通利三焦法的临床应用

作者:张少聪作者单位:广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405
关键词】 通利三焦;温阳化气;耳鸣;痛经;痤疮

笔者幼承家学,又蒙全国名老中医陈潮祖先生悉心教诲,临证稍有浅得。近年来临证常从三焦论治,通过通利三焦以治脏腑病变,用于临床各科,取得较满意疗效。故不避鄙陋,且将愚见阐述如下。

1 理论溯源

《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之腑,总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体,和调内外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”说明少阳三焦为津气运行之通道,其功能为运行水液和运行元气。脏腑形骸能够获得阳气温煦及阴津濡润,均须凭藉三焦为其通道。《素问·灵兰秘典论》言:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”指出三焦有疏通水道、运行水液的作用,是人体水液升降出入及浊液排出的通道。水液在人体内的布散和向体外的排泄与肝、脾、肾等脏腑功能协调息息相关,然必须以三焦为通道才能实现。

三焦水道通利,则水液运行通畅;否则,肺、脾、肾等输布水液的功能难以实现,水液运行受阻,浊液不能外排,而致水湿内停,变生诸证。正如《灵枢·邪气脏腑病形》中所说:“三焦病者……不得小便,窘急,溢则水,留则为胀。”可见,三焦病变,绝大多数为水饮泛滥,形成肿胀,少数为“气郁、血瘀(血分)”。但气郁则水不行,“血不利则为水”,仍与“水分”密切相关;其发病虽有上、中、下的侧重不同,但每每互相牵涉,甚则弥漫三焦。

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”由此可知,水液正常运行,有赖脾气输布、肺气宣降、肾阳气化,而肾阳化气尤为重要;若肾阳亏损,气化不及,则水湿内停。三焦之所以能“总司人体气化”,是由于三焦能通行元气。而元气根于肾,经三焦而分布全身,内而脏腑,外达腠理肌肤。如果阳气运行受阻,肾中之气不能正常运行其气化温煦的功能,则气化不利,水湿停聚而三焦壅滞,变生百病。由此可知,三焦不利,虽与肺失宣降、肝失疏泄、脾失运化等密切相关,然其根本在于肾阳虚损,气化不及。

气化不及,水液失调,可见小便反多与小便不利两类相反征象。肾阳虚衰,不能蒸腾水津为气上升而直趋下走,则小便增多;津不上承则饮水无度,饮多尿多之消渴见矣。气化不及,水湿停滞于肾脏则腰痛、少腹不仁、小便不利或不通,或阴囊潮湿,或蓄水为疝,或带下清稀,或经淡如水,或遗精滑泄,或体渐肥胖。

陈潮祖先生认为,阳不化气,水湿内停,每循少阳三焦水道而无所不及,犯于某部,某部即呈病态[1]。所以,此证虽然病本在肾,征象却可见于五大系统的任何部分。据此,从表里而论,犯于体表,则见肢体重着、疼痛、不仁、不用、浮肿;犯于脏腑,征象见于五脏,更为复杂,主要有:木为水涝,肝肾同病;水气凌心,心肾同病;土为水侮,脾肾同病;水泛高原,肺肾同病;上干清阳,壅闭七窍;气化不及,湿滞经脉。现分述如下。

1.1 土为水侮,脾肾同病

阳虚不能化气,脾虚不能制水,内侵脾胃,导致运化失司,升降失调而或吐或泻,或吐泻交作;或阳不化气,水津不布,虽有水湿停滞而肠道却失濡泽,反见便秘。

1.2 木为水涝,肝肾同病

肝主筋膜,肾主水液。阳虚气化不及,水湿停于腠理,筋膜受其影响,停滞胸胁,即呈胀满、疼痛;水液变化痰饮、上干清阳之位,刺激筋膜而眩晕之证见矣。

1.3 水气凌心,心肾同病

心阳根于肾阳,心阴源于肾阴,两脏协调,则心脉运行无阻。阳虚气化失司,水湿从少阳三焦上凌于心,心阳受阻,遂致心悸、怔忡等;气化失司,水湿从三焦蒙蔽神明,遂神志不清,成为癫痫。

