965年毕业于北京中医药大学中医系,当年被分配于北京中医药大学东直门医院工作,最初受教于董建华、赵绍琴、张志纯老师,半年后师承于胡希恕老师,业余时间听取讲授《伤寒论》,对胡希恕老师以八纲释六经,不以脏腑经络讲《伤寒》有所了解。1966 至1967 年到延庆巡回医疗,用经方得心应手,体悟到经方的优越性。70 年代担负中医内科教学、实习、编写教材中、及担负防治气管炎、痹症科研中,亦常试用经方。70代末期至80年代初期再次听取胡希恕老师讲授《伤寒论》,并录音、整理资料力争出版,但只是争得了部分临床经验刊出。1983 年调任至卫生部中日友好医院工作,更重视经方考证,撰写了《伤寒论》溯源、《伤寒论》与《马王堆汉墓帛书》和《内经》等论文。1991年在香港出席中日学术会议讲“五苓散的临床应用”,受到国内外好评。1994年几经努力主编的《经方传真》终于有中国中医药出版社出版。并于1997 年主编出版了《古今养生法500 种》。1998~2000 年曾赴瑞士巴登中医治疗中心工作,其间再次整理胡希恕先生对《伤寒论》和《金匮要略》全文的研究,为《中国汤液经方》一书的出版做好了充沛准备工作。2001 年应中医管理局之约,主编出版了《百年百名中医临床家胡希恕》;2004 年出版了《张仲景用方解析》;2005年倡导学经方要学《伤寒论》原文,并在北京中道堂讲授《伤寒论》原文。该年终于出版了《中国汤液经方》;2006 年出版了《解读张仲景医学》;2006 年6 月应宁波中医学会邀请、2006年12月应南京中医药大学邀请讲授经方研究经验,受到中医界关注,爱好经方者开辟网站,传承、探讨胡希恕先生学术观点。2007年出版了《胡希恕讲伤寒杂病论》,胡希恕先生学术思想得到较全面传承。
有是证,用是方
冯世伦教授认为《伤寒论》是症状反应学。方证就是用某方的症状综合群,如桂枝汤的方证是“发热、汗出、恶风、脉浮缓”等,如果患者于某时某地反应出此方证,为用方提供了上述合适的依据时均可使用桂枝汤治疗。这种以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,是经方发展的特点,也是构成《伤寒杂病论》的主要内容和理论体系的特点。经方方证即为人体患病后常见症状的规律反应。辨方证是一种朴素的、对应性很强的、凝聚了古人几千年临床经验的辨证方法,有规律可寻,具有可操作性。凡是疾病表现与原文相符,即可用原文所提之方治疗,这种通过选择、辨别然后确认,以期找到适于病情之方的过程,称为辨方证。此谓“有是证,用是方”。
少阴病为表阴证
“先辨六经,继辨方证”,冯教授将伤寒六经病以阴阳和表里分为表阳证(太阳病)、表阴证(少阴病)、里阳证(阳明病)、里阴证(太阴病)、半表半里阳证(少阳病)和半表半里阴证(厥阴病)。“少阴病之为病,脉微细,但欲寐也”为少阴病提纲证。少阴病以八纲解当为表阴证,与太阳病之表阳证相对应,此为邪在表而呈虚寒一类的证候。并将《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”视为少阴病的辅助提纲证,将“无热恶寒”作为少阴病“脉微细,但欲寐”的补充。单纯少阴病之“脉微细”是相对于太阳病脉浮或紧或缓而言,纯少阴病之“脉微细”时亦当为浮,然而少阴病因气血俱衰,故而脉虽浮但微细,治疗时以发汗然不能太过,同时必须配以附子甘草等温性亢奋、强壮之品。而麻黄附子细辛汤之“脉沉”者,当为少阴合并痰饮之证,或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴证,故在微发汗的同时加强壮之附子,温化痰饮之细辛。以此亦可理解桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等为少阴病范畴。
“专病专方”不可取
对于专病用专方治疗方法,冯教授的态度是否定的。他说,疾病本身并非一成不变,每种疾病都有其自身发生发展的规律,不同阶段证是需要辨别的,即便是疾病各个阶段的症状相对稳定,人亦有不同,则用方不可能完全相同。以专方治疗专病违背中医学规律,将贻害无穷。冯教授曾亲眼见过曾有医生治疗咳喘病患者,病人已出现心功能不全,汗多脉促,无麻黄证而仍用麻黄剂治疗后惨死的悲剧,也曾见过陈慎吾老母肺炎出现可下之证时胡希恕先生用泻下剂而愈的事实。冯教授认为医者当根据不同的症状来辨六经、辨方证,及时调整处方,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。对于某些学术会议只知道介绍某张秘方治疗什么病,而对于《伤寒论》则知之甚少,对伤寒论学说的临床地位和作用不能认识的现象,冯教授感到遗憾。
腹诊虽客观,辨证需全面
腹诊并非日本人独创。冯教授说腹诊属于中医切诊的一部分,其重要作用历代大家均有认识。《伤寒论》中就有“心下急”、“心下痞”等,张仲景用词十分讲究,此何以知“急”知“痞”?通过腹诊。腹诊能直接、迅速、客观地反映人的生理病理变化,具有独特的临床价值。日本人特别重视和强调腹诊,这确是事实。腹诊对于某些方证的把握的确有效,但并非每方必有腹诊,更非单凭腹诊而处方。冯教授举例说,日本医家将八味丸的“少腹不仁”的腹诊描述为耻骨上至脐有铅笔芯样感觉,此形象而容易把握。但将沿肋弓往下按出现的不适感称为胸胁苦满征,并且将其分为3级,据此用不同的柴胡类方,就有不妥。殊不知,沿肋弓往下按的不适感并非柴胡剂存在,其中亦有用大小陷胸汤的可能,另外胸胁苦满很多情况下还包括患者的主观感受在内,并非完全是客观指征。冯教授认为经方辨证重要的是讲求综合的症状反应,要靠整体的判断,对于腹诊的价值不能夸大。
六经辨证的扩展运用
冯教授认为张仲景六经辨证体系是一个开放的体系,后世的一些良方,总的来说没有离开仲景六经辨证的范畴,所以对于一些后世良方也可纳入伤寒六经辨证的范畴中。如补中益气汤属于少阳病(半表半里的阳证)方,其中的柴胡甘草可证,同时升麻乃苦寒之品,有发散疮疡、清热解毒之功效,与小柴胡汤中的黄芩有相似之处,因出现乏力消瘦等虚弱症,故方中用人参、黄芪、当归、白术以益气养血,入陈皮以防虚不受补。另有后世王清任名方血府逐瘀汤,此亦为王氏据仲景之意而制,乃治疗气滞伴有血瘀之证。短暂的访谈,我们感受到了冯老对中医学经方事业的热爱,感受到了他那经方家的谦逊和朴实,更感受到了他对后辈的关爱和所寄予的殷切希望。