中医各家学说的研究与探讨

中医各家学说是研究历代医家的学术思想、学术成就和临床经验的一门学科。研究本学科能揭示中医学的发展历程和历代医家提出新理论、新方法之过程,从而能扩展视野、开拓思路,并对中医学的发展、创新给予有益的启示。在1997年～2001年5年间,本研究领域共发表学术论文约1600篇。文献分布频数较集中的为汉代张仲景及其著作的研究(约占47.5%),清代医家及温病学说的研究(以叶桂、吴瑭为主,占22.5%);其后为明代医家研究(以张介宾、傅青主、李时珍为主,占11.3%),近代医家研究(以张锡纯为主,占7.2%),金元医家研究(以李杲、张从正、朱震亨为主,占4.2%),晋、隋、唐、宋医家研究(涉及葛洪、巢元方、孙思邈等,占3%),及其他综合探讨性的文章(占4.3%)。

汉代

主要涉及张仲景与华佗等。对《华佗遗书》的研讨发现,华氏精通临床各科,尤擅长外科;其治病疗疾除了内服药和针灸、手术外,擅长用药物外治法。如书中记载了贴敷、熏法、涂搽、佩带及穴位给药、孔穴给药等独特的外治法,还有掺、扫、点、拭、摩、刺、扑、裹及灌肠、导尿等诸多方法,值得努力发掘,加以发扬。[1]张仲景学说研究中较为集中,如探讨张氏的辨证思维、模糊思维方法,辨治杂病的“宜思维”,对生命时间结构的认识以及本草气味组方的规律等;认为张氏创立了急症救治的原则及方法、首创黄疸的证治体系、奠定血瘀证和活血化瘀法的基础等。对张氏学说存在的几个问题也进行了探讨。①“阳复太过”提法欠妥。《伤寒论》第334条,注家多解释为辨“阳复病愈”及“阳复太过”两种变证,但阳气乃人体正气,不会恢复太过,此条之“阳复太过”证实际上是过服温药所致。②“不恶寒”并非“不怕冷”。《金匮》所云“柔痉”之“不恶寒”,注家多注解为“不怕冷”;但“柔痉”由风寒外袭所致,是有怕冷见症的,“不恶寒”只是言其没有“刚痉”怕冷程度严重。③桂枝去芍药汤属温里剂。《伤寒论》第21条所用桂枝去芍药汤,注家多认定其为解表剂;但细查该条病证并无表证见症,应为下后表证已罢,该方亦应属温里之剂。④“不可发汗”并非“不能发汗”。《伤寒论》第83～89条麻黄汤的禁例,有“不可发汗”之语,注家多解释为“不能发汗”;但细审诸条均为外感风寒兼有里虚,故宜微发其汗且兼顾里虚才较为妥切全面。[2]

晋唐时期

主要涉及葛洪、巢元方、孙思邈等。对晋代葛洪《肘后备急方》救治内科急症的研讨认为,简便易行、用药精炼是该书的急救原则。其治疗特点为善调气机、广施温熨、偏于温热、讲究实效。该书还创用了数种抢救方法,如人工呼吸法、洗胃术、救溺倒水法、腹穿放水法、导尿术等。[3]唐代孙思邈对髓有较深入的认识。在其所著《千金要方》中,将髓病单列一节,指出髓病有虚实,与肝胆密切相关。髓虚病主要症状为脑痛不安,其病因病机是寒邪侵袭胆腑为虚,其治疗用羌活补髓丸方。髓实病主要症状为发热、惊悸、烦躁不安、急躁易怒等,其病因病机是肝为热邪所扰,条达疏泄之功能失常,肝之精气不能正常排泄,壅塞为实,其治疗用柴胡发泄汤方。[4]