1.4 水泛高原,肺肾同病

《灵枢·本输》云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏,三
焦者,中渎之府也,水道出焉。”三焦联系肺肾,是水液升降之路,若气化不及,水从三焦上泛于肺,肺失宣降,遂生喘咳之症。

1.5 上干清阳,壅闭七窍

浊阴上逆,上干清阳,则头部昏胀;壅塞肺窍,则鼻塞、流清涕;阳气虚损,表卫不固,卫气不能宣发于外,逆从鼻窦而出,遂连声喷嚏;水湿壅滞目窍、耳窍、牙龈,则视物昏花、耳鸣、耳聋、牙龈肿痛诸症见矣。

1.6 气化不及,湿滞经脉

少阴经脉循喉咙,夹舌本。若气化不及,湿阻经脉,肺气不利,可见失音、声嘶、咽中如有物阻等症。

总之,阳不化气,水湿内停,病及表里上下、五脏六腑、四肢九窍,变生诸症,涉及内外妇儿等临床各科。

2 治法与方剂阐释

气化不行,水湿停滞,治此唯宜温阳化气,气化行而津四布,犹如旭日凌空,阴云自散。温阳化气、利水行湿,可令水湿遁去,则三焦水道畅通无阻,诸证顿消。故三焦宜通,而通利之要在于温阳化气、利水行湿。伤寒名家陈亦人先生言“五苓散能助脾之转输,通利三焦,化气行湿。因此,凡是水湿留滞不化,或由此而派生的许多病证,不论表里上下,用之皆有一定效果。”[2]可见,五苓散能温阳化气、通利三焦。五苓散出自张仲景《伤寒论》,方中桂枝助阳化气,振奋衰惫之阳;白术、茯苓健脾运湿,令脾运正常;泽泻、猪苓淡渗利水,引水液下行。诸药合力,可通调三焦水道,令气化复常。

又三焦是津气共同运行之通道,水液运行不利,自要影响卫气运行不利。正如《圣济总录·三焦门》指出:“论曰三焦有水气者,气滞不通,决渎之官内壅也……治宜导气而行之,气通则水自决矣。”故宜配合理气活血之味,亦可合四逆散、柴胡疏肝散、平胃散、小柴胡汤等加减。若夹热者,加栀子、牡丹皮等清热凉血之品;寒甚者,加附子、吴茱萸等温阳散寒之药,与真武汤合温阳利水之力尤强;气血虚者,加黄芪、人参、当归等益气补血之味。

总之,通利三焦法从温阳化气立法,辅以理气活血之法,随证加减变化,从而带动水湿之消散,则气、血、津、精、液得以畅通无阻,俾三焦气化得以畅利,气行则血行,水湿毒邪得以顺利排出,以收邪去正复之效。

3 典型病例

3.1 耳鸣

患者,女,20岁,学生,2008年1月24日初诊。患者自感耳内嗡嗡声响,持续不止,心烦意乱,遇劳加重4年,严重影响学习和生活。曾服六味地黄丸6瓶左右稍有效,停药反而加重。刻诊:患者脸色萎黄,口干,眼睑浮肿,眼睛经常流泪,饭后易饥,大便每日2次、便溏,小便黄,舌淡红、边有齿痕,苔薄黄,脉弦无力。辨为中气不足、清阳不升。治宜补气升阳、开窍化湿。方用补中益气汤加味:黄芪30 g,党参20 g,白术10 g,升麻6 g,柴胡8 g,炙甘草5 g,当归10 g,丹参12 g,陈皮6 g,枸杞子12 g,石菖蒲10 g。水煎服,每日1剂。二诊:服上药15剂后,患者脸色萎黄、眼睑浮肿好转;耳鸣服药初期稍有效,续服不见明显改善;舌淡、边有齿痕,脉弦。此为肾阳气化不及,水湿阻滞清窍,治宜化气利水、活血化瘀,兼以和解枢机。遂改用五苓散合小柴胡汤加减:柴胡12 g,黄芩10 g,党参20 g,半夏12 g,桂枝9 g,茯苓15 g,白术15 g,猪苓15 g,泽泻24 g,生姜(后下)9 g,石菖蒲10 g,车前子10 g,泽兰15 g,怀牛膝15 g。继服5剂。三诊:耳鸣明显好转,诸症皆减。效不更方,续服10余剂,耳鸣基本痊愈。随访8个月,未见复发。

