大青龙汤的应用经验

大青龙汤历来被视为峻汗之剂,临证时诸医畏其有“大汗亡阳”之弊而多有顾忌,致其腾龙作雨之能难有用武之地,笔者因其既可发越郁阳、散寒解表于外,又具发越水气,因势利导,逐水湿之邪于无形,故临证喜用之,每有桴鼓之效。试将临床用方的验案和经验所得归纳如下,以就正以同道。
一、大青龙汤证验案一:
赖某,女,33岁。2004年5月21日就诊。在上班时觉一阵发冷后始出现头痛,浑身不适,人觉欲寐,后伏在桌子上睡了一会儿,因觉冷而醒,随即浑身酸痛,怕冷逐渐加重,到了当日晚上恶寒明显加重,穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷,患者在电话中向笔者就诊,电话中问知患者口不干不苦,咽部在吞咽时觉痛,大便正常,无咳嗽无发热,当时辨为太阳病伤寒的麻黄汤证,处方:
麻黄15克,桂枝10克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,二剂。
嘱其每隔2至4小时热服一次,如见有汗出或口干或咽痛,减少服药次数或延长服药间隔时间。
第二天电话得知患者昨天晚上5时、9时、11时和第二天早上8时分别各服了一次药,末见明显汗出,但浑身疼痛和恶寒已解,咽痛已除。面诊时患者诉肩背部酸、重明显,头部时痛,人觉疲劳懒动,自觉有口臭,大便正常,无明显口干口苦,无心烦,夜寐可,小便不黄,舌质淡红苔薄白,脉弱而沉。望诊见患者精神尚可,两目有神,肌肉结实。腹诊:腹有力。投以大青龙汤原方:
生麻黄18克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,生石膏20克,生姜三大片,
红枣10克,一剂,患者当日晚下始服,至睡前共服了二次,第二天诸症全解。
又过了五天,患者诉前额部头痛,尤以中午和天气热时头痛更甚,呈抽痛,有时痛得难以忍受,口不苦不干,大便正常,小便不黄,纳食可,夜寐可,舌质较淡苔薄白,脉缓。笔者认为是溢饮之病,仍投以上方,即大青龙汤一剂,服后患者诉前额和背部汗出较多,头痛和背部的酸痛全部缓解,当夜得以安眠,无心悸、失眠、烦燥等症。
注:麻黄汤和大青龙汤是发汗峻剂,这一点勿庸置疑,但为什么该患者服用麻黄汤和大青龙汤后末见明显汗出呢?事后笔者也是满腹疑虑,于是就亲自到药房,发现如今的麻黄放置时间长且不说,且茎小根细,根根带节,再检索《伤寒论》中仲景所用之麻黄无不例外均注明要去节。去节不去节对发汗作用是有一定影响,这就提醒医者对自已所用药物要有个全面的了解。还有麻黄是否新鲜也是重要因素,此点在《百年中医李翰卿》一书有专节论及。
二诊时投以大青龙汤似乎有些费解。在《伤寒论》中论及大青龙汤证的是38和39条两条条文,这两条条文阐述了两种不同的病情。38条是说明在外有寒邪束表内有郁热情况下的大青龙汤证,其方证的着眼点在于“寒、痛、烦”。而对39条的理解,需结合《金匮要略》中治疗溢饮的条文,即“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”、“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。二者可以寻找到的共同点是均有身体的“重”这一症状,其发生的原因,用仲景原话的解释是“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出”。再观大青龙汤的药物组成,有麻黄,有石膏,有炙甘草