宋金元时期

宋代苏颂主编的《本草图经》,以全国药物普查为基础,辨别真伪、订正讹误、补充新药、图文并茂,集中反映了北宋时期药物学的发展状况。[5]金代刘完素运用和发展了《内经》的“亢害承制论”,阐明其含义,并推广到病机、病理范畴,从而揭示了疾病病理的本与标之间的内在联系。[6]张从正之寒凉攻邪论的补益观。强调攻邪治病,如同刘河间倡导寒凉大法,皆针对当时滥用温补之弊,为纠其偏而设,并非以寒盖温,以攻统补。而且,寒凉攻邪论是以辨证论治之基本原则为前提的,是基于邪正交争之病机观而立论的,其中包含着丰富的补益思想。①从邪正关系而言,祛邪扶正是通过祛除邪气,以减少和杜绝危害正气的因素,来保证正气充实、抗病有力、益寿延年。②强调维持人体气血平和的重要方法是疏通条达,用汗吐下三法去苑陈莝,使其上下无碍,气血流通,以恢复、促进和维持健康状态。③强调阴虚补阴、阳虚补阳之补益大法,并基于阴阳消长平衡理论,提出阴阳损益并进的补益法则。④重视脾胃,提倡食补。强调以五谷作为食补的主要内容,而不主张膏粱厚味,以防湿热内生,蕴积为害。[7]吴氏对李杲的《内外伤辨惑论》及《脾胃论》进行研究,并与张仲景的《伤寒论》进行比较,探讨了李杲脾胃学说中的温热病学思想。认为李氏与张仲景都回顾总结了疫病的诊疗经验和教训,只是由于经验不同,从而在邪与正、寒与温、感邪途径以及诊疗原则等问题上有差异;虽然所取的角度不同,但都把外感热病作为主要研究对象。李杲学说中的温热病学思想如“阴火”、“火为元气之贼”、“甘温除大热”、“热中”等是特定历史环境的产物,是介于张仲景伤寒学与明清温病学之间的过渡性产物,起承先启后的作用。[8]车氏等探讨了元代王好古《阴证略例》的学术价值,认为该书对阴阳之证候、脉象、病机、诊断、方药、预后等进行了前后交替的论述,在治疗上,提出“药当从温,不可遽热”的法则,并充分显示了中医辨证之精、鉴别之细、治疗之慎。[9]刘氏等探讨了朱震亨中风证治的破、承、立。认为朱氏在病因病机方面辩驳《局方》之非,立足于河间火热论并确立湿热生痰、实中挟虚的观点。在治则治法方面批驳该书风痿不分,多以治风之药通治诸痿有误;又喜一方通治诸症,不合辨证论治精神。在方药运用方面力辨该书用药之非,并继承东垣治痿经验。[10]

明代

张氏探析了虞抟的治学思想,认为虞氏宗朱震亨之学,博采众家之长,主张医以《素问》、《灵枢》为本,端本澄源,医学正传。临证从实际出发,阐发医理,创立新说,发明医术,如“两肾总号命门”之说和“器械灌肠之术”等。[11]姜氏探讨了李时珍治疗脾胃病的特色和经验。认为李氏对脾胃病的认识继承了李东垣的学术思想,师古而不泥古。首倡脾为元气之母,是对脾胃学说的贡献。在审证求因、辨证论治方面有着独到的见解,其临证治疗注重升清降浊,处方用药配伍严谨,精纯不杂。且倡健脾和胃、防病固源之道,构成了他自己治疗脾胃病的学术特点。[12]翟氏探讨张介宾在中医癌症学术史上的地位和贡献,认为张氏对中医癌证辨证论治颇多发挥。认为致癌之由,先因正虚;正气之虚,本在命门。致虚之故,皆因调摄;成癌之机,虚实杂合。故治癌大法,当攻补兼施。他是中医癌证学术史上一位重要医家,最早、最明确地提出在攻补兼施总原则指导下的“攻、消、散、补”四法。[13]虞氏探讨了缪希雍的脾胃观及其临床应用,认为缪氏在《先醒斋医学广笔记》、《神农本草经疏》中,首创脾阴之说,强调临证当区分脾阴、脾阳,并提出脾阴不足证的治疗大法为“甘寒滋润养阴”,其脾胃观还强调制肝实脾、脾肾双补及注重化湿等,能弥补东垣脾胃学说的不足,为清代叶天士创立胃阴学说奠定了基础。[14]

