朱瑞群儿科验案六则

摘要:本文介绍朱瑞群老师运用桂枝的临床经验。1.桂枝配麻黄发汗解表。2.桂枝配芍药调和营卫。3.桂枝配黄芪益气温经。4.桂枝配细辛、藁本温经散寒。5.桂枝配肉桂温运阳气。6.桂枝配附子、川连温下清上。
朱瑞群教授乃沪上儿科界的名老中医,上海中医药大学终身教授,其行方融汇古今,灵活变通,用药清平轻灵,简速有效。朱老师在儿科临床上运用桂枝有独特经验,现报道如下。

案一:感冒发热
任××,男,3岁,2000年3月9日诊。发热一天,昨晨起发热,鼻塞不通,无汗,不咳。检查:体温38.6℃,咽充血,扁桃体Ⅱ,无渗出,心肺(-),苔薄白腻,脉数。证属:感冒风邪,客于肺卫,卫表失司,卫阳被遏,咽喉不利。治宜:发散解表,通窍利咽。方用:麻黄9g,桂枝9g,生甘草6g,白芍9g,生姜3片,细辛6g,辛夷5g,苍耳子9g,淡豆豉10g,荆芥10g,防风10g,射干5g,马勃3g(包),服药3剂。热退,鼻通。
按:《幼科释谜》说:“当其感冒,浅在肌肤,表之则散,发之则祛,病斯痊矣”。本证表实无汗,属卫郁营滞。朱老用桂枝配麻黄发汗解表,两者相须为用。麻黄味苦辛性温,入肺与膀胱经,善开腠理,具有发汗解表,宣肺平喘之功,单用麻黄发汗,只能解卫气之闭郁,配用透营达卫的桂枝解肌发表,温经散寒,既助麻黄发汗解表之功,又使邪气去而营卫和。桂枝配生姜发散温通,也增加发汗效果,使邪祛热退。
案二:低热
项××,男,3岁,2000年5月11日诊。低热反复9月,体温在37.5℃左右,涕多,纳差,检查:咽微红,有涕流下,心肺(-),苔薄白,脉浮。证属:外感风寒,表证不解,营卫不和。治宜:辛散解表,调和营卫。方用:抗通汤(细辛、辛夷、苍耳子、白芷、川芎、防风、乌梅、甘草)加荆芥9g,桂枝5g,白芍9g,三仙各9g,服药7剂。热退,涕少。
按:本证属表虚,腠理不固,反复感触风寒之邪,治宜祛邪调正两者兼顾。风寒在表,辛温发散以解表;表虚不固,解肌发表,调和营卫,祛邪调正兼顾而治。朱老用桂枝配芍药解肌发表,调和营卫,卫气自和,表证即解。桂枝助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪,芍药益阴敛营,敛固外泄之营阴,使表邪得解,营卫调和,祛邪调正兼顾而治。《医宗金鉴·伤寒论》曰:“桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫。芍药酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营,桂枝君芍药,是于发散中寓敛汗之意,芍药君桂枝,是于固表有微汗之道。”
案三:反复呼吸道感染
马×,女,8岁,2000年1月13日诊。反复感冒,动则多汗,形体偏瘦小,面色少华,纳少,肢冷,便调。舌淡苔薄白,脉细。证属:肺脾两虚,表卫不固。治宜:培土生金,益气固表。方用:异功散(太子参、白术、云苓、陈皮、甘草)加当归9g,川芎6g,熟地10g,白芍9g,砂仁3g(后下),黄芪15g,桂枝6g,牡蛎30g(先煎),服药14剂。纳谷渐香,汗少,肢冷好转,原方去牡蛎,加三仙各9g,巩固前效。服药2月感冒未作,纳香,肢冷已罢。
按:本证因脾虚则健运无权,故食少;食不化精,气血生化无源,肌肉消瘦,面色欠华。脾虚不能生气,肺亦虚。肺气虚则表不固,易为邪乘而发;卫外之阳不能充实腠理,故自汗怕冷,四肢不温。故朱老治宜培土生金,温阳益气,使表固而不留邪。方中黄芪甘温益气,能补脾肺之气,为补气要药,补在表之卫气。桂枝散风寒而温经,与黄芪配伍,益气温阳,和血通经,桂枝得黄芪益气而振奋卫阳,黄芪得桂枝固表而不致邪留。
案四:鼻炎、鼻窦炎
