中医外感热病辨证方法古今主要文献研究

历代文献载述的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。目前公认的六经、卫气营血和三焦辨证,是古代医家研讨外感热病的理论概括。但随着外感热病学的建立和发展,历代不少医家学者提出了统一外感热病三种辨证方法的见解。其有关文献内容,主要见于外感热病专著、综合性医籍的专篇及学术论文中。据初步统计:自《内经》成书以来,外感热病专著及专篇有978部,其中秦汉时期至清代约543部;民国时期(1912～1949年)91部;现代(截至2001年)约344部。1949年以后公开发表的有关六经、卫气营血及三焦辨证的专题论文约1419篇(1949～1977年426篇,1978～2001年993篇)。本着从理论价值和临床实用的角度出发,笔者对国内探讨中医外感热病辨证方法的主要文献进行研析。

秦汉至清代外感热病辨证方法文献研析

从战国时期到清代涌现出一批探讨外感热病辨证方法的有学术造诣和代表性的著作,在开创中医外感热病六经、卫气营血及三焦辨证理论以后,却导致寒温辨证的激烈争鸣,同时也进行了统一外感热病辨证体系的尝试。

1.六经辨证理论奠定了外感热病辨治体系的基础
纵观外感热病学的历史发展,《素问•热论》专篇载述:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”从广义的角度将一切外感热病统称伤寒,并创立三阴三阳,用以概括外感热病的证治规律,成为东汉•张仲景《伤寒论》确立外感热病六经辨治体系的基本依据。隋唐医家辨治外感热病,亦多沿用仲景之法。故在唐朝以前,六经辨证理论成为诊治一切外感热病的纲领。今人孟氏认为:伤寒六经辨证是外感热病的综合模型,它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性,模拟了病因、病位、正邪消长,包含了病程的传变转归,具有辨证论治的实践意义。[1]

2.卫气营血及三焦辨证方法的建立,出现外感热病辨证方法的分歧
宋代以后,医家们逐渐认识到用于一切外感热病的六经辨证,已不能满足临床的需要。故而金元刘河间、王安道开创了伤寒与温病的辨别,但辨证方法仍未摆脱伤寒的束缚。直到清代叶天士《温热论》及吴鞠通《温病条辨》创立了温病卫气营血和三焦辨证,成为外感热病学中与伤寒六经辨证并驾齐驱的独立的辨证理论,三者共同构成了外感热病的辨证方法。但相应地也引起寒温两派的激烈争鸣,伤寒学派主张用六经辨证指导温病证治,温病学派则强调病因有寒温之异,辨证则有六经、卫气营血及三焦之别,从而出现了外感热病辨证方法的分歧。时至今日,寒温分论理论仍在指导着临床外感热病的辨治。3.融会寒温辨证专著的问世,统一外感热病辨证体系的尝试
清代的寒温辨证方法的争鸣,使医家们明白了寒温关系在学术上的一脉相承。此期就有不少医家进行了寒温统一的有益尝试,诸如俞根初《通俗伤寒论》、吴坤安《伤寒指掌》、杨栗山《寒温条辨》及雷少逸的《时病论》等均是寒温融会的外感热病专著。他们从各自的临床实践出发,将寒温由分而合,熔于一炉,对外感热病的理论进行了深刻的论述和发挥,为形成外感热病学统一体系作出了重要贡献。[2]特别是俞氏,既不属于温病学派医家,也不属于传统的伤寒学派医家,他以六经气化理论为辨证纲领,熔铸寒温于一炉,初步建立了一套能较全面地辨治各种外感病的体系。[3]其著虽以伤寒命名,但寒温兼收并蓄,采用六经为纲,明辨卫气营血和三焦,融会寒温辨证,实为统一中医外感病学的先行者。[4]可见,统一外感热病辨证纲领,不仅是实践的需要,也是学术发展的相应结果。

近现代外感热病辨证方法文献探讨

鸦片战争之后,我国进入半封建半殖民地社会。特别是民国时期,外感热病学和中医其他学科一样,不可能得到应有的发展。故此时有影响的专著不多,较有造诣的当数《丁甘仁医案》,其主张寒温统一辨证,对外感热病学体系的建立具有积极的意义[5]丁师学术思想在外感病方面的体现是,把伤寒和温病的辨证方法互相联系,在治疗外感病的过程中,把两种学说融会贯通,因人制宜,随宜应用。[6]其他如何廉臣的《重订广温热论》、《全国名医验案类编》,强调伏气温病的辨治,精评外感热病病案,至今仍有价值。张锡纯所著《医学衷中参西录》、吴锡璜编撰的《中西温热串解》,力图以西医理论阐明中医温病有关病机和证治,具有一定新意。