清代

玄氏探讨了陈士铎外科方面的组方特点,认为陈氏在《洞天奥旨•疮疡火毒论》中,将火分为阴火、阳火,毒分为阴毒、阳毒,治阳毒宜散重而补轻,治阴毒宜散轻而补重。并指出,陈氏用药尚“王法”(用平和之药,缓去其疾)和“霸法”(用药量大力宏,直折病灶)并用,但以“霸法”为先。主张疮疡应以内治为先、补法为先。补法之中尤重补气,补气之中尤重胃气,而且还非常重视对引经药物(柴胡、白芷、桔梗、升麻、龙胆草等)的运用。[15]董氏认为,叶桂提出了“凡病宜通”的治疗学思想,并贯通整个医疗活动,跃升为其治病疗疾的准则之一,并确立了一系列具体治法。如通阳泄浊法、通阳化饮法、泄肝通胃法、宣通气血法、通腑利尿法、通补阳明法、温柔通补奇经法。[16]刘氏探讨了吴瑭病势辨证论治经验。在病势辨证方面,吴氏主要依据以下三点:①确定病证标准,设立参照坐标。②四诊相互参究,取舍据脉凭证。③依据药后变化,判断病势进退。在病势论治上,吴氏主要有以下特点:①揆病势参病位,因趋势而利导。②别轻重视缓急,审其时度其势。③察药性辨气味,立法推敲升降。[17]吴氏对王清任血瘀证制方用药特点予以探讨,从血瘀与经络、脏腑的关系和气虚阳虚、温毒与血瘀的关系两个方面,将王氏的论治经验归纳为以下几点:①审气血之荣枯,辨经络之通滞。②不仅善用活血化瘀,还重视血瘀对气机产生的影响。③以通窍活血汤治疗瘀血停留在气血运行的末梢,创立了活血通络法。④治胸腹血瘀证,用四逆散疏肝解郁,畅达气机;少腹逐瘀汤中,用温肝散寒,体现了血遇热则沸的构思。⑤认为“元气藏于血管之内,分布全身,左右各得其半”,“元气一亏,经络自然空虚”。⑥治吐泻转筋(霍乱)出现危急症状时,提出阳虚血瘀病机。⑦认为“痘疫之毒,外不得由皮肤而出,必内攻脏腑,脏腑受毒火煎熬,随变生各脏逆证”,为解毒活血法提供了理论依据。⑧依法制方选药。对因瘀致气病有活血通络、活血疏肝、活血温肝法,因气病温毒造成血瘀有益气活血、温阳活血、解毒活血法。[18]冯氏认为,“养阴保津”是王士雄学术的中心思想。①平淡清养的养阴特色。如避用滋腻、浊药清投。②泻阳保阴的存阴法门。如清泄热邪、清化痰热、清利湿热、平熄肝风、疏解郁结。③行气布津的养阴新见。如疏通经络、行气布津,清肃肺胃、降气布津。④未伤先护的保津主张。如用药清淡、慎用温燥,用药轻灵、护胃保津,泻火或温阳亦不忘护阴等。[19]刘氏等探讨了杨璇《伤寒温疫条辨》中的温疫病学术思想。认为杨氏在继承吴又可温疫病学思想的基础上,建立了一套完整的温疫病学术体系。该体系以杂气为温疫之因,以内毒为疫病之实,以中焦为病变之枢,以三焦为传变之道,以逐秽解毒、调理升降为治疗之法,还创立了以升降散(由大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕、米酒、蜂蜜组成)为代表的15首方剂为治疗之方,其理法方药环环相扣。[20]