,还用生姜和红枣,而这些即是越婢汤全部药物组成。既然越婢汤可以发越水气,含用越婢汤全部药物组成的大青龙汤又有何不可呢?这从39条条文中仲景用“大青龙汤发之”的“发之”这两个字眼也可窥测其治在发越水气之用途。所以此处的石膏并不是用于除烦清热,而在于和麻黄配伍以发越水气。《金匮要略》中关于越婢汤的条文是“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者,越婢汤主之”。该汤证与大青龙汤证的区别在于桂枝和杏仁这二味药的有无。大青龙汤证有桂枝,所以有恶寒或身痛证,有杏仁,所以有或咳或喘证。而这两方的石膏之用并不在于必见有或汗出或烦渴等证,而在于见有“一身悉肿”或“身重(身体疼重)”的水湿之邪留滞。谈到这里,就涉及到一个问题,即药物的配伍不同,其药证也不同。就石膏这味药而言,其药证,黄煌归纳为“身热汗出而烦渴,脉滑数或浮大、洪大”
1(《张仲景五十味药证》)。我的体会是黄煌所归纳的石膏药证,是指白虎类方及其他不与麻黄配伍的方剂而言,当然也适用单味大剂量石膏的应用。至于石膏与麻黄配伍,情况就不同,试观仲景所有麻黄与石膏配伍的方证条文中,有烦燥证,有汗出证,唯独无一处有言及“渴”证,甚则在越婢汤证中还特地说明“不渴”,对于惜字如金的经典条文,这其间绝对寓有深意。我的理解是,麻黄与石膏配伍在于发越水气,而水气为患,流动而不居,较之他邪更是变化莫测,既可上逆而为咳喘(厚朴麻黄汤、麻杏石甘汤、越婢加半夏汤),内停而为水肿、多痰(越婢汤、越婢加术汤、小青龙加石膏汤),下流而为小便不利(越婢加术汤),还可外溢而为身体的疼重(大青龙汤)。证见“身体疼重”较之“一身悉肿”不仅是病位的不同,还有水气之邪轻重之别,所以大青龙汤与越婢汤石膏的用量也有量之多少的不同。日本的汉方家对麻杏石甘汤的认识也可佐证上述观点,录之以备参考:“汉方医学则认为此(指麻杏石甘汤)为热与水湿相结,郁于胸中而成,故目标中除有热郁肺之喘而汗出,发热,口渴外,尚有水湿内停之浮肿,小便不利等证。”2国内医家对此也持赞同观点,如成都中医学院方剂教研室陈潮祖教授认为麻杏石甘汤证系饮热迫肺之理由有二:“其一,证之临床,每多舌苔黄腻或津液饱满。其二,本方与越婢汤的组成结构大致相同,越婢汤为治水肿之方已成定论,本方结构既与相同,何以所治恰与相反?实违常理”。
二、大青龙汤证验案二:
罗某,男,35岁。2004年6月9日,以“头晕沉、背部酸痛不适、鼻梁疼痛四天”为主诉就诊。患者缘于四天前在野外工作时受凉淋雨后始出现上症,到赤脚医生处肌注抗菌素二针后鼻梁部的疼痛稍有缓解。辰下症见:头晕而沉,人觉疲倦欲睡,昨日从晚上八时昏睡至今早十时,但人仍觉得没有精神,肩背部酸重,吃饭时头身稍有汗出后人觉舒畅,但稍出即止,汗止后肩背部酸重又现。稍有恶风,时有鼻塞打喷嚏。无明显恶寒,无明显头身腰背部疼痛,无明显口干口苦,无明显烦燥爱发火,也无明显四肢酸重疼痛的症状。鼻梁两侧仍有明显疼痛,鼻中冒热气,纳食可,大便正常,小便稍见黄,平时不易汗出。舌质淡苔黄腻,脉缓而濡。外观所见:形体消瘦,肌肉坚紧,肤色暗黑,脸形狭长,呈倒梯形,眼裂较小。初诊时根据经验投以藿香正气汤,一剂。服后复诊时患者诉无明显疗效,也无汗出,症状同前。笔者细加诊察,察舌见患者舌象虽黄腻但不干而湿润,咽部也无明显红肿,发病以来末有明显较为畅快的汗出,患者又有汗出舒畅的陈述,病前受凉淋雨的诱因。患者肌肉坚紧,脉腹皆有力。判为此病当为溢饮,选用大青龙汤原方:
生麻黄18克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,生石膏20克,生姜三大片,
红枣12克,一剂。
并嘱患者温服后避风覆被,如见汗出,任其自流,不可脱衣揭被,如汗出人觉舒畅,症状明显缓解,不必续服。如末见明显汗出,隔二小时后服第二煎,总以汗出为目的。
第二天患者复诊时诉,昨晚7时服第一煎药后二小时始见有胸背部津津汗出,持续了三个小时左右,汗出后人立马觉得精神和舒畅了许多,也不会觉得爱睡觉了,昨晚上网至下半夜3时入睡,今早七时起床,人仍然觉得很精神。初诊时的症状全部缓解,辰下症见;口苦明显,咽干,大便二日末排,小便黄,咽堵痰多胸闷,不易咯出,晨起刷牙欲呕。舌稍见红,舌苔黄腻稍干,脉缓。改以半夏厚朴汤加味:
制半夏25克,厚朴10克,茯苓15克,
苏梗10克,生甘草6克,桔梗12克,
柴胡15克,黄芩20克,连翘30克,
生姜三大片。二剂。
服后诸症全解。
注:该患者如从体质辨证当是柴胡体质,但外感病的辨证当从症状着眼进行方证的辨别,不必拘泥于体质类型,但体质的不同有助于判定疾病的发展方向。
三、大青龙汤证验案三:
范某,男,46岁。2004年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史,辰下症见:恶寒浑身紧缩感,头重且痛,就诊那天气温为30度左右,但患者穿着两件的上衣和裤子,头背被人敲打后觉得较舒畅,无明显汗出,自服草药后可见汗出,汗出后人觉舒畅,但过了一会儿汗止后上症又作,无明显口干口苦,无咽痛无咳嗽,大便正常,小便黄,胸闷烦燥,胸口觉热,舌质淡红苔薄腻,脉浮。该患者形体中等,肌肉坚紧,为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证,因误治失治致表寒不解,郁热内增,而转为大青龙汤证。当此之时,以汗出为首务。投以大青龙汤:
生麻黄18克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,生石膏20克,生姜三大片,
红枣12克,一剂。服药方法同前案。
第二日复诊时患者诉服药后二小时始见汗出,汗出不多,今日已无明显恶寒,但怕见风,仍要着夹衣。头身重及紧缩感稍有缓解,胸部仍感闷热和烦燥,舌脉同前,继以原方一剂。

第三日复诊,患者诉上方服后即去睡觉,一觉醒来浑身上下包括头脸部、手心、脚心都湿漉漉的,辰下症见:咽部觉得“肥肥的”,爱咯痰,胸仍闷,烦燥感减轻,口鼻有呼热气,无明显口干,虽无恶寒怕风,但衣着仍比常人为多,且自已不觉热,舌质淡红,苔薄,脉缓。投以大青龙汤加半夏,但对方中的药物剂量进行调整:
生麻黄10克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,生石膏50克,制半夏15克,
生姜三大片,红枣12克,一剂。
第四日四诊:患者诉服药后下半身有微微汗出,咽部“肥肥感”已明显减轻,心中烦燥也退,大便正常,小便黄,纳食可,无明显口干和口苦,但诉双膝关节以下部位觉得酸、重、怕冷,爬楼梯和走路费劲,爱睡,白天也要入睡五个小时以上,睡起人仍觉得疲倦,还是爱睡觉。上身已不觉得冷,也不甚怕风,仍着长衫长裤。舌质红舌苔薄腻,脉转浮紧。问诊得知患者昨天下午有用温水洗脚。饮邪见退但末尽,当续前法,予大青龙汤,调整剂量:
生麻黄15克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,生石膏15克,生姜三大片,
