建军白话《医学衷中参西录》之《伤寒论讲义》

太阳病温病麻杏甘石汤证

张锡纯老人家认为,温病,在上古的时候,本来与与中风、伤寒一块叫做伤寒,从《难经》开始才有伤寒有五之说。到了《伤寒论》,才知道温病初得之治法,与中风、伤寒不同,所以在太阳篇开始就明确分为三项,详细论述了温病,这是仲景医学,比上古进步的地方。
《伤寒论》原文︰太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,语言难出。

论述温病,也冠以太阳病三字,是因为温病必来自太阳。其化热最速,不过数小时就侵入阳明,所以以不觉恶寒转发热而渴。治的人不知这是温病,而误以热药发之,就会导致汗出不解而转增其灼热,这就是不受热药发表,所以定名为风温。脉阴阳俱浮,象风飘扬一样。自汗出,热随浮脉外透。身重,身体经热酸软。多眠睡,精神经热昏沉。语言难出,上焦有热而舌肿胀。

那么风温之外,又有湿温病与伏气化热温病,而提纲中只论风温,因为湿温及伏气化热之温,其病之起点也是为风所激发,故都可以风温统之。提纲中详细论述了风温得病状,而没有列出治法,后世认为很遗憾。经过反复详细推敲,才知道《伤寒论》中原来有治温病的方子,因为全书散佚,后来经过叔和编辑而错简在后面了。《伤寒论》第六十二节︰“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。此节与温病提纲对照,那么此节的所谓发汗以后,就是提纲的所谓若发汗,此节的所谓喘,就是提纲的所谓息必鼾,从口呼吸就是喘,从鼻呼吸就是鼾。此节的无大热,就是提纲的身灼热,因为灼热在外表,心中仍无大热。

中风、伤寒、温病特立三大提纲,于篇首,后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲,按照这个惯例,此节的确是温病的方子,另加的提纲,也就是麻杏甘石汤是治疗温病的方子,不用怀疑。仲景那个年代,热门治疗温病,仍然把温病混在中风、伤寒。刚得病得时侯,没有详细辨别“发热不恶寒”这一症状,用温热之药发汗,汗后不解。或者看到“发热不恶寒”,误认为病已传里,就以药下之,所以163条,又有下后不可更行桂枝汤的说法。所不同的是,一个是在汗后,一个是在下后。仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证,所以告诫不可更行桂枝汤,而宜治以麻杏甘石汤。伤寒定例,凡各经病证误服他药以后,原病还在的,仍然可以投以正治之原方,所以103条,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。那么就知道,麻杏甘石汤既是救温病误治之方,也是治温病初得之主方。

【麻黄杏仁甘草石膏汤原方】麻黄四两去节,杏仁五十个去皮尖,甘草二两,石膏八两碎绵裹。上四味以水七升,先煮麻黄减二升去上沫,纳诸药煮取二升,去渣温服一升。

方中之义,用麻黄协杏仁以定喘,伍以石膏以退热,热退其汗自止也。复加甘草者,取其甘缓之性,能调和麻黄、石膏,使其凉热之力溶和无间以相助成功,是以奏效甚捷也。

这个方子是温病之汗出无大热者的方子,如果不汗出且热稍重得,用此方时,宜因证而变通,张老爷子的经验是:

石膏的分量总为麻黄的10倍:麻:1钱、石膏1两,或者麻黄1.5钱、石膏1.5两。

如果遇到有不出汗的,估计是麻黄量少而不致汗,服药后可以服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。

如果遇到热重的,石膏又可以多用。曾经治疗白喉证及烂喉痧证(烂喉痧证必兼温病、白喉证,亦多微兼外感),麻黄用一钱,石膏重至二两。喉证最忌麻黄,而能多用石膏以辅弼之,就不惟不忌,转能借麻黄之力立见奇功。


至于肺病的起点,有因感受风温,风邪稽留肺中化热铄肺,有时肺中作痒,就会连连喘嗽者,宜投以此汤,清其久蕴之风邪,连服数剂其肺中不作痒,嗽喘自能减轻,再徐治以润肺清火利痰之剂,而肺病可除矣。

