探讨《伤寒论》的诊断特色

摘要联系《伤寒论》原文的有关条文进行分析、归纳和综合,认为其诊断的突出特点大致可概括为五个方面:①病证结合的系统和分层次诊断方法;②围绕主症和诊治的动态观察诊断方法;③个别典型症状作为主要指征的诊断和鉴别诊断方法;④实验治疗性诊断方法;⑤假说性诊断方法。这些诊断方法的灵活运用和相互配合,无疑有利于洞悉疾病本质、探病求源、深究病理,提高诊治水平。

关键词伤寒论诊断特点方法学

中国图书分类号R252

《伤寒论》总结了汉以前的有关诊疗理论与经验,继承和发展了《内经》关于病证诊断的认识论和方法论,奠定了中医诊断学的实践基础。本文试就其诊断特点作一分析探讨,以就正于同道。

1病证结合,洞悉本质

辨病与辨证是从不同角度对疾病本质进行认识;辨病有利于提高辨证的预见性、简捷性;辨证又有助于辨病的具体化、针对性;两者相互补充,相得益彰,深化了对疾病本质的揭示。

六经病证是《伤寒论》最基本的概念和范畴,它是《伤寒论》在对外感寒邪而致外感病的本质特征及演变规律进行深入细致考察的基础上,并在与思维参照系阴阳、表里、寒热、虚实及整体理论等进行纵向和横向比较后,而形成的以三阴三阳等病理基型为代表的,辨病与辨证相结合的系统和分层次诊断方法的具体展示。

1.1以病为纲,以证为目

《伤寒论》是将外感寒邪而致的外感病分为:太阳病、少阳病……厥阴病等六种病证,在此基础上参考不同症状(群)而进行诊断治疗的。如:“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(原文55条)”及“伤寒,腹满,谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。(原文108条)”多采用了“××病+××症+方药治疗(或禁忌,或预后等)”之形式进行论述,这显然是提醒和强调病中有证,证随病存,要求我们在诊断时既要辨病又要辨证,病证结合才能判断准确,提高疗效。

不但如此,就太阳病而言,仲师将其分为经证与腑证,经证又分太阳伤寒与太阳中风;腑证又分膀胱蓄水证与膀胱蓄血证。虽均属于太阳病,但经细心辨证之后可知经证有伤寒和中风之不同,腑证又有水结与血结之别,这样就必然纲举目张,对病证本质的认识就更加清晰,治疗的针对性也就更强。

1.2病证并参,随机圆活

只要对《伤寒论》辨病与辨证方法有过一定研究的人都不难看出,在太阳病、阳明病和少阴病中,不仅每一类证或分证均作以不同的治疗主方与主药,甚至于对每一亚型证候也列有不同的诊治方法,显然是侧重于辨证诊治。如原文74条:“中风发热,六、七日不解而烦,有表里症,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”其治疗主方主药就根本不同于太阳病中的任何证候,又不同于阳明病中的任何证候。而在少阳病、太阴病和厥阴病中,则多为其病拟定了诊断标准、基本治法、特效药物以及因不同病程阶段的对症用药方法,甚至于一病就有一专方治疗,故多侧重于辨病诊治。如厥阴病主要分为蛔厥和脏厥,分别都配以主方乌梅丸和四逆汤进行治疗,基本上筛选出主治药物乌梅、细辛和甘草、干姜等。但全部《伤寒论》条文中,即使是以辨病为主者,也时刻不忘辨证诊断,而以辨证为主时,也随时注意辨病诊断,辨病与辨证总是根据不同的具体情况,密切配合,相辅相成,真正做到了有机结合,准确诊治。

同时,六经病中几乎都存在兼证、合病、并病的不同情况,我们不难理解它们分别为一种特殊的证,而该证恰好又是病与证的结合,或是病与病之间的重合和参并;也就是说《伤寒论》中的病与证的关系是:病中存证,证中见病,病证结合,密不可分。因而,在诊断时就必须深刻理解病证之间的相对性,灵活运用辨病与辨证的具体形式。

纵观《伤寒论》辨病与辨证方法的运用形式,不难得出这样的结论,即《伤寒论》的病证结合诊断始终体现着两个重要的特征:一是系统的病证诊断方法。就六经病证而言,从现代系统论的角度看,它既表示人体是由六个子系统组成的内外相关的整体系统,又表示外感病是六个由浅入深相互联系的阶段组成的总体过程;对其中的每一病或每一证而言,它在该系统中都处在特定的位置和特定的阶段,是空间与时间的统一体。二是分层次诊断方法。六经病存在着传变发展的阶段性层次,这是人们熟习和易于理解的。然不仅如此,六经病中的某一证也同样存在着轻重不同的层次区别;如太阳表证中桂枝汤服药方法就分为:病重的一日一夜服,更重的可服二、三剂,病轻者则少服,以病差为度,不必尽剂。又如原文35条的麻黄汤证与23条的桂枝麻黄各半汤证,也明显是轻重不同层次证型的例证。

因此,无可讳言,《伤寒论》就是一部辨病与辨证相结合诊断方法的典范。