当归四逆、去桂加白术汤推敲

读叶显纯先生对"对姜枣配合应用的探付'一文,以为所论甚善,因而想到《伤寒论》方当归四逆汤似脱落生姜一味,其理由如下:
推敲四逆汤方意,属桂枝汤所衍化,以桂枝汤加当归.细辛.通草治血虚而手足厥寒,脉微欲绝,很可理解。但桂枝汤原方有姜枣,而本方則有枣无姜。证属虚寒,原可用姜,为何不用?很难说出其理。更怪的是《伤寒论》接着说:"若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。"该方中生姜用量特重,至半斤之多。要么不用,一用就用重剂量,确有些"怪"。
然而,从"怪"一点上正可看出当归四逆汤原有生姜。原来《伤寒论》中所谓加味方,有的其实只是在原方中某一味药加重其用量,如桂枝加桂汤中的桂枝,新加汤中的芍药、生姜,桂枝加芍药汤中之芍药即是。当归四逆加萸姜汤,亦同此例,原方应有生姜,因加重其用量(《伤寒论》方生姜常规用量是三两,今用至半斤),故称之为"加"。《伤寒论》历经传抄,有的传抄者可能不明此例,自作聪明,以为当归四逆汤用生姜称为"加"则原方无姜,不问可知,遂于原方中删去了它,其误即在于此。
又按:《伤寒论》方中生姜常规用量为三两,大枣为十二枚。今当归四逆加吴萸生姜汤生姜用至五两,故大枣亦相应加至二十五枚.传抄后,又不明此理,于当归四逆汤原方大枣用量也改为"二十五枚,擘,一法十二枚,"两可其辞,这些都可看得出原文经过删改的蛛丝马迹.
再进一步分析,仲景用姜枣作为调和脾胃或调和营卫之辅佐药,虽有常规用量(生姜三两,大枣十二枚),但根据具体情况,有的用姜偏重,有的用枣偏重,也有的确是单用枣而不用姜。
用姜偏重之方,如新加汤、黃芪桂枝五物汤,其证都属偏寒,重用生姜,可知意在散寒。据此,亦可知当归四逆汤不该去生姜,若内有久寒还应加重其用量,(近人此方治冻疮亦合用姜)。
用枣偏重的仅炙甘草汤一方,此则为滋养阴血而重用,其意不仅仅是在调和脾胃或调和荣卫。
单用枣而不用生姜的方是半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、麦门冬汤。从前三方中可以看出一个规律,方中已有干姜的一般不再用生姜,如仍有生姜,则是还需用它来行水和胃,生姜泻心汤即是。至于麦门冬汤有调理脾胃的作用,而方中亦单用枣而不用姜,此因有火逆上气,咽喉不利之证,故避姜而不用,这是符合临证实际应用的,后世叶桂使用小建中汤亦往往减去生姜。
《伤寒论》方去桂加白术汤也有疑点,疑点在于白术一药偏于温燥,实大便,利小便。去桂加术汤证大便硬(坚),小便自利,而用白术,殊难索解。程门雪先生认为大便坚当作大便溏,其说曰:"小便不利,为膀胱气化不宣,桂枝通阳化气,故治小便不利"。今小便自利,去桂当也。惟加白术以治大便坚,則期期以为不可。夫大便坚者,津燥便硬也。旧说谓加白术以滋大便之干,是白术为润药矣。白术性质为燥为润,初学医者,类能通之,不必强为之辨。即使白术能滋燥生津,而方中之附子,又将何辞以释耶?既属伤寒风湿之病,又有不渴之证,浮虚之脉,明系阳虚寒湿之体,故首方用桂枝附子,转方去桂而不去附者,体未变也,何以忽见津燥便坚?小便不利者,津未干也,何以大便忽坚?既见津燥便硬,何以更用白术附子?向相矛盾,莫此为甚。实則大便硬当作大便溏。小便自利,大便溏薄,皆属脾阳不足,肾阳不足之象。附子益火,白术温土,正系便溏小便利,脾肾阳虚之治,方证适合,舒氏注伤寒,亦已言之,盖先得我心者也。
历来注家则多以桂枝附子汤重在祛风逐湿,适宜于风邪偏重;去桂加白术汤,重在逐湿祛寒,适宜于湿邪偏胜,为释,此在理论上固可,于实际应用上却杆格难通。因为如果真的大便坚硬,白术实难应用。
我则以为问题在于大便坚,不能作为"大便坚硬"来解释,只能理解为"大便成形"是指服桂枝附子汤后而言。 在其未服之前,大便反快,小便不利,原属湿痹本证.服桂枝附子汤后大便成形,小便自利,说明阳虚渐复,同时身体疼烦等证当也有所减轻,但并没有完全好.风气虽去,湿犹未尽,故把附子.生姜.甘草等用量减少一半(去桂加白术汤用量,《伤寒论》与《金匮》有异,以《金匱》方为合理),并去桂枝之散风,加白术以除湿.去桂加白术汤是桂枝附子汤退一步法,与其释为风邪偏胜与湿邪偏胜,不如释为见证一重一轻,较为圆满。(