外感发热机理初探

外感发热机理初探
李淑贤 邬宏嘉
摘要:发热作为外感病的主要症状之一,无论是在理论还是临床上都有很大的价值。然而目前关于发热原因的解释尚欠明确,笔者从《伤寒论》及温病入手进行探讨,认为气郁才是导致外感病中发热症的必经过程和真正原因。
关键词:外感 发热 郁

外感病是指感受外邪引起的,以发热为主症的一类疾病。临床中,此类疾病极为常见,涉及面广,一年四季均可发生,男女老幼皆可罹患。关于外感病的文献很多,甲骨文中就有十余处“疒役(疫)”的记载,外感病的相关论著更是汗牛充栋。而发热是临床中极为常见的一个症状,其病因病机纷繁,类型多样,广泛存在于多种疾病之中,在外感病中尤其占有举足轻重的地位。探讨发热的病因病机对于认识发热特点、区别发热性质等有溯本求源之功,可以直接影响治疗和预后,因此有着独特的研究价值和意义。
关于发热的原因,历代注家众说纷纭,但总不外乎以“正邪交争”一言以蔽之。笔者认为,虽然感受外邪有差异,患者体质有殊同等,但既然导致了相同的发热症状,那么在致病过程中应该有一个必经的共同环节。着眼于此,笔者勘求古训,参以临床,有一二之得,现述于下。
1 何谓发热
中医所言发热,一般有自觉与他觉之分。所谓自觉者,即外界测量体温不高,但自觉有热感;他觉指的是实际测量的体温升高。在中医里,通常这两种都作为发热的标准。笔者认为,虽然古时缺少温度计等测量手段,无法直观量化体温,但是医生通过手触等朴素的测量方式,仍然可以达到外部测量的效果。例如《伤寒论》第11条:“病人身大热,反欲近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;病人身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”从该条文看,病人不可能既感炎热又欲添衣加被,因此此处显然“身大热”指的是他觉体征。病人来诊,医者以手抚之,觉体温升高,实际相当于现代以温度计直接测量。此处的发热即是他觉,与现代医学对发热的定义(由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高,超过0.5℃)有共通之处。自觉发热多见于内伤病,在外感病中,发热主要是指他觉的体温升高,这与现代医学的也是一致的,本文亦将以此做重点讨论。
2 “奋起抗邪”,欲明反晦
古人为了形象的说明、或者是出于表达的需要、语言习惯等原因,以正邪交争、奋起抗邪等用来解释发热的机理——邪气侵袭时,正气起而对抗敌人,正邪双方斗争则发热。这种说法非常普遍,几乎成为了约定俗成的“公理”。但深究之下,反而不容易理解:正气本身有意识支配?正气如何知道邪气来袭?如何知晓要以武抵抗?正因如此,不仅初学者不知所措,也令中医蒙上了令人难以理解、甚至玄而又玄的面纱。笔者认为,正邪交争之说本无错,只是未能将发热的具体过程及机理阐述清楚,且强冠以“奋起抗邪”等形象化、主观化的名称,故而让后人难以理解,离真正的机理渐行渐远。因此可以说“奋起抗邪”,欲明反晦。
3 外感发热,郁乃热
发热的论述,渊源于《内经》,孕育于《伤寒》,发展于金元,成熟于明清。历代关于外感发热的论述与著作不计其数,涉及到六淫、戾气等多种病因。对外感认识形成体系的公认为伤寒与温病两大流派,本文即从此入手,以典型的伤寒及温病发热发热入手做如下分析:
3.1 伤寒,邪从肤表而入者,郁乃热
外邪必然要通过相应的途径侵袭人体才能导致发病,典型的伤寒传变途径是经肤表而入。如《素问•调经论》所言:“风雨之伤人也,先客于皮肤。”皮肤毛窍居机体之表,为卫气敷布之所在,与外界接触面最广,是抗邪入侵的首要屏障。如皮肤毛窍失固,卫外功能不足,邪即乘虚侵袭而为患。对于外伤于寒导致的发热,一般的说法是寒为阴邪,易于损伤阳气,寒邪束表,正邪相争,卫阳被郁,温煦失职,则见恶寒明显,发热无汗等。但是仔细甄别《伤寒论》中第2条与第3条,则可以看出,同样外伤于寒,仍然会出现证及症的区分,而这种区分恰好可以揭示伤寒发热的本旨。