杨××,女,15岁,1999年12月25日诊。患儿有鼻炎病史多年,经常鼻塞不通,流涕清稀,食欲欠佳,刻下鼻塞,咽痒,稍干咳,检查:咽(-),右侧鼻分泌物多,心肺(-),苔薄白。证属:肺气虚寒,寒郁气道,气血瘀滞,鼻窍不利。治宜:辛温散寒,益气活血,温通开窍。方用:通窍汤(细辛、辛夷、苍耳子、白芷、川芎)加桃仁6g,红花6g,黄芪15g,白术10g,防风9g,肉桂3g(后下),磁石30g(先煎),六曲9g,服药14剂。2000年1月15日复诊,鼻塞欠通,常倚赖呋麻滴鼻液,咽痒,干咳,肢冷不和,检查:咽(-),双鼻堵,右侧鼻分泌物多,涕清,心肺(-),苔薄白。原方加桂枝6g,藁本9g,加强温经散寒作用,服药14剂。鼻通,咳停。
按:朱老认为本证乃体虚之人,正不胜邪,外邪时犯鼻腔,邪毒久留不去,阻于脉络,遏阻气血,鼻窒加重。治疗用辛温散寒,益气活血,温通开窍的方法。方中细辛走窜,宣通鼻窍,为治疗鼻腔疾病的常用药。《本草正义》曰:“细辛,芳香最烈,故善开结气,宣泄郁滞,而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏百节,外之行孔窍而透肌肤”。通窍汤辛温通窍;桃仁、红花活血散寒;黄芪、白术、防风补气散寒;肉桂温阳散寒。二诊方中朱老加用桂枝、藁本增加全方温通功效。桂枝辛温,温经通脉;细辛辛温,外温经脉,内温脏腑,通达表里,以散寒邪,可助桂枝温经散寒;藁本辛温发散,发表散寒,祛风胜湿。细辛、藁本祛风散寒,均可上达头面,通利鼻窍。本方温经散寒通络,又可祛邪解表,对于顽固难愈之鼻塞流涕,非常有效,尤在冬季多用。
案五:形寒肢冷
许××,女,9岁,2000年3月18日诊。寐少神萎,面色少华,纳差,形寒肢冷,二便调,苔薄白,脉细。证属:血气不畅,阴阳不和。治宜:温运气血,调和阴阳。方用:桂枝6g,白芍9g,甘草6g,肉桂4g(后下),当归9g,川芎6g,熟地10g,夜交藤9g,北秫米9g(包),酸枣仁9g,五味子5g,大枣10g,三仙各9g,砂仁4g(后下),服药7剂。3月25日复诊,形寒已罢,有嚏,纳差,再拟前法加减,原方加苍耳子9g,辛夷6g,7剂巩固前效。
按:桂枝为肉桂之嫩枝,芬芳馥郁,其性轻扬升散。肉桂辛热纯阳,补火助阳,散寒止痛,温通经脉,《本草汇方》称肉桂“……假此味厚甘辛大热,下行走里之物,壮命门之阳,植心肾之气,宣导百药,无所畏避,使阳长则阴自消”。方中桂枝配肉桂散寒温通,益阳消阴,温运阳气,畅通气血;桂枝温阳气,白芍益阴血,桂枝因性轻扬升散温而易燥,朱老配用白芍敛阴,既监制其燥性,又可调和气血阴阳;四物、夜交藤、酸枣仁、五味子养血宁神;北秫米、大枣、甘草、三仙、砂仁和中。
案六:暑热证
郭×,男,2岁,2000年11月4日诊。身热起伏4月。患儿隐睾术后,又患肺炎住院治疗,2周后出院,身热开始起伏,体温起伏于37～39℃,汗多渴饮,有喷嚏,涕少,纳可,精神可,大便干结,检查:咽微红,心肺(-),苔薄白,脉濡数。证属:上盛下虚。治宜:温下清上。方用:通窍汤(细辛、辛夷、苍耳子、白芷、川芎)加桂枝6g,白芍9g,附子6g(先煎),磁石30g(先煎),川连3g,服药7剂。11日诊,热退,汗少,大便干结,原方加制军4g,黄芪15g,益气通便,巩固前效。
按:本证属病后失调,肺脾肾虚弱,真阳不足,不能耐受外界炎热气候的熏蒸,出现热淫于上,阳虚于下的“上盛下虚”证。方用通窍汤辛温解表;桂枝、白芍调和营卫;附子温下,附子、桂枝温阳暖肾,朱老用少量桂枝、附子温补肾中之阳,意在微微生少火以生肾气;黄连苦寒泻心火,清胃火治渴饮;磁石重以潜浮越之阳。诸药相配,寒热并用,温下清上。
上海市宝山区中医医院(上海,201900) 陈 黎