王士贞教授治疗小儿耳胀病的经验

王士贞是广州中医药大学教授,博士研究生导师,为第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王教授从事中医临床、教学、科研工作3O余年,擅长治疗耳鼻咽喉科疑难杂症,尤其治疗小儿耳胀等疾病临床经验丰富,现将其治疗经验介绍如下。

1 以辨证治疗为要。注重局部辨证

耳胀是以耳内胀闷、堵塞感及听力下降为主症的耳窍疾病,常伴有自听增强、耳内胀痛等表现。本病为小儿常见病,多于感冒后发病。病机特点是风邪侵袭,经气阻塞,水湿停聚,窍闭耳聋,若治疗不当,邪毒滞留,气血瘀阻则发展为耳窍闭塞之耳闭证。由于小儿患病后,常未能及时主诉耳胀症状,往往因家长发现患儿听力障碍才就诊,甚至有些就诊时已发展成耳闭证。治疗耳胀首先要辨清发病之新久、虚实,辨证用药。本病初期耳堵塞感较甚,耳内微痛,或兼见头痛发热、鼻塞涕浊,或兼见咽红痰黏、口干口苦。局部检查可见鼓膜潮红或有液平面,鼻黏膜红肿,此多为风邪外侵,热邪困结于内。耳胀后期,耳堵塞感逐渐减轻,鼓膜已无明显充血,可伴胸闷纳呆、腹胀便溏、肢倦乏力、面色不华等全身症状,此为邪热湿浊渐去,但余邪滞留,虚实夹杂。

2 早期疏风祛邪为主。后期重在健脾利湿

耳胀基本病理为中耳积液致耳胀、听力下降。从中医角度来看,耳胀形成是由于风邪侵袭,经气痞塞,水湿停聚,窍闭耳聋。王教授认为,要消除中耳积液,重在祛除病因。初期治疗宜疏风祛邪,助中耳积液消散,常用柴胡、菊花、蔓荆子、蝉蜕、地龙、白术、土茯苓、泽泻为基本方,辨证加减运用。方中柴胡、菊花、蔓荆子3药合用,轻清上行,善解头目官窍之风热,其中柴胡宣透疏达,清泄少阳之邪,疏理气滞,调畅气机;菊花疏散风热兼能清肝,甘寒而不伤阴;蔓荆子凉散头面之邪,清利头目尤胜。地龙、白术、土茯苓、泽泻利湿通窍除积液。小儿为稚阴稚阳之体,脾胃易伤,故小儿耳胀病常伴饮食不香等脾胃气虚并湿困证,王教授治疗本病还强调健脾利湿法。另外,小儿耳胀病多继发于上呼吸道感染,发病后经抗生素及激素等治疗,易引起胃肠功能紊乱等副反应,出现脾胃运化失常的表现,日久而成脾胃气虚,水湿运化失常。因此,王教授对此类患儿,强调健脾利湿、升清化浊为主,以促使中耳积液消退。同时,健脾益气方药可增强患儿免疫功能及抵抗力,防止耳胀复发,常用四君子汤合玉屏风散加减以健脾利湿,托邪外出。本病鼓膜虽无充血,但有混浊、标志不清,说明湿浊滞留耳窍,宜配合利湿之品,加用土茯苓、薏苡仁、白术、泽泻等;浊涕黏白者,除用苍耳子散外,还常配用藿香、佩兰,两药芳香化浊之力较强,又有和中功效,对久病脾虚者尤为适宜。

3 耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治

耳胀病位虽在中耳,但多继发于上呼吸道感染后,除中耳病变外,常合并鼻窦炎及咽喉炎。名医尤在泾早对“耳一鼻窍并病”有所认识, 《清代名医医案精华·尤在泾医案·耳病》载: “肺之络会在耳中,肺受风火,久而不清,窍与络俱闭,所以鼻塞不闻香臭,耳聋耳呜不闻声音也。”故王教授在治疗本病时,强调耳、鼻、咽喉诸窍疾病并治,通过治疗耳部及其相关疾病,达到彻底治愈耳胀之目的。常选用柴胡、菊花、蔓荆子、蒺藜、石菖蒲等疏风散邪、清头目利耳窍;辛夷、白芷、苍耳子芳香通鼻窍;藿香、佩兰芳香化浊,醒脾通窍;玄参、射干、毛冬青、岗梅根、黄芩等清利咽喉。诸药合用,耳鼻咽喉诸窍通畅,耳胀病除。

4 配合局部治疗提高疗效

小儿耳胀病是以耳部积液为主要表现的耳病,由于耳鼻咽喉诸窍经气痞塞,致水湿停聚耳窍。王教授特别强调外治法在本病中的应用,注重疏通局部经气,使邪有出路。如合并鼻窦炎脓涕多者宜行鼻窦负压置换、中药雾化吸入,内服中药煎煮以蒸气熏鼻,滴鼻灵(本院制剂室监制的纯中药制剂)滴鼻,耳穴贴压,鼻、耳超短波理疗等;如合并咽喉炎、鼻咽腺样体肥大、扁桃体肥大,应积极治疗咽喉疾病,在内服基础上配合中药雾化喷喉、扁桃体啄治法、扁桃体烙法等,必要时行腺样体刮除术治疗。如积液量多、黏稠难以自行排出,可配合鼓膜穿刺抽液或鼓室置管。
王教授治疗本病以专方为主,随症加减,内外合治,常获较满意的疗效。患儿经治疗1周后,耳胀、耳闷症即有改善,但需经过一段时问的治疗,中耳积液才能逐渐消退,复查时发现听力好转,但声阻抗检查仍为B型曲线,此时宜辨证守方,久服方可消退中耳积液。

