治慢性肝炎医案2则--邢子亨

案例一 刘某,女,40岁,工人。
1976年8月20日初诊:1年多来,全身疲困乏力,食欲不振,肝区不适,时有刺痛,腹胀,消化不良。西医以保肝药治疗无效。肝功能化验:麝香草酚浊度试验8U,麝香草酚絮状试验(++)。舌苔滑腻,脉象沉弦。证属肝郁气滞、肝胃不和、脾不健运。拟舒肝调中之剂。
方药:当归12g,炒白芍12g,柴胡7g,丹皮12g,川楝子 12g,郁金10g,厚朴10g,青皮10g,枳壳6g,广木香 6g,炒槟榔10g,焦三仙18g。
8月30日二诊:病情大有好转,食欲增进,腹胀明显减轻,肝区疼痛不适感消除。前方加丹参12g,红花5g,继服6剂。
以后,遵上方随症加减,治疗2月,病获痊愈。
[评析] 邢子亨(1907年～1999年),山西人,曾任中华全国中医学会第一届理事、山西省中医学会常务理事。邢子亨先生在近70年的教学和临床工作中,对中医理论有独到的见解和建树,治病构思周到,诊察入微,制方严密,用药贴切,收效卓著。先生在一生的医学生涯中,以心内科和妇科尤为突出。
邢老医师认为,慢性肝炎致病之因,多是肝郁气滞,人在思想不遂、心情不舒之情况下,气郁血结,食欲不振,渐致神抑郁,两胁疼痛。中医谓,木郁克土,因肝性舒达,不达则郁而伤脾,肝气郁滞影响内脏气血循环受阻,所以容易引起肝脏瘀血而肿大。肝脏气血不和,故胁肋疼痛;气郁不舒,故精神疲倦。根据临床经验,用逍遥散加减治疗慢性肝炎多收良好效果。如因肝脾结热而致肝脾气血郁滞者,用清肝饮以清肝脾结热,亦是逍遥散之变法。
本例患者全身疲困乏力,食欲不振,肝区不适,时有刺痛、腹胀、消化不良,是肝郁气滞、肝胃不和、脾不健运之征。肝区不适,时有刺痛,是肝脏瘀热。脉象沉弦,是肝郁而邪热不得外达,故拟舒肝调中之剂施治。临床自拟舒肝理脾饮方(当归、赤芍、柴胡、青皮、元胡、川楝子、焦山楂、鸡内金、茯苓、生薏米、半枝莲、板蓝根、甘草)为主方加减治疗,取得较好疗效。

[案例二] 张某,男,36岁,汽车司机。
1975年3月10日初诊。疲困乏力、肝区疼痛、脘胀腹满、恶心2个月。查肝功能异常:麝香草酚浊度试验12U,麝香草酚絮状试验(++),谷丙转氨酶正常,HBsAg 256U。其面暗萎黄,脉象弦细稍数。证属肝经气血郁滞,运化受阻,肝脾不和。拟舒肝理脾、化瘀解毒之剂。
方药:当归15g,赤芍15g,丹参15g,红花5g,柴胡12g,青皮10g,元胡12g,川楝子12g,郁金12g,半枝莲15g,草河车12g,山楂12g,泽泻12g,生薏米30g,炒麦芽20g。每周4剂。
3月20日二诊:肝区疼痛减,腹胀轻,纳食增进。上方去元胡、川楝子,加茵陈15g,土元6g,清肝胆之瘀热,以消萎黄。复加丝瓜络12g,以消络中之瘀热。
3月30日三诊:面色已显红润,腹胀已消,身体已不劳困。上方加丹皮15g,清血分之瘀热。
以后遵上方加减出入,2个月后,肝功能复查HBsAg(-),其他项目亦趋正常。毒消热清,内环境改变,使病毒无适合繁衍之环境,则HBsAg亦转阴。
[评析] 《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉证》中以肝病为例,提出治疗疾病的大法:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”说明治肝补脾的要妙。