建国后,随着中医事业的繁荣,中医外感热病学的发展进入一个新的历史时期。一方面,各地名老中医的外感热病学术理论及临床经验得到总结,出版了外感热病理论和临床专著专集;另一方面,对历代外感热病文献整理研究、编著高等中医院校教材及发表大量的外感热病学术论文。从20世纪50年代起,有学者对外感热病的辨证理论统一提出了争鸣,但由于当时的研究不够深入和成熟,故这一工作未能进行下去。2002年由南京中医药大学等三所高校联合承担“中医外感热病辨证方法学研究”的国家中医药管理局科研基金课题,重新开创中医外感热病辨证方法研究的新局面。

此期探讨中医外感热病辨证方法之文献大致可分四类:一是众多的研析外感热病辨证方法的专题论文,涉及的范围有:六经、卫气营血、三焦辨证的理论探讨、临床应用、动物实验及建立外感热病统一辨证纲领的学术争鸣。二是名老中医关于寒温统一的专著专集,如万友生编著的《寒温统一论》、《热病学讲义》、熊魁悟的《中医热病论》、柯雪帆等《中医外感病诊治》、吴银根主编的《中医外感热病学》、李洪涛等著的《中医外感病学》等。诸家分别提出己见,如万氏八纲统一,吴氏分期辨证、李氏三纲鼎立等,均具特色,各有千秋,为现代中医寒温统一著作之精华。三是临床实用性著作及教材类著作,内容大多融会古今,兼采各家,并结合一些现代医学知识,例如各版《伤寒论讲义》、《温病学》统编教材等。四是对伤寒和温病古代文献的重印、校注、汇编、研究类著作,这类文献数量较多,内容丰富。限于篇幅,以下仅就建国后关于外感热病辨证方法统一问题的专题论文进行讨论。

1.统一外感热病辨证方法的必要性和可行性
三种辨证方法能否统一?尽管迄今还存在着分歧,但随着外感热病临床实践的深入和“寒温统一”外感热病学的酝酿,多数医家们感到用几种辨证理论对外感热病的辨证不能较好地适应临床、教学和科研的需要,主张寒温合一的呼声较高,认为外感热病辨证方法有着统一的必要性。
(1)从学术发展的角度来说,寒温统一可以消除伤寒与温病学术上的对立,解决历史上遗留下来的寒温之争,更全面地认识和掌握整个外感热病的辨证论治规律。故王氏等认为,统一是中医辨证论治体系系统化的需要,是中医外感病学发展的必然趋势,也是科学发展整体化趋势的要求。[7]
(2)从教学及临床来看,由于三种辨证方法产生时代和立论角度的差异,长短互见,易造成后学者莫衷一是,无所适从。如肖氏指出,对同样一个外感病人,由于医者采用六经、或卫气营血或三焦等不同的辨证方法,所用的语言概念就不同,所得出的病证诊断也各异,使初学者如坠云里雾中。[8]朱氏认为,中医辨证学发展到现在,十分必要对各种辨证方法进行归纳整理,建立一个完整、统一的辨证体系,使中医辨证规范化。[9]
此外,有人从外感热病的病因病机、主证及证型之间的内在联系等方面阐述了统一的可行性。例如邓氏认为,辨证的命名虽然不同,但论病机则三者的中心思想是一致的。伤寒六经,从三阳至三阴是由表及里的过程,温病的卫气营血与三焦,也是由表及里的过程。伤寒化热入里,病及阳明;温病从表(卫、上焦)入里,病及气分或中焦,三者的主证是一致的,证型之间存在诸多共同之处,只是温病派补充了不少内容罢了。可见三种辨证方法都是在总结外感病发病规律的基础上上升为理论而加以命名的,它们是可以统一的。[10]时氏则作图说明三种辨证的统一性,并从脏腑经络定位、临床表现及热病传变等方面阐述统一的可能性,指出伤寒和温病是一个同义语,三种辨证都是对急性热病共性规律的反映,有着内在的联系,应该统一起来。[11]王氏认为:我们应推陈出新,化三为一,创立一种新的辨证方法以适应风寒之邪和温热之邪等六淫外邪侵袭人体所引起的各种病证。从而实现祖国医学对外感热病的辨证论治规范化。[12]