麻杏甘石汤用处很广,凡是新受外感而喘嗽,以及头疼、齿疼、两腮肿疼,其病因由于外感风热者的,都可以用,只是方中药品饿分量,宜因证变通。





这是,张锡纯老关于温病和麻杏甘石汤的论述。可以看出,关于伤寒论的一大疑点:为什么伤寒论给出温病的提纲,而没有治方?也由此引发争论:伤寒论治不治温病?也因此产生了后世的温病学派。关于这个方子,我用过一次,那是给女儿治疗感冒,反正是喝了麻黄汤退烧,半日许又烧,服桂枝汤(误治),严重。不敢再治,延请老中医,说我将孩子正气治没了,需要扶正,投以人参败毒散,服后再剧。大概已经3天了,老婆严令立即送医院。我是不死心,就按照张老爷子这段论述,果断投以麻杏甘石汤,并以半小时退烧为条件,不退烧立即送医院,以后再也不看中医书。结果真是长脸,半小时老婆随时观察的体温表渐渐下降。我就是,把孩子治成了温病。这个方子虽然简单,用途太广,尤其现在孩子感冒,治的不及时或者方法不对路,很快就成了麻杏甘石汤证。下面是老人家的医案。



说是,有一个人叫做林××,差不多快50岁了,受了风温,虽然经过医治好了,但是因为肺中余热未清,导致肺阴铄耗,酿成肺病,屡经医治无效。脉是一息五至,浮沉有力,自言喉连肺际,若觉痒则咳嗽顿发,严重时连嗽数十声,周身汗出,必吐出若干稠痰,咳嗽才能止住。一问,说心中常觉发热,大便很干燥,四五日一行。考虑他的肺际作痒,即顿发咳嗽者,一定是他从前病的时候,风邪由皮毛袭入肺中者,到现在没有尽除。肺中风热相助为虐,应该用以麻黄祛其风,石膏清其热,就开了麻杏甘石汤方:麻黄用钱半,生石膏用两半,杏仁三钱,甘草二钱,煎服一剂,咳嗽顿愈。诊其脉仍有力,又开了善后之方,用生山药一两,北沙参、天花粉、天冬各五钱,川贝、射干、苏子、甘草各二钱,嘱其多服数剂,肺病可从此除根。过了一段时间,林××又求诊视,说先生去后,我服所开善后方,肺痒咳嗽仍然反复,遂仍服第一次方,至今已连服十剂,心中热已退,分毫不觉药凉,肺痒咳嗽皆愈,且饮食增加,大便亦不甚干燥。听他这么说,实在出乎老爷子意料之外。再诊脉已经不数,仍似有力,就将方中麻黄改用一钱,石膏改用一两,杏仁改用二钱,又加生怀山药六钱,续服,若服之稍觉凉时,即速停止,后连服七八剂似稍觉凉,遂停服,肺病从此竟愈。

治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤,且用至二十余剂,竟将肺劳治愈,未免令阅者生疑,然此中固有精细之理由。肺病所以难愈,是因为医生只治目前所现之证,而不深究其病因。比如此证,原以外感受风成肺劳,且其肺中作痒,犹有风邪存留肺中,且为日既久则为锢闭难出之风邪,非麻黄不能开发其锢闭之深,惟其性偏于热,于肺中蕴有实热者不宜,而重用生石膏以辅弼之,既可解麻黄之热,更可清肺中久蕴之热,以治肺热有风劳嗽者,原为正治之方,故服之立时见功。至于此药,必久服始能拔除病根,且久服麻黄、石膏而无流弊者,此中又有理由在,深入久锢之风邪,非屡次发之不能透,而伍以多量之石膏以为之反佐,俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中,不至直达于表而为汗,此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉,然其质重气轻,煎入汤剂毫无汁浆(无汁浆即是无质),其轻而且凉之气,尽随麻黄发表之力外出,不复留中而伤脾胃,此石膏久服无弊之原因也。所遇之证,非如此治法不愈,用药即不得不如此也。



这样的服法,恐怕现在人想都不敢想,一是人云亦云畏惧麻黄之热石膏之凉,二是看不准病,心中茫然无数。

学好麻杏甘石汤,治疗咳喘不用慌!