连建伟教授从肝论治小便病证经验

连建伟教授是全国第三批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。其精研 黄帝内经!三十余载,谙熟经文。临证时先辨脏腑经络, 后立法处方遣药。尤善治小便病证, 从厥阴肝经入手, 常收捷效。兹总结其临证医案及经验, 以供同道赏析学习。

验案举隅

1 尿血 患者某, 女, 75 岁, 原某医学院教授。2003 年1 月20 日初诊。20 年来小溲出血, 曾行西医各项检查, 血尿原因不明, 服用止血药物,尿血反复, 镜下血尿多为( + + ) ~ ( + + + ) , 迁延不愈。刻下诊得左关脉弦, 右关脉实, 舌苔薄黄腻。此属肝火炽盛, 血分有热, 治以清肝凉血之法。处方: 柴胡5g, 当归炭6g, 炒白芍20g, 茯苓12g, 生甘草5g, 丹皮炭10g, 黑山栀10g, 生地炭20g, 车前子10g( 包) , 白茅根30g, 炒藕节15g。14剂, 水煎服。2 月20 日复诊, 小溲出血大减, 尿检红细胞( + + ) 降至( + ) , 口略苦, 左关脉转缓,右关脉实, 舌苔薄白。效不更法, 继投以原方。前方去藕节, 加生薏苡仁20g, 14 剂。2003 年12 月患者来电话告知连教授, 云其共服方月余, 尿血痊愈。其后多次复查尿常规均正常, 迄今未发。

按:《景岳全书·血证》云: “ 凡治血证, 须知其要, 而血动之由, 惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火, 察气者但察其气虚气实”[ 1] 。本案除镜下血尿外, 其它症状不显, 惟左关脉弦, 右关脉实, 舌苔黄腻, 知病机为火不为气, 病性为实不为虚, 病位在肝不在肾。肝经火热之邪, 循经下行, 灼伤血络, 故小溲出血。方以丹栀逍遥散合用黑逍遥散变通, 清肝经之火, 凉血分之热。去苦温之白术者, 乃因右关脉实, 主脾胃强盛, 不必用白术之温补。

2 淋证 患者某, 男, 65 岁, 农民。2003 年3 月27 日初诊。少腹作胀, 小溲短少, 且有白色黏液, 时有畏寒发热, 左关小弦。辨为淋证, 从厥阴肝经论治。处方: 柴胡6g, 当归10g, 赤芍10g,炒白芍10g, 生白术10g, 茯苓15g, 甘草5g, 丹皮10g, 黑山栀10g, 川萆12g, 生薏苡仁30g, 车前子12g( 包) , 浙贝母6g, 苦参12g。14 剂, 水煎服。4 月10 日二诊, 少腹已不胀, 小溲亦清长,白色黏液去, 畏寒发热退, 然觉腰酸, 左下肢酸楚, 有灼热感, 脉沉弦, 苔薄白。厥阴经湿热已退八九, 再一鼓作气以冀其平。初诊方改生白术为12g, 再进14 剂。5 月8 日来诊, 诸症均瘥, 然倦怠乏力, 大便日二行, 脉沉, 舌苔薄腻, 治以参苓白术散以善其后。2003 年12 月患者陪他人前来求诊, 诉诸症已痊愈, 复查尿常规均正常, 至今未再复发。

按: 肾居下焦, 主水。水液代谢谢虽赖于肾的蒸腾气化, 但与肝经的疏畅条达不无关系。若肝经气机不畅, 疏泄失司, 可致水液停蓄而为淋、为闭、为癃。赵羽皇对此深有体会, 曾云: “ 盖肝性急善怒, 其气上行则顺, 下行则郁, 郁则火动而诸病生矣∃ ∃发于下, 则小腹痛疝而或溲溺不利”[ 2] 。本案乃肝经湿热下注膀胱, 气化失司, 清浊不分而为淋浊, 故治法当以疏肝解郁、调畅经气为主, 方选逍遥散合用当归贝母苦参丸。经气疏通, 血络畅达, 厥阴疏泄复常, 则水道自利。

临证经验

连教授指出, 足厥阴肝经与小便病证的关系,早在 黄帝内经!时代就有详细的阐述。如《素问·厥论》中所论六经之厥中, 足厥阴之厥可见” 少腹肿痛, 腹胀泾溲不利, 好卧屈膝, 阴缩肿”, 实际上是论述了足厥阴经所主的病证。 素问刺疟!亦云:” 足厥阴之疟, 令人腰痛少腹满, 小便不利如癃状,非癃也, 数便”。《灵枢·经脉》云: “ 是主肝所生病者……遗溺闭癃”。《灵枢·终始》则提出足厥阴终绝表现为” 喜溺”。而对于肝脏的病理, 亦有表现为小便病证的。如《素问·刺热》曰: “ 肝热者, 小便先黄”;《素问·痹论篇》云: “ 肝痹者……多饮数小便”;《素问·大奇论》亦说: “ 肝壅, 两月去满……不得小便”。这些小便病证与足厥阴肝经的密切关系, 根于足厥阴肝经与前阴的经络循行关系, 即《灵枢·经脉》中所云: “ 肝足厥阴之经……循股阴, 入毛中, 环阴器, 抵少腹”。因此, 对于《灵枢·杂病》中” 小腹满大, 上走胃, 至心, 淅淅身时寒热, 小便不利”及” 心痛引小腹满, 上下无常处, 便溲难” 等证候的治疗皆取针刺足厥阴肝经, 就不难理解了。