《伤寒论》第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”;第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。对比这两条条文可知:一,所谓中风与伤寒,根本的区分不在于邪气,而在于感邪之后的表现。风和寒往往同时犯人,人体质不同,腠理有疏密,受邪后可分别表现为中风或表现为伤寒,这才是临床实际。胡希恕就曾对此做过解释,认为对中风、伤寒的注解,强调以症状反应,不是依据受的哪种邪气。二,中风与伤寒有病位上的区别。条文中与对于风曰“中”,对于寒曰“伤”,其中内有深意。中者,中于内,暗示表邪较深;伤者,伤于外,暗示表邪浅。三,在上两点基础上,笔者提出如下观点:
同样感受寒邪,腠理密者,邪气闭郁于肤表,玄府不通,正气无法外达故而在内郁积太过而化热,由于郁积之处在肤表,即“热源”在表,因此可见发热。由于玄府不通因此此时无汗出。若感邪初起,正气虽壅滞但尚未蓄积太过,则可表现出“或未发热”。当发热后,闭郁程度越重发热也越重,通过麻黄汤为代表的解表剂,则可以打开闭郁之表气,“体若燔炭,汗出而散”,最终可以热退身凉。如果闭郁过重,热伤津液以致里热内生,两热相合而使热源内移,则可出现外寒内热之大青龙汤证。
腠理疏松者,外寒直接穿过肤表而闭郁至肌肤层,在此处体内热无法外达而郁积,即“正邪交争”,因此见发热。此时体表津液受肌肤层“热源”蒸腾而作汗,带走体表的热量,因而桂枝汤证发热一般不高,但由于此时汗源在热源之上,无法带走邪气,因此有汗出热仍不退。“桂枝本为解肌”,治疗时用桂枝汤和解,加之“啜热稀粥”以助药力,闭郁解除,体内津液外达带走肌肤层的邪气,才可以达到解热的作用。
由上可知,外感寒邪从表而入者,导致表气闭郁为发热的核心机理。
3.2 温病,邪从口鼻而入者,郁乃热
叶天士指出:“温邪上受,首先犯肺。”鼻主呼吸,内通于肺,是机体与外界进行气体交换的首要器官。外在病邪可随呼吸经鼻入肺而致病。邪气从口鼻而入,病位在肺,肺主一身之气,卫气的宣发、津液的敷布,皆由肺气所主。当温邪由口鼻而入侵袭于肺,则肺气喷郁,卫气不宣,卫阳闭郁,因而发热。这就是温病初期卫分证属于郁的机理。随着病情的深入,至于气营血等阶段,此过程仍然一线贯之。因此叶天士说,“到气才可清气,入营犹可透热转气”。以白虎汤为例,位属气分,但由于本质是闭郁,因此以此方辛以开郁,目的在于“达热出表”。
证明温病卫分证因郁而热的另一佐证是温病发汗与禁汗之争。温病中有“温病忌汗”与“在卫汗之可也”的说法,赵绍琴等多位前辈均曾对此做出解释,温病卫分证宜得汗,但不能用强行发汗的方法。“阳加于阴为之汗”,阳气的蒸化和津液的敷布是汗形成的基础,温病初期津伤不甚,因此打开闭郁令阳气透发是关键。由于邪气性温热,因此用辛凉剂,凉以散热,辛以开郁。当肺气闭郁解除后,汗液可正常排出,令邪气消散。
由上可知,外感温邪从口鼻而入者,导致肺气闭郁为发热的核心机理。
4 结语
笔者认为,发热的真正原因是表气闭郁,体内阳热或正气无法正常外达,停聚于两者交界处,郁滞化热,成为“热源”,“热源”位置是决定能否在体表测量到体温升高的主要因素。发热作为外感病中极其常见的症状,自古以来,研究及论述层出不穷,为我们带来很多方便。但同时由于注家纷繁、语言习惯更迭等,或遵经循古,或妄言错简,或牵强附会只为自圆其说,或脱离实际各执一词等。对发热机理的探讨对临床实际有很大意义,故而更应详加参阅,去伪存真,读流传书之可读处,方能做到不偏不倚,学以致用。以上仅为个人见解,愿飨读者,不惧见笑于方家,请批评指正。

参考文献
1 李士懋,田淑霄.相濡医集.北京:人民军医出版社,2005:162
2 王正直,邓海先,吕海江.热病证治.北京:中国中医药出版社,1992
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4 宋秀琴等,编.发热的辨证论治.北京:中医古籍出版社,1995
5 李洪涛.中医外感病学.合肥:安徽科学技术出版社,1993


本文为去年年初的文章,文中仅作了初步的论述,有机会当深入解释。本文已经全文收录于第三届中医药现代化国际科技大会论文集(国家卫生部主办)。现发于此处,供大家参考。