中医辨治痿证的体会

痿证是指肢体筋脉弛缓、手足痿软无力的一种病证, 一般认为是由五志六淫、房劳食滞等导致五脏内虚、肢体失养而引起, 其病理机制主要是肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等四种, 兹不赘述。但由于社会的发展, 疾病谱的不断发生变化, 痿证的成因也在发生改变, 临床中因跌打损伤及年老虚衰而成痿者亦不少见, 现补充分述如下:

1 瘀血阻络而成痿

跌仆损伤, 血液瘀阻不能畅行, 以致四肢失其荣养而致痿, 此类病人多有明确的损伤病史, 症见四肢痿软, 手足麻木不仁或有疼痛, 唇舌青紫或见舌面瘀点瘀斑, 舌下脉络显露, 脉涩不利。治宜: 益气养血, 活血通络。方用补阳还五汤或圣愈汤加减。

病案举例: 饶某, 女, 38 岁, 2006 年3 月初诊。患者两个月前因右上肢取钢板手术后, 致上肢麻木不仁,不能抬腕任物, 考虑桡神经损伤, 经西药治疗两月余,疗效不明显, 遂邀中医会诊, 现症: 右手腕下垂、手掌不能屈伸, 拇指及食指不能活动任物, 前手臂手术切口以下麻木、不知痛痒, 食少神疲, 舌淡苔白, 脉缓, 诊为痿证, 系气虚瘀血阻络, 筋脉失养而成。拟益气养血, 活血通络, 方用补阳还五汤加减。药用: 黄芪30g, 赤芍10g, 川芎10g, 当归10g, 地龙10g, 丹参10g, 鸡血藤10g, 桂枝10g, 桃仁10g, 红花6g, 辅以功能锻炼。前后用药30 余剂, 手臂麻木已完全恢复, 手腕也能正常屈伸, 手指亦能活动, 只是任物乏力, 续调理一月基本恢复。

按: 《三因极一病证方论》曰: “ 痿则属内, 脏气不足之所为也。”《医学纲目》曰: “ 痿病独得于内伤也。”未免武断, 而《丹溪治法心要》 则曰痿: “ 亦有死血者, “盖此之谓。因此, 痿证虽多属内伤而成, 但亦有外伤致痿者, 不可忽略。

2 肾阳虚衰而成痿

阳气不足, 水谷精微不能输布, 筋脉失养则成痿,此种病例多属老年体弱之人, 症见下肢痿软无力甚或足不能任地, 伴面色淡白、头晕耳鸣、腰膝酸软、四肢欠温、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉弱。治宜: 温肾益精。方用: 自拟强脊汤加减。药如: 熟地、鹿茸、山茱萸、枸杞、杜仲、续断、骨碎补、牛膝、当归、茯苓、山药、甘草。

病案举例: 余某, 女, 78 岁、2005 年10 月初诊。患者素有糖尿病史, 两年来渐感四肢痿软无力, 一直使用降糖药及补钙剂治疗, 但痿软仍日益加重, 下肢尤甚,近半年需人搀扶亦不能行走。现症: 四肢痿软无力, 下肢尤甚, 足不能任地, 伴耳鸣重听, 头晕腰酸, 下肢时有疼痛, 肌肉萎缩, 四肢不温, 夜尿频多, 舌淡苔白, 脉沉细。诊为痿证, 系年老肾衰, 阳虚而精微不布所致。法当温肾益精, 药用: 强脊汤, 配合热敷按摩。一月余即能自行下地行走。

按: 大多认为: “ 不仁或痛者为痹, 弱而不用者为痿”( 《儒门事亲》) , “ 痿与痹二证天渊不同, 痿本虚证##惟有软弱无力, 起居日废, 行步艰难。并未有痛楚者也”( 《证治百问》) , 其治疗” 不宜燥热补阳; ( 《杂病广要》) , 故《儒门事亲》 曰” 若痿作寒治, 是不刃而杀之也。”然而由于社会的变化, 寿命的增长, 老年病的增多, 痿证伴痛者有之, 痿证属寒者亦有之, 切不可一概以无痛、无寒为辨, 只是痿证终属筋脉失濡而成, 故在温阳补肾时不宜使用燥烈而已。

总之, 痿证的成因较为复杂, 故辨治时不能胶柱鼓瑟, 按图索骥, 但只要抓住”辨证施治”这一总纲, 则可游刃有余。