导管射频治疗房颤――最有可能攻克房颤

导管射频治疗房颤――最有可能攻克房颤
房颤患者脑卒中的发生率是正常人的5倍以上,至少有35%的房颤患者在其一生中至少发生一次脑卒中,这就是房颤需要积极治疗的缘故。导管消融治疗房颤主要是基于对房颤机制的认识:现已明确房颤的发生与维持主要与肺静脉及其周围的心房组织有关,如果把这些与房颤有关的心房组织毁掉(即所谓的消融),就能达到消除房颤的目的。术中首先将一根特殊的导管送达与心脏相邻的肺静脉部位,然后通过导管的头端释放射频或者其他能量将肺静脉及周围的心房组织与左心房之间的电学联系打断,从而能够“长治久安”地消除房颤,实现根治的目的。一般来说,这种介入治疗手段无需开胸手术,创伤也很小,术后6-8小时即可下床,2-3天即可出院。2005年这项治疗的研究进展主要体现在:
第一, 导管消融治疗在房颤治疗中的整体定位改变。导管消融在2001年版的国际《房颤治疗指南》中仅有一小段文字简要介绍。在临床治疗的定位中不仅是最后的治疗选择,而且归于“非药物治疗”这一笼统的名称当中。而在最近刚刚闭幕的“亚太房颤会2005”上,来自美国的Prytowsky教授介绍,在即将于2006年面世的新版国际《房颤治疗指南》中,导管消融的整体定位已成为二线治疗,即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。而且在具体的文字表述上,导管消融是作为一项单独的治疗,而不是再归于“非药物治疗”中。这一修订有着重要的临床意义:其一,虽然导管消融地位仍然排在抗心律失常药物治疗之后,但由于抗心律失常药物治疗房颤的现状很不理想,所以势必会有大量的房颤患者转而采用导管消融治疗。特别是对于那些需要更积极恢复并维持窦性心律(即正常心律)的房颤患者。其二,导管消融之外的其他治疗房颤的非药物治疗措施(主要包括起搏治疗和外科手术治疗)未再被单独列入治疗疗程,其中房颤的外科治疗因其创伤较大而始终未能被更大范围的接受。
第二, ,慢性房颤导管消融治疗的结果趋于统一。慢性房颤是房颤中最为复杂的一种类型。既往的研究显示,80%-90%的阵发房颤通过导管消融治疗获得根治,然而仅有30%-70%的慢性房颤能获得这一效果。2005年,来自全球权威的心脏病学专业杂志报道的研究结果则一致显示,慢性房颤导管消融的治疗的效果已经趋于统一,成功率在70%-90%之间,几乎与阵发性房颤导管消融治疗的效果相当。在一项即将于2006年《新英格兰医学杂志》上发表的研究中,来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。结果,抗心律失常药物组仅有不足10%的患者能够维持窦性心律,而导管消融组则有高达70%以上的患者能够达到此目标。意大利Pappone教授认为:“对于慢性房颤患者,除非患者明确反对,否则应建议其接受导管消融治疗,即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此。”
第三, ,更多房颤消融的新技术、新方法问世。目前的房颤导管消融技术还相对复杂,尚难以很快实现普及,“易化”房颤导管消融治疗技术将使更多的医生能够更快掌握这项技术,并最终使更多的房颤患者受益。近来,各种新技术及器械有可能使房颤导管消融变得更为简单,如能够将三维影像与三维心脏电学标测进行“融合”的技术;无需通过人手,而是通过磁场“牵引”的磁导航技术;能够同时进行肺静脉标测与环形消融的mesh导管以及热球囊导管、冷球囊导管、激光球囊导管及微波消融导管等。
马长生教授表示,近两年来随着经验的积累、技术的完善和器械的进步,房颤的导管消融治疗的效率已得到极大提高,成功率也逐步稳定。另外2005年《循环》杂志上发表的全球房颤注册消融研究结果也回应了对其并发症情况的疑虑:虽然总的并发症发生率为6%,但其中多数并不严重或不会造成长期后果,真正引起长期损害或需要后续治疗的并发症,如围手术期死亡、脑卒中和需要干预的症状性肺静脉狭窄的发生率分别只有0.05%、0.28%、0.74%,而在有经验的房颤导管消融中心,严重并发症的累计发生率小于2%。
马长生教授预测,未来房颤的导管消融治疗有望在以下方面出现重大进展:开发出易于造成左房永久性连续线性损伤的消融导管;遥控导管操作系统(如磁导航系统)进一步完善;心房实时三维重建以及其与上述两种进展的结合;相关的临床试验进一步证实导管在房颤治疗中的一线地位;体外能量聚焦消融等。