肝脾关系相制相助而为用,关系极为密切,肝病可及脾,脾病可及肝,在病机上往往互相影响。但治法上肝病脾病迥然不同,治脾宜补,治肝宜疏。肝郁而病脾者以舒肝为主,调脾为辅。脾虚而肝郁者,补脾之中必兼舒肝。脾实之病亦当注意舒肝,若脾实肝郁,则失其运化之机,而成滞实之证,因而,在脾实不运之时亦宜疏通利导使脾土不郁。前人谓木能疏土,即此意也。所以,肝脾同病者,必辨明其是脾病影响于肝或是肝病影响于脾,分别先后缓急而调治,不可乱施攻补。否则,以补脾之法治肝易使肝郁不达,以舒肝之药治脾易使脾气更虚,舒补失当,病不能愈。

再一方面,情志为用,肝主怒而脾主思,怒则气逆,思则气结,肝脾不和而为病。因此,治肝脾之病,又当和其情志。情志产生于气血,气血与情志有密切之关系,血气多少与情志疾病均有关联,所以中医学在生理病理治法上均注意五脏情志之关系。此又是中医学志意精神与脏器机能相结合之机制,在医学上实有极重要之价值,应当进一步深思而研究之。

前人谓肝病难治,即是谓人生一世志意不遂、急躁忿怒之事屡有,多思善虑之情常发,最易出现肝病,肝病出现后难以调治。又谓“肝无补法”,即因肝性舒达,肝主藏血,郁则为病,舒则条达。所以,邢老医师认为治肝之病,应以舒为主,虚不宜补,实不可过攻,必遂肝脏条达之性,适其肝脾制化之机,乃为治肝病之善法。参芪温补之药,多不宜于肝郁之病,因肝病用温补多致热郁,热郁则气血不畅,失其肝脏条达之性,而滞少阳生发之机,气有余便是火,补气药一般不可用。纵有因脾虚而肝郁需用时,亦宜少加参术等补脾药与舒肝之剂合用,不可纯用温补。

肝与脾之关系至为密切,肝病及脾,脾病及肝,在病机上往往相互影响,但治法上脾病肝病迥然不同。治脾宜补,治肝宜舒,肝郁而病脾者以舒肝为主,调脾为辅,脾虚而肝郁者,补脾之中必兼舒肝,否则肝郁克土,脾亦不能调。《金匮要略》即提出治肝之病必先实脾。在脾脏不虚的情况下,虽不必补脾,但亦需顾及木邪克土之机。肝郁而实者,则当先舒而后调之,不能不舒而先用调补助益之法。另一方面,脾实之病亦当注意舒肝。若脾实肝郁则失其运化之机,而成滞实之证,亦宜疏通利导使脾土不郁。

用药以当归、赤芍、丹参养血柔肝,补中寓通。丹参一味,可抵四物,养则血源充足,通则肝体可柔,血无郁滞,合丹皮之凉血清肝又有消瘀之功,则血中无热可积。合柴胡、青皮、茵陈疏利肝胆,使肝中代谢谢产物有路可排。半枝莲、泽泻等清热解毒,利水化湿,助肝肾令邪从水道外泄,HBsAg自可由阳转阴。清理肝胆湿热,改善内环境,疏通胆道,通利水道,是调理慢性肝炎的大法。凉血不使凝滞,疏利不能大泻,解毒不用霸道药物,中西一理,用之慎矣。!

临床肝功的化验值,只作为一个指标来参考,转氨酶高者,热毒犹盛,转氨酶已降者,热毒已轻。肝功能值由高转低者,抑或趋于正常者,则肝功能已复康。但要注意临床可见有病情恶化、病情进展者,虽化验肝功能加号减少或已消除,阳性者已转阴,却是说明病已濒危。曾见一早期肝硬化病人,住院1年,化验肝功全部正常,却在出院2个月后肝功衰竭,吐血而亡。临床一定要考虑到,化验值趋正常者,并不一定意味着肝脏彻底复康。因为病毒的繁殖,有高峰期与休整期、活动期的差别,人体亦有抵抗力增高与降低的阶段。