《伤寒论》大陷胸汤解析

【组成用法】大黄去皮,六两(10g)
芒硝一升(10g)
甘遂一钱匕(1g)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一、两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。


【本方功用】泻热逐水。
【适用范围】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,目晡小有潮热,或短气躁而渴,脉沉紧,按之有力。
【方义讲述】它的症状就非常明显了,从心下至少腹硬痛而不可触近,就是一直到小肚子,心下实际上就是胃脘部,它实际上还是阳明,它也有潮热,也有大便秘结,还有出现短气,还可以出现躁烦。这个舌头要注意,这上面写着舌上燥而渴,有一点,要注意,我们一般的辨证,白为寒,黄为热,可是往往一种热痰的证候,痰热的证候,它可以出现白腻而干的苔,例如温胆汤证,现在的用法,温胆就是清胆,就是痰热,这上面没写苔,它是可以见到白苔,而且苔是比较干的,所以显得燥而口渴;当然见到淡黄而干的苔,或者黄而干的苔,那就不会怀疑,见到白苔的时候不要怀疑,只要它是干的,强调的舌上燥。它主要是表邪误治了以后,伤了中焦的阳气,邪气入里,而且这人素来就有水,中阳不足,素来有停饮,所以它就和进来的邪热相合,结在胸中,而且大便秘结,这是结胸证最重的症状,有大陷胸,有小陷胸,大陷胸是结胸证中程度严重的证。
因为它是水热互结的证,所以它在用药时着重用的是甘遂,硝黄是泻的,甘遂也是泻的,甘遂也是苦寒有毒的;甘遂的泻,书上讲的这句话比较难理解,人体的“经络遂道之间”,因为有去五脏水,去六腑水,都有这些词,这实际从临床上看,甘遂泻水的力量并不小,上至于胸,下至于腹,而且它有两个泻路,不仅泻了从大便而出,而且还可以利小便,使水从小便而出。小便叫水道,大便叫谷道,甘遂就有这么个特点,而且作用很猛烈,有人作了个实验,啃了一点,用不了一刻钟,肚子痛,泻了。硝黄合起来能够泻,为什么用甘遂,就因为大陷胸证它不是腹实,不是肠中糟粕,它是水饮,所以它用甘遂去水,而甘遂兼能去食滞,这个甘遂的特点就在这,泻水为主,兼能去宿食,利谷道为主,兼能利水道,而在泻下药里,泻水药里,逐水里,以甘遂的作用最为猛烈,所以所以要注意它的服法,它的用量。甘遂一般都用的面,甘遂煎服作用很小,而且经常用人可以有耐受性。这也我们在下面,县医院里见到的,做在汤药里面,五倍的量还抵不上吃药面的作用,乃到十倍,用三钱甘遂,不抵三分末,吃长了以后,大小便都不动,这在下面治疗肝硬化腹水的时候,碰到一些病人,看他以前的病例,就是这样的情况,这可以知道它有耐受性,毒药一般都有这么个情况。
【附方】大陷胸丸(《伤寒论》)组成:大黄三两(9g)
附子三枚,炮(9g)
细辛二两(3g)
右三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。功用:温里散寒,通便止痛。主治:寒积里实。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥逆,舌苔白腻,脉紧弦。
下面有个大陷胸丸,当然大陷胸汤的力量比较强,大陷胸丸,丸者,缓也,它就比陷胸汤的作用缓和,因此它治的证就比较轻。但是在这儿还要强调一句,往往猛烈的药并不能使有形之邪一泻而尽,所以这个大陷胸丸不能因为它缓,而轻易来用它,必须要是确实有水,积在里面,而且是水热互结的证候,才能用它。它这里面去了甘遂,着重用了葶苈、杏仁,杏仁不是用来润肠通大便,它是帮助葶苈来降肺气,降肺气以行水,因为我们习惯上都知道葶苈大枣泻肺汤嘛,往往小孩喘气的时候,用葶苈子很多。但葶苈分两种,一种甜葶苈,一种苦葶苈,甜的比较缓和,不伤人正气,苦的伤气更厉害,但是不管甜苦,都是一种峻烈的逐水药,泻肺药。所以这个问题需要注意,它大黄芒硝葶苈跟杏仁合起来,它用白蜜和丸,它加白蜜,起缓和作用,希望这样把水一泻而尽,所以这个方子它主治的症状比它好一些,一个是从心下至少腹,它这就是胸中硬满而痛,但其它症状,舌头、脉,只是程度的不同,总的是一样的,不然你不知道它确实是水热互结,那么连这个问题,我们先跳过来,先讲逐水的药、逐水的方,通过甘遂、葶苈,给逐水的方子介绍一下。