5 病案举例

余某,女,1O岁,2003年3月7日初诊。双耳胀闷堵塞感、听力下降1月。患儿素体较虚,卫表不固,常伤风鼻塞,1月前感冒后鼻塞流涕加重,曾用西药治疗(具体用药不详)无效。诊见:双耳胀闷堵塞感,听力下降, 自听增强,鼻塞、流黏涕,口微干苦、不欲饮,纳差,二便调,舌淡红、苔薄黄,脉弦细略滑数。检查:双耳鼓膜潮红、浑浊、标志不清;鼻甲肿大,鼻道有黏脓涕,咽后壁有少量分泌物附着。纯音测听示:左耳轻度传导性耳聋,听力损失39dB;右耳中度传导性耳聋,听力损失47dB。声阻抗检查为双耳B型曲线。西医诊断:化脓性鼻窦炎;双耳分泌性中耳炎。中医诊断:鼻渊,耳胀。证属脾气虚弱,湿浊余邪困聚清窍。治宜祛浊散邪,健脾利湿,芳香通窍。处方:柴胡、菊花、蔓荆子、辛夷、白术、地龙、白芷、五爪龙各10g,甘草、蝉蜕各5g,茯苓、泽泻各15g。7剂,每天1剂,水煎服。即行鼻窦负压置换治疗1次。并嘱回家后用滴鼻灵滴鼻,每天3～4次;配合中药蒸气熏鼻,每天1～2次。3月14日二诊:患儿鼻塞流涕减轻,听力提高,纳可,舌淡红、苔薄白,脉细略滑。检查:右侧中鼻道内仍见脓性黏性分泌物,双耳鼓膜潮红。上方去五爪龙,加蒲公英15g,石菖蒲10g,蝉蜕加至10g,以增强祛湿浊通清窍之力,外治仍以滴鼻灵滴鼻及蒸气熏鼻。3月28日三诊:服14剂后,患儿听力明显提高,仍有自听增强,鼻塞流涕。检查:鼓膜潮红减退,鼻道少量黏涕。察其舌淡红、苔白,脉细。辨证属耳胀后期,听力已提高,风热邪毒渐减,脾虚之象渐显,且虚实兼夹。治以健脾利湿为主,兼疏风通窍,方以四君子汤合玉屏风散加减。处方:太子参、茯苓、白术、防风、辛夷、地龙、石菖蒲、蝉蜕、蒲公英各10g,甘草、白芷各5g,薏苡仁15g。7剂。4月4日四诊:右耳仍有堵塞感,鼻塞明显减轻,流涕减少,口不干,纳食正常,舌淡红、苔白,脉细滑。检查:双耳鼓膜潮红呈橘红色,双侧鼻黏膜充血,双下鼻甲稍肿大,鼻道内未见引流。电测听检查示:左耳听力基本恢复正常,右耳听力较前提高约1—2dB。听力提高缓慢,考虑鼓室仍有积液,建议患者行右耳鼓室穿刺抽液,但患者拒绝行穿刺治疗,故仍守前方加减,继续治疗1月,患儿听力逐渐正常,无耳胀、耳闷及自听增强等症状。检查:鼓膜无充血及浑浊内陷,鼻甲肿大明显减轻,鼻道少量鼻涕。纯音测听示:双耳听力恢复正常;声阻抗检查为双耳A型曲线。
按:本例患儿鼓膜潮红,流涕黄稠,舌苔微黄,脉弦细略数,辨证为湿浊余邪较盛,故治以祛邪为主,重点是祛湿浊散余邪,佐以健脾利湿。基本方中柴胡、菊花、蔓荆子疏风清热散余邪,升清阳而祛湿浊;辛夷、白芷、蝉蜕、地龙散邪化浊通窍;五爪龙、茯苓、白术、泽泻、甘草益气固表,健脾利湿。三诊患儿耳胀堵塞感渐减轻,听力逐渐提高,鼻塞流涕也逐渐减轻,湿浊余邪渐除,故治以健脾利湿、芳香通窍为主,意在扶正祛邪,托邪外出,以四君子汤合玉屏风散加减,酌加蒲公英、薏苡仁利湿排脓;辛夷、白芷芳香化浊通窍;蝉蜕、地龙以加强祛邪通窍之力。全方健脾利湿而不过燥,扶正祛邪通窍。后以基本方为基础,或加佩兰、藿香同用, 以加强芳香化浊之功,或加桑白皮宣肺祛邪。本例以专方为主,随症加减,并配合滴鼻灵滴鼻及蒸气熏鼻、鼻窦负压置换等外治法,如此内外合治,多途径给药,故取得显著疗效。