红枣12克,一剂。患者求愈心切,仅相隔一个小时就将两次药液全部服下,服下浑身汗出后上症全解。
在间隔一个月后,该患者又以相同的主诉来就诊,仍投以大青龙汤,患者服后头枕竹片枕头,上身穿着白色的T恤睡觉,一觉醒来,如前次一样浑身上下都已湿漉漉的,且竹片枕头和白色的T恤都被汗液染成了黄土色,患者也觉得大惑不解,并特地将枕头和已换下的衣服拿来给我看。
该患者在其后又因或淋雨或受寒后而致相同的病症多次就诊,笔者根据症状大多是选用大青龙汤进行治疗,剂量或是中剂或是大剂,一般都是二剂之内解决问题。
注:该患者初诊时的症状是表现为《伤寒论》38条的方证,但随着病情的进展,至四诊时则表现为溢饮证。所以《伤寒论》中38条和39条这两条文既有区别,又有明显的联系。既可以在不同病人的身上出现,也可发生在同一个病人病程的不同阶段。
四、大青龙汤加附子验案:
刘某,女,60岁。以“浑身酸痛三天”为主诉于2004年10月15日就诊,患者诉三天前不慎受凉后始出现恶寒和浑身身酸痛,患者自行服用感冒药后,恶寒之症已除,但仍然感到浑身酸痛,且重,抬举无力,无汗,小便量少且频,口干且不欲饮水,大便日一行,味不臭,成形,舌质淡胖且嫩,苔湿润薄白,脉在中部,缓。望诊所见患者形体肥胖,肌肉松软,头大脸阔,脸有虚浮貌,脚步滞重。辨为溢饮,但患者为阴寒体质,选用大青龙汤小剂加附子。处方:
生麻黄9克,桂枝3克,杏仁5克(杵),
炙甘草3克,生石膏10克,红枣6克,
生姜三大片,炮附子15克,一剂。并嘱患者先服一煎,是否服用第二煎与笔者联系后再决定。(是否可以用麻黄附子细辛汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢?此患者有小便不利和口干之症,当有水饮之邪。无心下部的症状,所以没有考虑用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。无发热和但欲寐之症,所以没有用)患者服用第一煎后三个小时与笔者联系诉服药无明显汗出,笔者嘱其服用第二煎后去睡觉。第二天上复诉时患者诉服药后无明显汗出,但小便次数增多且顺畅,浑身酸痛已去十之三四。处方:
生麻黄13克,桂枝5克,杏仁7克(杵),
炙甘草4克,生石膏15克,红枣10克,炮附子15克,一剂。嘱其服后无明显汗出可隔三个小明服第二煎。下午患者复诊时诉服药后有汗出之意但无明显汗出,小便仍是次多量多且顺畅,但诉服药后心悸明显,中午无明显睡意。舌象同前,脉缓。处方同二诊方炮附子减为10克,一剂,嘱其根据服药后浑身酸痛的情况自行调整服药的次数。愈。
注:该患者为内寒重的阴寒体质类型,因是家庭主妇,长期下水操劳家务,寒湿之邪入侵致溢饮,如是选用大青龙汤则有亡阳多汗之虑,但患者初诊的当下之症又非大青龙汤不能为功,所以为慎重起见,笔者首诊时选用大青龙汤之小剂,取其开郁解表以畅膀胱之腑,复其气化之能,并加用附子固其少阴之阳,防因大青龙汤的腾龙作雨之用而有拔肾根之弊。服药后无明显汗出,但小便顺畅也是太阳之腑气化功能恢复的征兆,由于患者之体尚能承受大青龙汤小剂,所以二诊时笔者改用大青龙汤中剂。从患者服药后出现心悸的症状也可知初诊时用大青龙汤小剂的正确性。
五、大青龙汤证验案:
杜某,男,17岁。因上体育课汗出多且天气较凉,末及时更衣致浑身酸痛,发热十二小时,体温为38度。四肢觉重,但无明显浑身酸痛,无心烦胸闷,也无咽痛及咳喘之疾,口淡不干不苦不呕,舌质淡嫩湿润苔薄白,脉浮。投以大青龙汤原方:
生麻黄18克,桂枝6克,杏仁10克(杵),
炙甘草6克,红枣12克,生姜三片,
生石膏20克,一剂。患者于晚上晚饭后七时左右服药并温覆,过了半个小时开始出汗,前后持续了三个小时,汗出部位遍及全身,患者共换了三件内衣,至晚上九时体温降至37.4度,浑身酸痛缓解30%,患者觉得腹中饥,嘱其吃面线汤,多放生姜,趁热吃,吃后患者又冒了一身汗,且仍有续继汗出的趋势,所以笔者嘱其不必再吃药。第二天早上,患者体温恢复正常,浑身酸痛基本缓解,仅是觉得痰多胸闷时痛,投以单味桔梗50克,患者服后吐出大量痰涎,腹泻一次,便中夹有痰涎泡沫而愈。
注:该患者平素身体健康,因上体育课后汗出末及时更衣致寒湿之邪入侵而现溢饮之证,此案与四案患者本为多水多湿之体受寒后现溢饮之证同,但由于体质上的差异,在服药后的反应方面也有区别,其因在于“服后之现象等于方药加病证之和,非方药可得而独专也”.
六、大青龙汤加附子汤证验案:
叶某,女,9岁。昨日跳绳出汗过多,又被恶狗惊吓,加之夜寐时剔被后着凉致今早诉上腹部疼痛,无呕吐和腹泻之症,于2004年11月4日就诊,就诊时见患者面色不华,神情淡漠,少言寡语,精神不振,与其他同龄人受寒后的精神状态明显不同。经体检排除了阑尾炎和胆道疾病,舌质淡而乏红,舌体不硬,苔薄白,脉浮弱。投以苓桂术甘汤:
肉桂5克,炒白术10克,茯苓10克,炙甘草6克,一剂,末服药前患者排了一次便,质较溏。服药后患者的上腹部疼痛缓解,但至下午始出现发热,至晚上八时左右再次就诊时患者的体温已升至37。8度,辰下症见:浑身酸重而不痛,尤以四肢为明显,嗜睡,口稍苦,口干喜饮,但饮水不多,声音嘶哑,无咽痛和咳嗽,恶风,无明显汗出,患者诉如有汗出人会觉舒服,舌质淡嫩乏红苔薄,脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍,其女在三岁时曾持续发热二十天末退,后到一西医综合性医院用了抗生素配合物理降温后体温才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮,太阳与少阴合病,投以大青龙汤加附子:
生麻黄9克,桂枝3克,杏仁5克,
炙甘草3克,生石膏10克,生姜三大片,
红枣10克,炮附子10克,一剂。笔者嘱患者回家后先吃点热稀粥以助发汗之源,饭后半小时服中药,然后覆被卧床休息,能睡则睡,不能睡也要卧于床上,以利汗出,并注意避风。至于第二煎中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。患者依笔者的建议行事,但吃完热稀粥后服中药,中药连饭全部吐出,笔者嘱其急煎第二次再服下,过了二个小时其父打来电话说患者全身微有汗出,体温降至37。1度,患者觉得浑身酸重明显缓解,人也精神了许多,但目前已无汗意,笔者嘱其将药煎第三次,服一半后去睡觉。第二天复诊时,患者的体温已恢复正常,诸症全解,转以桂枝加附子汤剂进行调养。
注:《伤寒论》第五十条条文是:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也”。对照于该案例的患者,二诊时尺中沉弱且无力,结合既往病史和望诊所得必是阳虚之体,但在当下又有明显的大青龙汤证,非大青龙汤不能为功,所以在原方中加用附子,既可护少阴之真阳,又可防大青龙汤峻汗伤阳之虑,两全可得其美。这与仲景所列大青龙汤证的禁忌“若微弱者,汗出恶见者,不可服之”所不矛盾,因仲景所言有“汗出”一症,已不具备大青龙汤证,所以不可用。