连教授认为, 临证不明经络, 则无以认识病证之根源, 探究阴阳之传变。只有明辨经络, 然后才能药达病所。由于足厥阴肝经循股阴, 过阴器, 抵少腹, 因此肝经火热循经下注, 可见小便黄赤; 火热灼伤膀胱血络, 则见尿血。人体津液的输布, 是通过脾的运化, 肺的宣发肃降, 肾的蒸腾气化, 且以三焦为通道而布达全身。肺、脾、肾三脏功能的正常, 尤其是三焦的气机通畅与肝之疏泄正常密切相关。肝是三焦气机之枢, 能疏泄三焦水道, 气行则水行, 气滞则水停。凡水津所过, 气无不至。《金匮要略浅注》云: “ 肝气横, 其痛在胁下, 传则腹痛, 厥阴之气, 冲逆水邪, 随之而上下, 则时时津液微生, 小便续通”[ 3] 。疏泄失常则升降失度,肝脾不升, 肺胃不降, 导致水道不通。是故小便涩滞不畅, 常责之于厥阴肝经疏泄失职, 治疗当注重疏达肝气。《血证论》云: “ 气与水本属一家, 治气即治水”[ 4] 。连教授认为, 厥阴经病变引起的诸小便病证, 如尿血、淋证等, 其病之本在肝经, 故辨证以左关脉弦、胁肋少腹胀满疼痛为要点, 处方以逍遥散为主疏肝解郁、调畅气血。肝经火热甚者,加丹皮、黑山栀, 即丹栀逍遥散; 热伤阴血甚者,加生地黄, 即黑逍遥散。热伤血络而尿血者, 可加小蓟、白茅根清热凉血止血, 尿血久者可加炒藕节、蒲黄炭化瘀止血。小便涩滞疼痛, 若以气机不畅为重, 两胁及少腹胀痛者, 可合用当归贝母苦参丸, 或配伍香附、郁金、青皮、白蒺藜等; 若以下焦湿热内蕴, 气化失司为主, 小溲黄赤, 舌苔黄腻者, 配伍车前子清肝利水通淋, 亦可合用虎杖散、茵陈五苓散清利小便或合用茵陈蒿汤前后分消。清浊不分, 前阴滴白或小便如脂者, 可合用程氏萆分清饮。瘀血甚而见舌质黯, 或舌边瘀点、瘀斑者, 可加丹参、炮山甲、地鳖虫等。若小便涩而热烫伴腰酸腿软, 头晕乏力等肝肾不足之象, 则选用滋水清肝饮加白茅根, 补肝肾, 清肝火, 利小便;或一贯煎合用猪苓汤, 养肝阴, 疏肝郁, 行水而不伤阴。若肝经湿火下注, 除症见小便淋沥外, 兼有阴痒、阴肿、阴痛等, 则选用龙胆泻肝汤, 清肝泻火利湿热。

连教授在选方用药上, 匠心独具, 药味虽平淡, 然合而成方却有四两拨千金之巧。如逍遥散一方, 首载于宋代《太平惠民和剂局方》, 原书记载该方主治并无小便病证。连教授则取其善于疏肝郁、通经络、调气血, 故选为主方。方中白术有生、炒两种炮制方法, 用法各异。清代徐灵胎 药性切用!谓其” 苦甘性温, 生用豁痰利水, 炒焦燥湿健脾”[ 5] 。若脾虚湿困, 舌苔腻或白腻者, 用炒白术健脾燥湿; 脾胃健运, 但小便不利, 舌苔白腻者,常用生白术利水道、通小便; 但若舌红苔黄, 则去之不用, 以防苦温助热。当归贝母苦参丸出自 金匮要略妇人妊娠病脉证并治!篇, 方中贝母一药,目前多用于治咳化痰, 而据连教授考证, 本经!并无一字提到治咳, 分析仲景治咳诸方, 亦并无一方用到贝母。连教授认为, 厥阴肝脉过阴器, 贝母善于开郁化气, 肝之郁气一解, 则淋沥可除, 故 本经!谓贝母主” 淋沥邪气”, 金匮!有当归贝母苦参丸治” 妊娠小便难” 之妙。当归养肝血, 贝母解肝郁, 苦参利湿热, 诸药配伍, 则善治血虚肝郁之小便不利证, 与逍遥散合用相得益彰, 疗效更佳。虎杖散为连师治淋经验方, 由虎杖根、土牛膝、麝香组成。取法《普济本事方·卷十》中的记载: “ 治妇人诸般淋, 苦杖根, 俗呼杜牛膝, 多取净洗, 碎之,以一合用水五盏, 煎一盏, 去滓, 用麝香、乳香少许, 研调下”[ 6] 。虎杖根、土牛膝苦寒, 皆入肝经,善清肝经、下焦湿热, 利水通淋; 麝香辛香走窜通溺窍,《本草纲目》谓: “ 盖麝香走窜, 能通诸窍不利, 开经络之壅遏……经络壅闭, 孔窍不利者, 安得不用为引导以开之、通之耶? 非不可用也, 但不可过耳”[ 7] , 故麝香用量常为0.1g, 以为药引。