近代

赵氏探讨了张锡纯治疗脑充血病的方药,认为张氏在《医学衷中参西录》中对脑充血病以中风论之,然从其症状来看,相当于出血性中风、缺血性中风等。张氏在书中载本病医案22则,总共出方42首,所拟的成方均有很高的临床实用价值。其特点有主以镇肝降胃安冲、引血下行,辅以清火柔肝、滋肾补阴,组方根于临床、用药丝丝入扣,以及预防用药必达脉至和平等。[21]刘氏等认为,张山雷在其所著《中风評诠》中,提出治疗中风八法,即醒脑开闭、回阳固脱、潜镇肝阳、开泄痰涎、顺气降逆、养血培肝、滋阴益肾、通经宣络。此外,还强调在肝阳浮越时的一些用药禁忌,如禁用风药升散、表药疏泄、芳香走窜、温补刚燥、滋腻养阴、呆笨补中等。[22]李氏探讨了《丁甘仁医案》治疗小儿温病急症的经验,认为丁氏对小儿之邪善于清疏透泄,温热变证善用清温挽危,肺胃蕴实善取涤痰导滞。丁氏将温病与伤寒融会贯通,在近代温病学发展史上占有重要地位。[23]

讨论

归纳近年本学科研讨的论文可知,专题研究历代医家学术思想及治疗用药经验的内容占主导地位。医家与学派之间的关系是错综复杂的,许多医家的专长也不局限于某一方面;对中医理论影响大、有特色的医家研讨较多。许多学者用新的观点,从多个角度对这些医家的学术特点进行了分析和总结,推动了学科的发展。但还存在着一些不足之处,如这些论文分布不平衡(对有些医家的研讨太集中,涉及的面不广),有些论文还存在内容重复或缺少新意等问题,以多学科或实验方法结合的研究也较少。围绕以上问题,笔者对研究思路作以下探讨。①提高认识。中医各家学说研究的内容包括上下两千年、纵横数百家,是综合性的有一定高度和难度的学科。历代医家学术思想的主要载体是其著作,研究这些著作的历史可以看作是一个使其潜在价值转化为现实价值的不断深化过程,它在很长的历史时期内是不会终结的。②加强学科基础。要努力加强医古文和广博的中医药、医学史等知识,才能扩大视野,将医家著作钻深研透。在作专题研究时,可以先查考开始提出这一学说的医家和师承授受关系及分支学派的情况,并了解该学派的理论核心、学术特点及发展演变过程,然后再将所研究的医家与其他医家进行对比分析,才能把握其学术特色。③运用多学科知识。要吸收当代人文科学、自然科学、现代医学、文献情报学等学科的新知识,融合新理论、新观点对医家进行研究,以实现理论和实践的飞跃。如从医家著作和医案来分析其提出新理论、新方法之思维过程或规律,就需要有哲学、逻辑学、思维学、心理学、创造学等多方面的知识。④引入现代科技手段。应当引入现代科学的方法(如管理学、预测学、信息学、数学及计算机科学等学科的研究方法),要应用文献计量学等情报分析的手段,从偏重主观、定性的研究,转向重视客观、定量的研究。尤其应当借助先进的计算机技术对历代医家文献进行处理。在确定研究方向时,就要运用计算机情报检索数据库等工具对有关主题进行检索,以扩大研究范围,避免重复的研讨。

笔者认为,在信息化社会到来之际,应当让中医历代医家文献和信息数字化,建立能对其进行有效管理的、面向对象的大型数据库。对这个具有多学派、多层次等特点的复杂系统,还要利用人工智能技术对其进行加工(包括知识的表达、管理和发现新知识等),以便有效地对大量的文献信息进行分析、归纳,达到继承和创新的目的。⑤文献、临床、实验、开发相结合。在文献理论研究的基础上,可将中医名家的学术思想和有特色的治法、经验方应用于临床或进行实验,以阐明其机理。还可将其转化为诊治疾病或保健养生的药品、保健品、计算机软件、健身器材等进入市场,使这一静态的资源变成动态的物质,充分发挥其作用。

上海中医药大学(上海,200032)方东行