2.统一外感热病辨证方法的见解和措施
探索各种辨证理论的统一,以设计出外感热病统一的辨证方法,建立统一的中医外感热病学辨证论治体系是不少中医学者努力的方向。近年来,多数学者主张用一种既有的辨证方法统一其他方法,综括起来有如下几种。
(1)以六经辨证统一。裘氏力倡伤寒温病一体论,认为卫气营血仅仅是六经病中部分症候而已,卫气营血及三焦辨证可以统辖于六经之中。[13]郭氏认为统一三种辨证方法,应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据,提出各型证候可在六经主证的基础上调整充实,也可不受伤寒六经提纲的局限,而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候的措施。[14]黄氏则阐述以六经机制为主体联结温病两机制“两证六型方案”的观点。[15]
(2)以卫气营血辨证统一。姜氏赞成陈亦人教授“六经辨证是疑难病的辨证纲领”的观点,认为六经辨证并非单纯的外感病的辨证纲领。卫气营血辨证是由表及里横向层次,更能从本质上体现外感病的演变规律,只有卫气营血辨证最适合于外感病辨证。[16]邓氏例举2391例内科热病使用各种辨证方法的数字,适于卫气营血辨证者1896例,占79.2%,从而得出卫气营血辨证更适合于外感热病的辨治。[10]
(3)以八纲辨证统一。万氏认为六经辨证因其阴阳是落实在表里寒热虚实上的,实即八纲辨证;三焦和卫气营血辨证纲领,仍以《伤寒论》三阴三阳的八纲为规范。因此,用八纲来统一,可以说是顺理成章的。[17]萧氏也认为,三种辨证方法都是建立在八纲辨证的基础上,因此,外感热病统一的辨证论治纲领也应当建立在八纲辨证的基础上。[18]
(4)以脏腑气血辨证统一。沈氏认为,六经辨证的精髓是充分体现了八纲的具体运用;卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血;三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常,因此用脏腑为纲,以气血为辨,以八纲为用的脏腑气血辨证统一之。[19]
(5)以六经系统辨证统一。有人用现代科学方法论知识,对六经的实质进行探讨。肖氏从系统论出发,把整个人体和外感病过程分成六个子系统;根据六经的结构定位、功能定性、定量及发展规律定向来确定证型的归属,倡议用“六经系统”概念做理论框架,统一三种辨证,形成新的“六经系统辨证”方法和体系。[8]杨氏结合实验医学知识,从血管神经反射学说来探讨六经本态,描绘出三阳病皮表内脏反射及三阴病内脏内脏反射图,证明六经概念具有科学的内涵,得出以六经系统辨证方法来统一六经、卫气营血和三焦的模式。[20]
(6)以分期辨证统领。胡氏通过长期实践,总结出五期辨证法。把外感病分为恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期、阴阳损伤期、分别充实六经、卫气营血和三焦证候。[21]吴氏等根据外感热病过程中人体的机能和代谢谢改变,把外感病归类五期,即发热前期、发热期、热盛期、邪盛正损期和虚衰期。[22]
也有人试图通过现代实验手段,运用微观方法探讨外感病的辨证。如符氏认为西医的应激学说与中医外感病层次有惊人的相似,六经中三阳病证,温病上中焦卫气形证颇似应激学说的反抗期;三阴病证、下焦营血证则颇似其衰竭期。[23]或对外感病辨证中的层次特征的分析,探讨三种辨证纲领的共同特征或结合点,确立统一扼要规范的能为各家接受的外感病辨治纲领。但至今却没有一种能被中医界公认而接受的统一的辨证方案。故杨氏分析其重要的原因之一是任何一个方案都难以概括外感热病在临床上千变万化的证候表现和传变规律,提出“外感热病辨证的三维观”,以反映外感热病的病理变化和传变特点。[24]当然也有人认为,伤寒与温病是两种性质不同的疾病,辨证方法各异,不是统一在六经之下,也不是统一在三焦之下。凡热病而有三焦程序者就用三焦,有六经程序者则用六经,二者不必强合。[25]
总结上述探讨外感热病辨证方法的古今文献,东汉末年至清代外感热病文献大多以寒温分著,但后期也有寒温合论的医书出现,其辨证方法以六经、卫气营血及三焦理论为代表;民国时期,有影响的外感热病文献较少,辨证体系的研究没有大的进展;新中国成立之后,外感热病专著及专题论文丰富充实,对辨证方法的研析,学术观点各异,理论体系新颖,均具特色,反映了外感热病学方面的成就,促进了外感热病学的建立及发展。同时也启示后学,统一外感热病的辨证方法,不仅是当前中医教学临床亟待解决的问题,亦是继承发扬和改革创新中医理论值得探讨的课题,理应进一步深入地进行专题研究(将另文论述)。

南京中医药大学(江苏,210029) 刘兰林 指导 王灿晖 杨进