按:耳鸣多由恼怒、惊恐引肝胆风火上逆,以致少阳经气闭阻,或痰热郁结,壅阻清窍;或因肝肾亏虚,精气不能上濡于耳而成;或风邪侵袭,壅遏清窍所致;亦有因突然爆响震伤耳窍引起者。然本案患者乃三焦气化不及,枢机不利,故以五苓散合小柴胡汤加减以温阳化气、疏利三焦,复加利湿开窍、活血化瘀之品,庶可收效。

3.2 痛经、痤疮

患者,女,19岁,学生,2007年12月11日初诊。患者经来腹痛6年,周期正常,经期小腹剧痛难忍,量尚可、色黯、时有黑块,大便溏,小便可,满脸布满红黄色丘疹,尤以额头、两颧及鼻子严重,不痛不痒。经中西医多方治疗,效果不明显。舌胖大,上有齿痕、瘀点,舌下络脉怒张,苔白厚腻,脉弦涩。辨为阳不化气,湿阻血瘀。治宜温阳化气、活血利水。方用五苓散化裁:肉桂(研末冲服)6 g,茯苓30 g,白术20 g,猪苓15 g,泽泻30 g,益母草30 g,桃仁15 g,红花10 g,怀牛膝12 g。5剂,水煎服,每日1剂。二诊:药后患者丘疹明显减退,舌质淡红,苔白,苔厚腻稍变薄。原方加黄芩10 g、柴胡10 g,续服3剂。三诊:患者丘疹大部分消退,脸上观之如平。舌头发热,舌尖有红色星点,苔稍厚白而不腻,守二诊方续服5剂。四诊:稍感上火,12月25日月经来潮,第1日未感疼痛,第2日稍觉疼痛,后几天均感微痛,未出现剧痛难忍之象。原方肉桂改为桂枝10 g,续服5剂。五诊:患者丘疹基本消退,改用中成药香砂六君子丸1盒巩固疗效。后用五苓散合小柴胡汤加减调理10余剂,诸症皆消。随访10个月,痛经、痤疮均未复发。

按:本案患者痛经、痤疮同时兼有,病症虽异,病机则一。综合四诊,当属阳虚气化不及,三焦水道不利。《金匮要略》云:“血不利则为水。”血行则水行,水行则血行,二者密切相关。故不囿常规治法,而以五苓散温阳化气、利水化湿为主;辅以益母草、桃仁、红花、怀牛膝活血化瘀、利水化瘀同施。俾水化血行,则痤疮、痛经可愈。

4 结语

三焦不通,宜通利之,而通利之要在于温阳化气。临证以舌体淡胖有齿痕为其辨证要点,并结合其他四诊,辨其为气化不利,则可用五苓散加减。笔者几年来,临证从三焦论治,扩大五苓散的运用范围,用其化裁常收到满意疗效。若用五苓散合小柴胡汤加减,则去大枣、甘草之壅,生姜之散,寒温并用,适用范围更广,用之得当,疗效更佳。

【参考文献】
[1] 陈潮祖.中医治法与方剂[M].北京:人民卫生出版社,2005.712-714.

[2] 陈亦人.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1992.483.